社区获得性肺炎临床路径知识培训

1、临床路径定义 临床路径临床路径(clinical pathway, CP)(clinical pathway, CP)：是一组人员：是一组人员 共同共同针对某一病种针对某一病种的的治疗、护理、康复、检测治疗、护理、康复、检测等等 所制定的所制定的一个最适当的，能够被大部分患者所接一个最适当的，能够被大部分患者所接 受的照护计划。受的照护计划。目前已经成为一种有效的医院质目前已经成为一种有效的医院质 量管理工具和疾病诊疗及评估标准。量管理工具和疾病诊疗及评估标准。 与临床诊疗指南相比，临床路径更加细化医疗过与临床诊疗指南相比，临床路径更加细化医疗过 程，关注过程中的重点环节。注重程，关注过程中的

2、重点环节。注重对过程中无效对过程中无效 行为的控制行为的控制，具有高度的，具有高度的时效性时效性。 寻找寻找符合成本符合成本-效益的效益的最佳治最佳治 疗护理模式，疗护理模式，诊疗、护理标准诊疗、护理标准 化；化； 缩短缩短患者患者住院天数住院天数； 提高服务质量和患者满意度提高服务质量和患者满意度 ； 协调各部门通过临床路径保协调各部门通过临床路径保 持一致性提高效率；持一致性提高效率； 降低医疗成本和住院费用降低医疗成本和住院费用。 实施临床路径的目的试点工作的目的 严格按照卫生部下发的严格按照卫生部下发的 临床路径标准执行，并不临床路径标准执行，并不 是一味追求缩短住院天数是一味追求缩短

3、住院天数 、降低住院费用；、降低住院费用； 通过试点工作向卫生部通过试点工作向卫生部 提供本地区提供本地区CAP的住院天的住院天 数、医疗费用的基本情况数、医疗费用的基本情况 ； 分析产生变异的原因，分析产生变异的原因， 提出整改措施，提高医疗提出整改措施，提高医疗 质量。质量。 临床路径的实施过程（四步） 计计 划划 实实 施施 路路 径径 制制 定定 路路 径径 实实 施施 路路 径径 评评 价价 宣传教育宣传教育 健全组织健全组织 选择病种选择病种 卫生部卫生部 、科室、科室 临床医生临床医生试点工作试点工作 实施小组实施小组 健全组织 落实责任 信息收集 学科学科 临床临床 路径路径

4、实施实施 小组小组 护护 理理 组组 医医 疗疗 组组 组长组长: :科主任科主任 组员、组员、 个案管理员个案管理员 Action 统一管理统一管理 统一规划统一规划 统一协调统一协调 定期汇总定期汇总 成效分析成效分析 评价调整评价调整 患者患者临床路径准入标准 护理人员下发医疗记录单 护理人员执行医嘱，并协助做好变异监测 变异分析与记录 部分退出临床路径 依据出院标准出院 分析变异原因，提出改进建议 临床路径退出标准 医疗计划 进入临床路径的患者 临临 床床 路路 径径 实实 施施 流流 程程 图图 社区获得性肺炎临床路径标准住院流程 标准住院日 ICD-10：J15.901疾病编码；伴

5、疾病诊断，但不需要特殊处理也不 影响第一诊断的临床路径流程实施 标准住院日为7-14天 诊断依据临床诊疗指南呼吸病分册 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 适用对象 第一诊断为社区获得性肺炎（非重症）(ICD-10：J15.901) 进入路径标准 必需检查项目；支持、对症经验性抗菌治疗 变异及退出路径 病情评估 治疗方案 出院标准症状好转，体温正常超过72小时；影像学提示肺部病灶明显吸收 初始治疗2-3天后进行临床评估，根据患者病情变化调整抗菌药物 影响本病治疗效果的合并症；病情较重，符合重症肺炎标准；常规 治疗无效或加重，为难治性肺炎，转入相应路径。 治疗方案 入院当天长期医嘱入院当天长期医嘱 按

6、呼吸内科常规护理按呼吸内科常规护理 特级护理特级护理/一级护理一级护理/二级护理二级护理 病危病危/病重病重 普食普食/低盐饮食低盐饮食/低盐低脂饮食低盐低脂饮食/糖尿病饮食糖尿病饮食/低盐低脂糖尿低盐低脂糖尿 病饮食病饮食/流食流食/半流食半流食/软食软食/无渣饮食无渣饮食 陪护陪护1人人 间断吸氧间断吸氧/持续吸氧持续吸氧/面罩吸氧面罩吸氧 抗感染治疗（可选药物待定）抗感染治疗（可选药物待定） 止咳，如：克咳止咳，如：克咳 0.9g,po,bid.（可选药物待定）（可选药物待定） 祛痰，如：氨溴索祛痰，如：氨溴索 30mg,po,tid. （可选药物待定）（可选药物待定） 说明：红色字体表

7、示可选，并不强制要求。说明：红色字体表示可选，并不强制要求。 入院当天临时医嘱入院当天临时医嘱 抽血查血常规、肝肾功、血糖、电解质、血沉、抽血查血常规、肝肾功、血糖、电解质、血沉、 术前三项、术前三项、CRP 留大、小便常规留大、小便常规 病原学检查及药敏（痰培养（可作病原学检查及药敏（痰培养（可作1-3次）、痰找次）、痰找 抗酸杆菌（抗酸杆菌（1-3次）、痰普通细菌涂片及染色）次）、痰普通细菌涂片及染色） 胸片、心电图胸片、心电图 查动脉血气分析（上氧前）、血氧饱和度查动脉血气分析（上氧前）、血氧饱和度 血培养、血血培养、血D-二聚体二聚体 胸部胸部CT、 B超、有创性检查（如胸穿抽液、纤支

8、超、有创性检查（如胸穿抽液、纤支 镜，镜，CT下肺穿刺）等。下肺穿刺）等。 治疗方案 可选做也可全做可选做也可全做 时间时间住院第住院第1-31-3天天住院期间住院期间 重重 点点 医医 嘱嘱 长期医嘱：长期医嘱： 呼吸内科护理常规呼吸内科护理常规 一三级护理（根据病情）一三级护理（根据病情） 吸氧（必要时）吸氧（必要时） 抗菌药物抗菌药物 祛痰剂祛痰剂 临时医嘱：临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血沉、肝肾功能、电解质、血糖、血沉、CRPCRP、 感染性疾病筛查感染性疾病筛查, ,与与肺结核肺结核、肺癌 、肺 栓塞鉴别的指标 病原学检查及药

9、敏病原学检查及药敏 胸正侧位片、心电图胸正侧位片、心电图 血气分析、胸部血气分析、胸部CTCT、血培养、血培养、B B超、超、D-D- 二聚体（必要时）二聚体（必要时） 对症处理对症处理 长期医嘱：长期医嘱： 呼吸内科护理常规呼吸内科护理常规 一三级护理（根据病情）一三级护理（根据病情） 吸氧（必要时）吸氧（必要时） 抗菌药物抗菌药物 祛痰剂祛痰剂 根据病情调整抗菌药物根据病情调整抗菌药物 临时医嘱：临时医嘱： 对症处理对症处理 复查血常规复查血常规 胸片检查（必要时）胸片检查（必要时） 异常指标复查异常指标复查 病原学检查（必要时）病原学检查（必要时） 有创性检查（必要时）有创性检查（必要时

10、）- -如纤支镜，如纤支镜，CTCT 下肺穿刺下肺穿刺 时间出院前1-3天 住院第7-14天 （出院日） 重 点 医 嘱 长期医嘱：长期医嘱： 呼吸内科护理常规 二三级护理（根据病情） 吸氧（必要时） 抗菌药物 祛痰剂 根据病情调整 临时医嘱：临时医嘱： 复查血常规、胸片（必要时）、胸部胸部 CTCT 根据需要，复查有关检查 出院医嘱：出院医嘱： 出院带药 门诊随诊 路径评估 进入临床路径的进入临床路径的CAP患者，应患者，应及时评估是否及时评估是否 正常正常，若存在变异，则写明是什么变异及原因，若存在变异，则写明是什么变异及原因 ，是继续路径还是退出路径。，是继续路径还是退出路径。 （一般在

11、每天早上对前一天的路径进行评估）（一般在每天早上对前一天的路径进行评估） 在在入院入院48-72小时进行疗效评估小时进行疗效评估，以决定是，以决定是 否更改治疗方案。否更改治疗方案。 变异（变异（Variance）是指任何病人的结果或医务人）是指任何病人的结果或医务人 员的医疗护理行为不符合路径预期要求的情况。员的医疗护理行为不符合路径预期要求的情况。 当出现变异，应分析其原因并说明，然后决定是当出现变异，应分析其原因并说明，然后决定是 继续路径还是退出路径。继续路径还是退出路径。 例如：例如： CAP病人出现低钾、病人出现低钾、CAP合并糖尿病、未按时进合并糖尿病、未按时进 行血常规化验行血

12、常规化验继续路径；继续路径； CAP在住院过程中出现在住院过程中出现ARDS退出路径。退出路径。 路径评估 变异的处理应当遵循以下步骤 记录记录：管床医师应当及时将变异情况记录在临床路径表单中，：管床医师应当及时将变异情况记录在临床路径表单中， 记录应当真实、准确、简明；记录应当真实、准确、简明； 分析分析：经治医师应当与管床主任或小组成员交换意见，共同分：经治医师应当与管床主任或小组成员交换意见，共同分 析变异原因并制订处理措施；析变异原因并制订处理措施； 报告报告：经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，：经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施， 并与科室相关人员交换意

13、见，并提出解决或修正变异的方法；并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法； 讨论：组织科内讨论，找出变异原因，提出处理意见；也可以讨论：组织科内讨论，找出变异原因，提出处理意见；也可以 通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。 对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的 专家进行重点讨论。专家进行重点讨论。 路径评估 A、必选医嘱未选必选医嘱未选，强制选择，或强制填写变异，强制选择，或强制填写变异 原因。原因。 例如：胸片未做，变异原因例如：胸片未做，变异原

14、因“患者门诊已查胸患者门诊已查胸 片片”，etc。 B、新增医嘱新增医嘱。 例如例如：（：（1）增做颈部淋巴结增做颈部淋巴结B超，变异原因超，变异原因“ 明确有无颈部淋巴结肿大明确有无颈部淋巴结肿大”；（；（2）补钾，变异）补钾，变异 原因原因“低钾低钾”；（；（3）控制血糖，变异原因）控制血糖，变异原因“新新 发现糖尿病发现糖尿病”，etc。 变异的几种情况 C、医嘱推迟、时间顺延医嘱推迟、时间顺延。 例如：未做本该在入院当天进行的胸片检查，例如：未做本该在入院当天进行的胸片检查， 变异原因变异原因“仪器故障仪器故障”； D、住院时间延长住院时间延长。 例如：伴有影响本病治疗效果的合并症，需

15、要例如：伴有影响本病治疗效果的合并症，需要 进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。 E、退出路径退出路径。 例如：患者合并糖尿病酮症酸中毒；患者出现例如：患者合并糖尿病酮症酸中毒；患者出现 ARDS；最后确诊是肺结核、肺癌，；最后确诊是肺结核、肺癌，etc。 变异的几种情况 退出临床路径 患者出现以下情况之一时，应退出临床路径：患者出现以下情况之一时，应退出临床路径： 在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并 发症，需要改变原治疗方案的；发症，需要改变原治疗方案的； 在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院在实

16、施临床路径的过程中，患者要求出院、转院 或改变治疗方式而需退出临床路径的；或改变治疗方式而需退出临床路径的； 发现患者因诊断有误而进入临床路径的；发现患者因诊断有误而进入临床路径的； 其他严重影响临床路径实施的情况。其他严重影响临床路径实施的情况。 标准住院日标准住院日7-147-14天。天。 出院标准：出院标准： 1. 症状好转，体温正常超过症状好转，体温正常超过72小时。小时。 2. 影像学提示肺部病灶明显吸收。影像学提示肺部病灶明显吸收。 指标指标10月11月 进入路径（例）进入路径（例） 产生变异（例）产生变异（例） 完成路径（例）完成路径（例） 退出路径（例）退出路径（例） 变异率（

17、变异率（%） 平均住院费用平均住院费用 平均药费平均药费 平均住院日平均住院日 患者满意度患者满意度 统计指标 变异原因用饼状图分析。大致分为：变异原因用饼状图分析。大致分为： 1. 病人因素；病人因素；（低钾、过敏、特殊不适、不配合、要求其（低钾、过敏、特殊不适、不配合、要求其 他治疗）他治疗） 2. 医生因素；医生因素；（未开医嘱、未执行医疗处置）（未开医嘱、未执行医疗处置） 3. 护士因素；护士因素；（未告知医师病情、未执行医嘱）（未告知医师病情、未执行医嘱） 4. 系统因素；系统因素；（仪器故障、节日休息、缺药）（仪器故障、节日休息、缺药） 5. 其他因素；其他因素；（行政未配合、护工

18、未执行、家属不配合）（行政未配合、护工未执行、家属不配合） 统计指标 1. CAP病例的把握，进入路径；病例的把握，进入路径； 2. 实施路径的具体用药；实施路径的具体用药； 3. 电子信息化滞后；电子信息化滞后； 4. 对路径实施认识完善；对路径实施认识完善； 5. 执行力进一步加强；执行力进一步加强； 6. 数据的回顾统计、分析；数据的回顾统计、分析； 7. 监管到位。监管到位。 存在的问题 2.2.第一诊断必须符合第一诊断必须符合 社区获得性肺炎（非重症）社区获得性肺炎（非重症） (ICD 10：J15.901) 疾病编码：在医院外罹疾病编码：在医院外罹 患的感染性肺实质炎症，患的感染性

19、肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原包括具有明确潜伏期的病原 体在社区获得感染而在入院后在潜伏期内发病的肺炎。体在社区获得感染而在入院后在潜伏期内发病的肺炎。 年龄年龄7010*109/L或或4*109/L，伴或不伴细胞核左移。，伴或不伴细胞核左移。 5. 胸部胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变 ，伴或不伴胸腔积液。，伴或不伴胸腔积液。 14任何一项任何一项+5，除外肺结核、肺肿瘤等。，除外肺结核、肺肿瘤等。 社区获得性肺炎临床路径标准住院流程 标准住院日 ICD-10：J15.901疾病编码；伴疾病诊断，但不需要特殊处理也不 影响第

20、一诊断的临床路径流程实施 标准住院日为7-14天 诊断依据临床诊疗指南呼吸病分册 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 适用对象 第一诊断为社区获得性肺炎（非重症）(ICD-10：J15.901) 进入路径标准 必需检查项目；支持、对症经验性抗菌治疗 变异及退出路径 病情评估 治疗方案 出院标准症状好转，体温正常超过72小时；影像学提示肺部病灶明显吸收 初始治疗2-3天后进行临床评估，根据患者病情变化调整抗菌药物 影响本病治疗效果的合并症；病情较重，符合重症肺炎标准；常规 治疗无效或加重，为难治性肺炎，转入相应路径。 时间出院前1-3天 住院第7-14天 （出院日） 重 点 医 嘱 长期医嘱：长期医嘱： 呼吸内科护理常规 二三级护理（根据病情） 吸氧（必要时） 抗菌药物 祛痰剂 根据病情调整 临时医嘱：临时医嘱： 复查血常规、胸片（必要时）、胸部