临床药学工作交流概要

1、 临床药学工作交流临床药学工作交流 概概 要要 一、临床药学工作开展一、临床药学工作开展 二、工作领域二、工作领域 三、病例分析三、病例分析 四、工作总结四、工作总结 五、临床药师心得体会五、临床药师心得体会 一、临床药学工作基础一、临床药学工作基础 1. 药剂科和神经外科主任的大力支持。 2.工作基础：门诊药房、中心药房、药理 基地的轮转。 3.培养与医师、护士沟通能力。 4. 培养与患者的沟通能力。 二、工作领域二、工作领域 1.胶质瘤、颅内原发淋巴瘤化疗 2.术后颅内感染、术后癫痫控制 3.淋巴瘤患者大剂量MTX化疗后解毒 4. 收集、记录ADR及ADR处理 5.患者用药教育与电话咨询

2、6.医师、护士提供药品说明书和文献信息 8.颅内肿瘤患者随访 化疗患者出院用药教育表化疗患者出院用药教育表 天坛医院神经外科四病区化疗患者注意事项天坛医院神经外科四病区化疗患者注意事项 -温馨提示温馨提示 姓名： 年龄： 住院号： 联系方式： 诊断： 病理诊断： 间变星形细胞瘤/胶质母细胞瘤/少枝胶质瘤 手术日期： 化疗日期： 化疗方案： (每6周1次，共6次) 1. 请化疗后每2周检查1次血常规，监测白细胞、粒细胞、红细胞、血小板是否减 少。如血象低，请口服利可君、盐酸小檗胺、肌苷、氨肽素、鲨肝醇等升白细胞 药物（注意：服用注意：服用1种即可种即可）。也可选用瑞白或者惠尔血皮下或静脉用药。

3、2. 白细胞低于3109/L，粒细胞低于1.5109/L，或血小板低于75109/L， 需推迟化疗时间。待血象恢复正常，方可进行下次化疗。 3. 请每次化疗前复查肝肾功能（在当地医院检查即可）。 4. 请放疗时询问并记录放疗日期、剂量和次数，下次化疗进行反馈。 5. 化疗间期尽量避免感冒发热等感染性疾病发生。 6. 请每次化疗前致电：67098067反馈患者情况（细胞数，肝肾功能）。 7. 请每次来天坛医院化疗请带此页提示单。 咨询电话：咨询电话下午下午13：00后后 胶质瘤化疗患者随访表胶质瘤化疗患者随访表 天坛医院神经外科四病区天坛医院神经外科四病区 请在下列表

4、格中对相应内容进行填写或选择（在内打） 姓名: 性别: 年龄: 住院号: 手术日期: 出院日期： 临床诊断及病理诊断： 第1次化疗日期： 本次化疗日期： 第 次 化疗方案： 1、目前进食状况:普通饮食 软食 半流质饮食 流质饮食 不能进食 2、治疗后有无返酸、恶心、呕吐：是 否 3、是否给予止吐药或激素：否是药物： 4、体重变化情况：增加 无变化 减轻 5、其他不良反应及处理： 6、体力状况：正常劳动 轻工作 生活自理 不能自理 7、KPS评分： 分 8.ECOG评分： 分 8、是否有到当地医院复诊： 否 是 日期 年 月 日 复诊结果：血常规（白细胞，红细胞，血红蛋白，中性粒细胞数量和百分比

5、，血小板） 肝功能 肾功能 MRI或CT结果 9、出院后是否接受治疗: 否 是 化疗 （请注明时间及用药： ） 升白细胞药：（请注明时间及用药： ） 抗癫痫药物：（请注明时间及用药： ） 放疗 （请注明时间放疗部位及次数或剂量： ） 手术 （请注明时间部位： ） 10、请留下您的电话（固定电话或手机） 新的联系地址： 邮编： 11、治疗效果：CR(完全缓解) PR（部分缓解） SD（疾病进展） PD（疾病稳定） 12、其他（若已不幸去世请注明时间： 年 月 日；死因：肿瘤其他） 随访人员签名： 日期： 三、病例分析三、病例分析 1. 术后颅内感染及肺内感染的抗术后颅内感染及肺内感染的抗 生素选

6、择生素选择 2. 围手术期抗癫痫药物应用围手术期抗癫痫药物应用 3. 抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻 4. 胶质瘤化疗方案的制定胶质瘤化疗方案的制定 5. 术后抗精神病药物的使用术后抗精神病药物的使用 6. 会诊案例会诊案例2例例 1.术后颅内感染的诊治 Pathogen yield from CSF and Spurum culture -(N4) NameSpecimenBacterialSensitiveAntibioti c 李广强李广强Sputum 泛耐药鲍曼 不动杆菌 广谱耐药 头孢哌酮舒巴 坦钠 路永民路永民Sputum 铜绿假单胞菌万古，头孢哌 酮舒巴坦钠 李宗容李宗容Spu

7、tum 金黄色葡萄球菌Linezolid,synercid, Rifampin,Vanc- omycin 万古 龚玉权龚玉权CSF 人葡萄球菌Linezolid,synercid, Rifampin, Vancomycin 万古，美平 头孢吡肟 李均廷李均廷CSF 粪肠球菌Ampicillin,Penicilli n, Linezolid, Vancomycin 万古，头孢米 诺 田宝凤田宝凤CSF 洛菲不动杆菌Ceftriaxone, Cefotaxime, Cefipime 万古，头孢米诺， 曲松，他啶，拉 氧，美平，利福 平 耿树申耿树申CSF 洛菲不动杆菌Aztreonam, Ceft

8、riaxone,Cefotaxi me,Cefipime 万古，美平 李广强（308401） 痰培养：鲍曼/溶血不动杆菌（超广谱耐药） 万古霉素万古霉素 头孢他啶头孢他啶 万古霉素万古霉素 头孢他啶头孢他啶 异帕米星异帕米星 美罗培南美罗培南 泰能泰能 头孢哌酮舒巴坦钠头孢哌酮舒巴坦钠 田保凤（田保凤（311816）：）：大脑镰旁脑膜瘤 CSF培养:洛菲不动杆菌 敏感：氨苄西林、替卡西林/克拉维酸、头 孢曲松、头孢噻肟、头孢吡肟 头孢米诺，头孢他 啶，头孢曲松 美平 万古 马斯平，噻码灵 利福平 头孢克洛 2. 围手术期抗癫痫药物应用围手术期抗癫痫药物应用 （1）癫痫持续状态的选药 （2）难治

9、性癫痫的发作 （3） 药物联合治疗癫痫 3.抗生素相关性腹泻 4. 胶质瘤化疗方案的制定胶质瘤化疗方案的制定 5. 术后抗精神病药物的使用术后抗精神病药物的使用 四、工作总结四、工作总结 1.干预神经外科患者用药30余次。神经内科会诊1次，神经外 科会诊1次。 2. 随访胶质瘤和淋巴瘤患者150余人，提供用药教育200余 次。 3.向医师提供文献50余篇（胶质瘤、松果体母细胞瘤、淋巴 瘤等），向护士提供文献30余篇（颅脑术后护理及大剂量甲 氨蝶呤化疗后护理） 4.讲课8次：NCCN2008，NCCN2009淋巴瘤、胶质瘤治疗 指南、IDSA2004颅内感染抗生素使用指南、抗生素相关性 腹泻治疗

10、、胶质瘤化疗的护理、胶质瘤化疗研究进展、抗精神 病药的合理使用、急诊药物合理使用、神经外科围手术期抗癫 痫药物合理使用等。 四、工作总结四、工作总结 5.收集不良反应15例，不良反应处理20例。 6.完成文章10余篇： （1）指导护士论文2篇：A开颅术后抬高 床头15可有效减轻头痛。 B大剂量甲氨蝶呤治疗颅内淋巴瘤的护理。 （2）小剂量化疗药物对胶质瘤母细胞U87的生长抑制作用研究（崔 向丽，赵志刚，林松.中国临床药理学杂志） （3）颅内原发淋巴瘤（PCNSL)诊疗指南（NCCN2009) （崔向丽，贾文清，林松.中华神经外科杂志） （4）我院门诊处方提示系统的研究与开发.（中国医院管理杂志） （5）临床药师的发展现状与未来.(中国新药杂志） （6）新药介绍：帕瑞昔布、罗替戈汀贴剂、普拉克索（中国新药杂 志） （7）不良反应报导2例：胺碘酮引起肝功能衰竭1例，拉莫三嗪致皮 疹及血小板减少1例。 ACCP9-