咳嗽的诊断与治疗

1、 一、咳嗽的生理病理基础一、咳嗽的生理病理基础 咳嗽是呼吸系统疾病的主要和最常见的症状咳嗽是呼吸系统疾病的主要和最常见的症状 咳嗽的解剖学基础咳嗽的解剖学基础 咳嗽感受器咳嗽感受器 传入神经传入神经 咳嗽中枢咳嗽中枢 传出神经传出神经 咳嗽反射咳嗽反射 咳嗽中枢咳嗽中枢 （延髓）（延髓） 受体受体 声门、横膈及声门、横膈及 其他呼吸肌其他呼吸肌 各类各类 刺激刺激 咳嗽咳嗽 清除清除 传入传入 传出传出 刺激气道受体 延髓孤束核 咳嗽中枢 疑 核 喉声 带肌 支气管 平滑肌 喉上N 迷走N 呼吸肌 膈 肌 咳嗽 后疑核 传入 舌咽N 迷走N 三叉N 传入 迷走N 传出 传出 传出 膈N 传出

2、传出 传出 传 出 传 出 咳嗽过程图示咳嗽过程图示 声音声音 千千/秒秒 空气体积空气体积 声门下压力声门下压力 气流流速气流流速 吸气相吸气相声门关闭声门关闭 呼气相呼气相 (咳嗽发生咳嗽发生) 0.1秒秒 6.06.0 5.05.0 4.04.0 3.03.0 2.02.0 1.01.0 0.00.0 5050 4040 3030 2020 1010 0 0 CMH2O 咳嗽的保护性作用咳嗽的保护性作用 反射性保护作用反射性保护作用 清除痰液和异物清除痰液和异物 保持气道洁而畅保持气道洁而畅 阻止气道感染扩散阻止气道感染扩散 病理性咳嗽发病机制病理性咳嗽发病机制 咳嗽感受器受到过强机械、

3、物理或化学刺激咳嗽感受器受到过强机械、物理或化学刺激 咳嗽感受器敏感性增加咳嗽感受器敏感性增加 传道神经兴奋性增高传道神经兴奋性增高 咳嗽中枢反应性增强咳嗽中枢反应性增强 大脑皮层的控制性失衡（大脑皮层的控制性失衡（ ？）？） 部部 位位 病病 因因 中枢神经系统中枢神经系统 精神性（心因性）精神性（心因性）Gilles de la tourette综合征综合征 咳嗽感受器咳嗽感受器 外源性刺激外源性刺激 吸烟、环境污染、职业接触、过敏原、异物、感染后高反应性吸烟、环境污染、职业接触、过敏原、异物、感染后高反应性 内源性刺激内源性刺激 鼻后滴漏鼻后滴漏*、胃食管反流胃食管反流*、误吸、胸膜心包

4、炎、膈肌刺激、误吸、胸膜心包炎、膈肌刺激 鼻咽部鼻咽部 鼻炎、鼻窦炎、咽炎、会厌炎、悬雍垂过大、扁桃体增大、肿瘤鼻炎、鼻窦炎、咽炎、会厌炎、悬雍垂过大、扁桃体增大、肿瘤 气道和肺气道和肺 哮喘哮喘*、过敏性肺炎、气管支气管炎、过敏性肺炎、气管支气管炎、COPD、肺炎、肺炎、细支气管炎细支气管炎* 药物反应、肺泡炎或纤维化、血管炎、肿瘤、心力衰竭、其他药物反应、肺泡炎或纤维化、血管炎、肿瘤、心力衰竭、其他 * 咳嗽最常见病因咳嗽最常见病因 咳嗽病因的解剖学分咳嗽病因的解剖学分 类类 咳嗽并发症咳嗽并发症 剧烈咳嗽产生：剧烈咳嗽产生： 300mmHg300mmHg以上的胸内压，以上的胸内压， 高达

5、高达28000cm/s28000cm/s或或500500里里/ /小时（小时（8585声速）的气流声速）的气流 速率；速率； 收缩压达收缩压达140 mmHg140 mmHg（胸部正压时为（胸部正压时为75 mmHg75 mmHg）；）； 能量可达能量可达1-251-25焦耳。焦耳。 以上效应可导致心血管，神经系统，胃肠道，泌尿生殖以上效应可导致心血管，神经系统，胃肠道，泌尿生殖 器，骨骼肌，胸廓和呼吸器官的多种并发症。器，骨骼肌，胸廓和呼吸器官的多种并发症。 患者常常因为咳嗽的并发症而就医患者常常因为咳嗽的并发症而就医 不舒服失眠 生活方式 改变 声音嘶哑肌肉骨 骼疼痛 多汗不自在感疲劳尿失

6、禁 98% 57% 45%45% 43% 45% 42% 55% 39% 二、咳嗽的咳嗽的分类及病因二、咳嗽的咳嗽的分类及病因 急性咳嗽：咳嗽急性咳嗽：咳嗽3周；周； 慢性咳嗽：通常将咳嗽持续时间慢性咳嗽：通常将咳嗽持续时间3周，无明显肺周，无明显肺 疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽。疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽。 急性急性3周、亚急性周、亚急性 3 8 周、慢性周、慢性8周。周。 成人急性咳嗽的病因成人急性咳嗽的病因 常见原因常见原因少见原因少见原因 普通感冒普通感冒肺炎肺炎 急性气管急性气管- -支气管炎支气管炎充血性心衰充血性心衰 急性细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎误吸综合症误吸综合症 百日咳百日

7、咳肺栓塞肺栓塞 COPDCOPD恶化恶化 哮喘急性发作哮喘急性发作 变应性鼻炎变应性鼻炎 环境刺激性鼻炎环境刺激性鼻炎 慢性咳嗽慢性咳嗽( (顽咳顽咳) )的定义的定义 l咳嗽症状持续咳嗽症状持续3周以上周以上 l咳嗽是现有的唯一症状咳嗽是现有的唯一症状 l无咯血，少痰或无痰无咯血，少痰或无痰 l胸部放射影象无异常胸部放射影象无异常 l无反复呼吸道感染疾病史。无反复呼吸道感染疾病史。 慢性咳嗽慢性咳嗽 l美国美国(1991年年)有有2400万万咳嗽患者去内科门诊就医咳嗽患者去内科门诊就医 l不吸烟者慢性咳嗽发病率不吸烟者慢性咳嗽发病率1423 l平均每个慢性咳嗽的病人看过平均每个慢性咳嗽的病人

8、看过7.4个医师个医师 l平均每个病人做过平均每个病人做过8.5次检查次检查 成人慢性咳嗽的病因成人慢性咳嗽的病因 支气管哮喘（支气管哮喘（CVA）和感染后支气管高反应）和感染后支气管高反应33% 后鼻道分泌物下滴综合症（后鼻道分泌物下滴综合症（ PNDS ） 28% 嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎(EB) 10%20% 慢性支气管炎及慢性支气管炎及COPD12% 胃食管返流性疾病有症状（胃食管返流性疾病有症状（ GERD ）10% 无症状性（无症状性（ GERD ） 25% 支气管扩张支气管扩张 支气管肺癌支气管肺癌(EBTB) 弥漫性间质性肺病弥漫性间质性肺病 免疫性或血管炎性疾

9、病免疫性或血管炎性疾病 药物诱导性咳嗽药物诱导性咳嗽 PND、CVA、GERD和慢支占慢性咳嗽和慢支占慢性咳嗽 9495% 单一病因占单一病因占72%，二种病因占，二种病因占23%，三种病因占，三种病因占3% 29% 25% 18% 12% 10% 6% 鼻后滴漏综合征（ PNDs ） 支气管哮喘 PNDs+哮喘 慢支 胃食道反流 （G ER） 其它 慢性咳嗽最常见的病因慢性咳嗽最常见的病因 1981年年Irwin 慢性咳嗽病因分布慢性咳嗽病因分布 28% 26% 15% 14% 7% 10% 广州呼研所钟南山，2002 CVA EB Combined Unclear PNDs GER 202

10、534Mor? 212441Irwin1990 63311Poe1990 102529Irwin1981 GER%Asthma%PNDS%姓名日期 三、咳嗽的诊断与治疗三、咳嗽的诊断与治疗 Irwin 1977： l通过动物组织学及人体的临床观察报告前瞻性流行病学通过动物组织学及人体的临床观察报告前瞻性流行病学 研究研究 l制定根据咳嗽反射的解剖机制来诊断处理慢性咳嗽的方法制定根据咳嗽反射的解剖机制来诊断处理慢性咳嗽的方法 （解剖学定位）（解剖学定位） l系统评价慢性咳嗽，提供一个框架兼顾引起咳嗽的肺内与系统评价慢性咳嗽，提供一个框架兼顾引起咳嗽的肺内与 肺外的潜在性原因肺外的潜在性原因（病因

11、学治疗）（病因学治疗） 咳咳 嗽嗽 的的 诊诊 断断 咳嗽（特别是慢性咳嗽）的解剖学诊断程序是目前诊咳嗽（特别是慢性咳嗽）的解剖学诊断程序是目前诊 断慢性咳嗽的最有效方法，可以确定断慢性咳嗽的最有效方法，可以确定 70% 95%的咳的咳 嗽病因嗽病因 病因诊断及针对病因治疗有效率达到病因诊断及针对病因治疗有效率达到 84% 98% 诊断程序由几个部分组成诊断程序由几个部分组成 详细询问病史，仔细作体格检查，按咳嗽反射传入支的解剖部位，详细询问病史，仔细作体格检查，按咳嗽反射传入支的解剖部位， 考虑引起慢性咳嗽的常见原因；考虑引起慢性咳嗽的常见原因； 胸部胸部 X 线检查，为进一步检查提供线索；

12、线检查，为进一步检查提供线索； 如果患者吸烟或服用如果患者吸烟或服用ACEI，胸片正常采取戒烟或停用，胸片正常采取戒烟或停用ACEI，观察，观察 4周；周； 根据以上信息，选择进一步检查：根据以上信息，选择进一步检查： 一切正常：肺功能一切正常：肺功能+支气管激发试验支气管激发试验 提示提示PNDs：鼻窦平片和过敏评价：鼻窦平片和过敏评价 还未确定病因：食道钡餐透视和还未确定病因：食道钡餐透视和/或或 24 小时食道小时食道 PH 值测定值测定 最后，可做诱导痰细胞学检查、纤支镜、肺最后，可做诱导痰细胞学检查、纤支镜、肺CT、鼻窦、鼻窦CT和非侵和非侵 入性心脏检查入性心脏检查 了解患者：一般

13、情况了解患者：一般情况 性别：不同年龄用药剂量剂型不同，如儿童，老年人性别：不同年龄用药剂量剂型不同，如儿童，老年人 年龄：如女性考虑妊娠（避免胎儿致畸），哺乳（避年龄：如女性考虑妊娠（避免胎儿致畸），哺乳（避 免影响幼儿发育）免影响幼儿发育） 职业：特殊职业人群如驾驶车船者、高空作业者职业：特殊职业人群如驾驶车船者、高空作业者 了解患者：既往疾病史了解患者：既往疾病史 呼吸系统疾病：慢支、肺气肿、哮喘等呼吸系统疾病：慢支、肺气肿、哮喘等 循环系统疾病：心衰、二尖瓣狭窄等循环系统疾病：心衰、二尖瓣狭窄等 消化系统疾病：肝炎、溃疡病消化系统疾病：肝炎、溃疡病 泌尿系统疾病：肾炎等泌尿系统疾病：肾

14、炎等 其它疾病：青光眼等其它疾病：青光眼等 病史询问（1） 详细询问病史，可对详细询问病史，可对80左右的咳嗽作出病因诊断。在左右的咳嗽作出病因诊断。在 询问病史时，应注意以下几个主要方面：询问病史时，应注意以下几个主要方面： 咳嗽的性质咳嗽的性质 咳嗽的音色咳嗽的音色 咳嗽的节律咳嗽的节律 咳嗽的时间咳嗽的时间 发作性特征及诱发因素发作性特征及诱发因素 体位影响体位影响 伴随症状及全身状态伴随症状及全身状态 咳嗽时常常会伴有痰液，痰液的量、色、气味、性质及粘稠咳嗽时常常会伴有痰液，痰液的量、色、气味、性质及粘稠 度也会对诊断有提示作用度也会对诊断有提示作用 痰液的性状（浆液性、粘液性、脓性、

15、血性等）痰液的性状（浆液性、粘液性、脓性、血性等） 痰液的量痰液的量 痰液的颜色痰液的颜色 痰液的气味痰液的气味 肉眼可见的异常物质（支气管管型、肺石、硫磺颗粒等）肉眼可见的异常物质（支气管管型、肺石、硫磺颗粒等） 病史询问（病史询问（2 2） l鼻窦摄片鼻窦摄片 l皮肤变应原试验皮肤变应原试验 l呼气峰流速呼气峰流速(PEF)日夜监测日夜监测 l支气管扩张支气管扩张/激发试验激发试验 l纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查 l诱导痰细胞学和生化学检查诱导痰细胞学和生化学检查 l食道钡剂造影食道钡剂造影/食道下端食道下端24h pH测定测定 l非侵入性心脏检查非侵入性心脏检查 根据初步评估的结果可

16、考虑以下进一步检查根据初步评估的结果可考虑以下进一步检查 咳嗽病因的诊断咳嗽病因的诊断 将咳嗽的问诊、症状、体征及辅助检查的结果与将咳嗽的问诊、症状、体征及辅助检查的结果与 咳嗽病因的一般规律相结合，咳嗽病因的一般规律相结合， 对患者的咳嗽的病因作出正确对患者的咳嗽的病因作出正确 诊断。诊断。 慢性咳嗽病因诊断程序慢性咳嗽病因诊断程序 ( (广州呼吸疾病研究所广州呼吸疾病研究所2004)2004) 询问病史询问病史体格检查体格检查 X线胸片线胸片通气功能通气功能+BHR诱导痰诱导痰 CVA可疑诊断可疑诊断R/S其它其它EB 鼻窦片鼻咽镜鼻窦片鼻咽镜食道食道PH值值纤支镜纤支镜CT其其 它它 无

17、效无效特异性治疗特异性治疗有效有效 选择性检查选择性检查明确诊断明确诊断 无效或部分缓解无效或部分缓解特异性治疗特异性治疗有效有效 R/SGERAC其它其它 病因诊断应遵循的原则病因诊断应遵循的原则 重视病史和体检（包括耳鼻咽喉和消化系统）；重视病史和体检（包括耳鼻咽喉和消化系统）； 检查由简单到复杂；检查由简单到复杂； 根据治疗反应确定咳嗽病因；根据治疗反应确定咳嗽病因； 治疗无效时再选择有关检查治疗无效时再选择有关检查 。 合理检查和经验性治疗相结合的方法是最好的处理策略！合理检查和经验性治疗相结合的方法是最好的处理策略！ 上呼吸道咳嗽综合征（UACS） 鼻后滴漏综合征鼻后滴漏综合征 (P

18、ost Nasal Drip Syndrome) 慢性咳嗽慢性咳嗽 鼻炎、鼻窦炎病史鼻炎、鼻窦炎病史 鼻后滴漏和鼻后滴漏和/或咽后粘液附着感或咽后粘液附着感 检查发现鼻咽后壁粘液附着，鹅卵石样况检查发现鼻咽后壁粘液附着，鹅卵石样况 鼻窦片或鼻窦片或CT示鼻窦粘膜增厚示鼻窦粘膜增厚(6mm)或窦或窦 腔模糊，不清腔模糊，不清 治疗后（鼻吸入皮质激素，鼻窦炎加用抗治疗后（鼻吸入皮质激素，鼻窦炎加用抗 生素），咳嗽明显减轻生素），咳嗽明显减轻 哮喘时咳嗽发生机制哮喘时咳嗽发生机制 1. .支气管痉挛支气管痉挛： 刺激信号通过平滑肌中牵张传入纤维引起平滑肌痉挛刺激信号通过平滑肌中牵张传入纤维引起平滑肌

19、痉挛 当平滑肌痉挛使气管腔狭窄时当平滑肌痉挛使气管腔狭窄时 PEF下降预计值下降预计值20%即可发生咳嗽即可发生咳嗽 2 激动剂可缓解咳嗽激动剂可缓解咳嗽 2.炎症介质炎症介质: 气道慢性炎症，炎症细胞活化，产生分泌，释放多种气道慢性炎症，炎症细胞活化，产生分泌，释放多种 炎症介质炎症介质(LTs、PG、BK等等)可直接引起咳嗽。可直接引起咳嗽。 3.气道高反应气道高反应： 气道上皮损伤，脱落，使无髓鞘传入神经气道上皮损伤，脱落，使无髓鞘传入神经C纤维暴露纤维暴露 释放神经肽，轴索反射对刺激异常敏感。释放神经肽，轴索反射对刺激异常敏感。 以上两者用吸入激素均有良好拮抗作用以上两者用吸入激素均有

20、良好拮抗作用 哮喘时咳嗽感受器敏感性增加的模式图哮喘时咳嗽感受器敏感性增加的模式图 NEP NKA SP NEP SP SP NKA CGRP CGRP 正常气道正常气道气道炎症气道炎症 咳嗽变异性哮喘（咳嗽变异性哮喘（CVA） l在儿童慢性咳嗽病因中占第一位在儿童慢性咳嗽病因中占第一位 l是一隐匿性哮喘，又称过敏性咳嗽是一隐匿性哮喘，又称过敏性咳嗽,唯一的症状就是发唯一的症状就是发 作性干咳作性干咳，常发生于夜间或凌晨常发生于夜间或凌晨,或者遇到冷空气、运或者遇到冷空气、运 动和过敏原刺激就发作动和过敏原刺激就发作 l无任何感染征象、无任何体征、用抗生素无效无任何感染征象、无任何体征、用抗生

21、素无效 l肺功能正常肺功能正常 l组胺或乙酰甲胆碱激发试验（）组胺或乙酰甲胆碱激发试验（） l诊断性应用支气管扩张剂咳嗽可缓解或消失诊断性应用支气管扩张剂咳嗽可缓解或消失 l可发展为典型支气管哮喘可发展为典型支气管哮喘 l易误诊、漏诊易误诊、漏诊 典型哮喘与典型哮喘与CVCVA A的区别的区别 哮喘哮喘CVA 临床症状临床症状咳嗽、喘息、咳嗽、喘息、 呼吸困难呼吸困难 咳嗽咳嗽 体征体征哮鸣音哮鸣音（）（） PC20更低更低低低 喘息阈值喘息阈值低低高高 气道内炎症介质气道内炎症介质 浓度浓度 高高低低 胃食道返流性咳嗽胃食道返流性咳嗽 慢性咳嗽慢性咳嗽 有返流症状有返流症状(烧心，上腹烧心，

22、上腹 胀饱，胸闷胀饱，胸闷) 24小时食道小时食道 pH 监测：监测： 咳嗽症状相关概率咳嗽症状相关概率 (SAP95) 或或/和和 Demeestes 总积分总积分 14.72 积极抗返流治疗有效积极抗返流治疗有效 镇咳在治疗急性呼吸道感染中的地位镇咳在治疗急性呼吸道感染中的地位 普通感冒普通感冒 流流 感感急性气管急性气管- -支气管支气管 炎炎 病病 因因 各类病毒，已知各类病毒，已知 病毒多达病毒多达200200种种 流感病毒流感病毒病毒、细菌、支原病毒、细菌、支原 体、衣原体体、衣原体 症症 状状 全身症状：较轻全身症状：较轻 局部症状：局部症状：咳嗽咳嗽、 鼻塞流涕症状明鼻塞流涕症

23、状明 显显 全身症状：明显，有全身症状：明显，有 高热高热 局部症状：局部症状：咳嗽咳嗽和咽和咽 痛，常持续较长时间痛，常持续较长时间 全身症状：较轻全身症状：较轻 局部症状：持久的局部症状：持久的 刺激性刺激性咳嗽咳嗽，伴不，伴不 同程度的咯痰同程度的咯痰 治治 疗疗 对症治疗对症治疗对症治疗对症治疗对症治疗对症治疗 必要时使用抗生素必要时使用抗生素 对症治疗通常包含：镇咳祛痰治疗、鼻塞流涕治疗和解热镇痛治疗 镇咳药的分类镇咳药的分类 镇咳药物镇咳药物 中枢性镇咳药：中枢性镇咳药： 直接作用于大脑内的直接作用于大脑内的“咳嗽咳嗽 中枢中枢”，发挥镇咳作用，发挥镇咳作用 外周性镇咳药：外周性镇

24、咳药： 通过抑制咳嗽产生的外周环通过抑制咳嗽产生的外周环 节，发挥镇咳作用节，发挥镇咳作用 非依赖性中枢非依赖性中枢 性镇咳药：性镇咳药： 如如右美沙芬右美沙芬 依赖性中枢性依赖性中枢性 镇咳药：镇咳药： 如可待因如可待因 祛痰药的分类祛痰药的分类 祛痰药物祛痰药物 粘液分泌促进药：粘液分泌促进药： 增加呼吸道腺体分泌，稀释增加呼吸道腺体分泌，稀释 痰液痰液 粘痰溶解药：粘痰溶解药： 直接降解粘痰中的粘性成分，直接降解粘痰中的粘性成分， 降低粘滞性，使痰液变稀降低粘滞性，使痰液变稀 刺激性祛痰药：刺激性祛痰药： 如桉叶油如桉叶油 恶心性祛痰药：恶心性祛痰药： 如愈创木酚甘油醚如愈创木酚甘油醚

25、祛痰药的分类（祛痰药的分类（1 1） 祛痰药的分类祛痰药的分类作用机制作用机制代表药物代表药物 粘液分泌粘液分泌 促进药促进药 恶心恶心 性祛性祛 痰药痰药 刺激胃粘膜感受器，通过胃肺迷走刺激胃粘膜感受器，通过胃肺迷走 反射使支气管腺体分泌增加，稀释痰反射使支气管腺体分泌增加，稀释痰 液，易于咳出液，易于咳出 氯化铵氯化铵 愈创木酚甘愈创木酚甘 油醚油醚 刺激刺激 性祛性祛 痰药痰药 主要是一些挥发性物质，对呼吸道产主要是一些挥发性物质，对呼吸道产 生温和的刺激，刺激呼吸道腺体分泌，生温和的刺激，刺激呼吸道腺体分泌， 稀释痰液，易于咳出稀释痰液，易于咳出 桉叶油、薄桉叶油、薄 荷脑等荷脑等 按

26、照祛痰药的途径可分为以下两类：按照祛痰药的途径可分为以下两类： 粘液分泌促进药粘液分泌促进药 粘痰溶解药粘痰溶解药 祛痰药的分类（祛痰药的分类（2 2） 祛痰药的分类祛痰药的分类作用机制作用机制代表药物代表药物 粘痰溶解药粘痰溶解药 使痰液中的酸性粘蛋白纤维断裂，从使痰液中的酸性粘蛋白纤维断裂，从 而降低痰液粘稠度而降低痰液粘稠度 溴已新、溴已新、羧羧 甲司坦甲司坦 通过本身的巯基与粘蛋白的二硫键互通过本身的巯基与粘蛋白的二硫键互 换作用，使粘蛋白分子裂解而产生降换作用，使粘蛋白分子裂解而产生降 低痰液粘稠度低痰液粘稠度 乙酰半胱氨乙酰半胱氨 酸酸 脓性痰中的脓性痰中的DNA分解，从而使其粘度

27、分解，从而使其粘度 迅速下降迅速下降 脱氧核糖核脱氧核糖核 酸酶酸酶 能降低黏痰对粘膜的吸附力和粘附力；能降低黏痰对粘膜的吸附力和粘附力； 或明显降低呼吸道分泌物的表面张力，或明显降低呼吸道分泌物的表面张力， 使痰液易于咳出使痰液易于咳出 四丁酚醛，四丁酚醛， 碳酸氢钠，碳酸氢钠， 二甲硅油等二甲硅油等 药物名称药物名称作用机制作用机制适应症适应症不良反应不良反应 氯化铵氯化铵刺激胃粘膜，引起支气管粘刺激胃粘膜，引起支气管粘 液分泌增加，降低痰液粘稠液分泌增加，降低痰液粘稠 度度 呼吸道感染时痰少而呼吸道感染时痰少而 粘稠不易咳出的患者粘稠不易咳出的患者 对胃肠道有刺激。肝肾功对胃肠道有刺激。肝肾功 能不全、溃疡性疾病的患能不全