[管理制度]医院病历质量管理办法

1、管理制度 ）医院病历质量管理办法医院病历质量管理办法 为贯彻执行卫生部病历书写基本规范和湖北省护理文书 书写要求，进壹步强化病历质量管理，特修订我院病历质量管理办 法。第壹部分医疗病历书写管理壹、门诊病历管理：1、按卫生部病历书写规范要求书写门诊病历，病历缺项，每份 扣发 10 元。门诊病历交病人保管；留观病人应写留观病历，每天有 病情记录，留观期间存护办室，观察结束后交病人保管。未按规定每 份扣发 10 元。2、门诊医生应按处方管理办法开具合格处方，未按处方管理 办法开具不合格处方的，每张处方扣 10 元。二、现病历管理：1、未按照卫生部病历书写规范及时书写入院录、首次病程录、 病程记录、入

2、院诊断及各种信息的每份扣 10 元；取消“简易病历”。2、下病危通知的危重病人，无抢救记录的；诊断不清或疑难病症的 无专业组或科内讨论的，须院内会诊未院内会诊的；二类之上手术无 术前讨论的；手术无核查记录的；未及时书写手术记录的每份扣 20 元；3 、未按要求填写各类知情同意书，每份扣 10 元；缺知情同意书的每 份扣 50 元。4、临床诊疗管理制度： 以下各项若未按规定执行，每处扣 20 元（1）未及时记录三级或上级查房的；（2）未及时书写阶段小结，转出、转入记录的；（ 3 ）未及时书写输血记录的；请会诊无会诊记录的（含院外会诊未 经医务科审批的）；（4）未按诊疗常规进行辅助检查的；（5）疑

3、似医院感染病例无细菌培养加药敏的；（6）未按照病历书写规范要求开具医嘱的； 以下各项若未按规定执行，每处扣 50 元（1）从病人体内切下的固体标本未送检的；（2）重要器官切除、截肢、致残手术和新开展手术无请示方案的；（3）死亡病例未按规范进行死亡病例讨论的，或未按规定上报的； （4 ）属于医院内感染的病例 24 小时内未上报院感办的；5、医技科室的各项检查方案单应由检查科室按规定逐项填写，字迹 清楚、内容完整、签名正规，重要的阳性结果及超过紧急值的要及时 通知临床科室。 若出现方案单缺项， 填写或方案不及时、 内容不完整、 专用术语描述不准确、签名不规范、无方案日期，每处扣 10 元；若 出现

4、方案单发错科室或造成丢失，每次扣 20 元；若出现错发方案， 每次扣 50 元,引起不良后果导致医疗纠纷的，按关联规定处理。三、归档病历的管理：1、归档病历上交时限管理 归档病历病人出院 7 个工作日内必须上交。 超出时间： 3天的每份扣 10 元；4 7 天的每份扣 20 元；814 天 的每份扣 50 元； 1天5 的每份扣 100 元。2、病历质量管理：（1 ）首页缺项、缺上级医生签字的每份扣 10 元； （2）缺入院诊断或修正诊断的；病程记录、上级查房记录频次不够、 知情同意书等缺项的每份扣 20 元；（3 ）缺会诊记录、转科记录、交接班记录的每份扣 20 元；（4）发现治疗和诊断不符

5、的， 过度检查过度治疗的按发生费用的 20% 罚款；3 、出现下列情况之壹（即出现丙级病历）每份扣 100 元。 （1 ）死亡病例无死亡讨论（住院大于 24 小时的归档病历）；（ 2 ）无出院录、入院录、病程记录，危重患者无抢救记录；（3）无医嘱单；（ 4 ）壹类或壹类之上手术无术前小结、手术记录单；（5 ）壹类及壹类之上手术无麻醉记录单 （局麻应于手术记录中注明） ， 体腔内手术无手术器械物品登记表；（ 6 ）病危患者无特护记录单；（7）病历记录有误而导致严重差错事故；（8）缺知情同意书的。4、归档病历由各科室护士长（或质控护士）各科主任（或质控医生） 按归档病历评分标准打分，发现缺编码或评

6、分等级改变，扣质评人员 津补帖。5、病案评审小组每月按 30% 随机抽查每科的归档病历，如甲级病历 95% 的科室每月奖励 200 元。四、病案室的管理：（1）病案管理室的工作人员，必须遵纪守法，坚持原则，严格按照 我院病案管理的制度和要求做好病案的保管和保密工作，未经医务科 批准，任何人不得擅自提供外调病案或复印病案， 壹经查出加重处罚， 扣发当事人 100 元/ 次。（2）归档病案管理：对伪造、私自销毁、丢失归档病案者，记当事 人（包括经管医生、病案管理员及借阅者等）严重差错壹次，每份扣 发 500 元，由此而引起的壹切后果（医疗纠纷或医疗事故）将由其个 人承担，涉及赔偿部分按关联制度执行

7、。第二部分护理病历书写管理壹、住院病历质量管理1 、体温单：缺项每处扣 5 元，未按要求绘制每处扣 5 元，涂改每处 扣 5 元。2 、医嘱单：缺执行者签名每项扣 5 元，缺核对者签名每项扣 5 元， 执行无医生签名（或无资质医生）医嘱每项扣 5 元（抢救医嘱应于规 定时限内补签），执行医嘱错误每起扣 50 元。3 、护理记录：入院评估缺项每处扣 5 元，护理记录未按要求书写每 处扣 10 元，记录缺签名（或缺上级带教老师签名）每处扣 5 元，不 规范涂改每处扣 5 元，漏测生命体征每次扣 5 元，出入量统计错误或 漏统计每处扣 5 元，护理记录和其他记录不符每处扣 5 元。4 、健康教育未及

8、时宣教每份扣 10 元。5、手术护理记录：手术核查记录单和手术护理记录单未按要求书写 每处扣 10 元，记录漏项每处扣 5 元，记录缺签名（或缺上级带教老 师签名）每处扣 5 元，手术病人缺手术核查记录单和手术护理记录单 每例扣 100 元。二、门诊护理文书质量管理：1 、门诊用药治疗：门诊输液病人无门诊输液执行单每例扣 50 元，输 液单缺签名每处扣 5 元，执行无医生签名的用药医嘱每项扣 5 元，药 物过敏试验缺结果记录每项扣 10 元，缺执行时间、执行人签名每项 扣 5 元。2 、门诊留观病人：缺留观护理记录每例扣 10 元，记录不全每项扣 5 元，缺病人去向记录每例扣 5 元。第三部分考评和奖惩1、病案评审委员会成员（或病案评审组）每月定期对归档病历进行 评审，针对存于问题提出书面意见，各科科主任、护士长确认，按月 统计上报分管院长审核后，报质管科兑现奖罚。2、病历质控小组不定期对