咳嗽基础知识

1、 什么是咳嗽？ 喉部或气管的黏膜受刺激时迅速吸气，随即强烈地呼气，声带振 动发声，这种现象叫咳嗽。 咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子， 但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影 响。 中医的说法：中医的说法： 咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而 言，为肺系疾病的主要证候之一。言，为肺系疾病的主要证候之一。 分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般 多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。 咳嗽的解剖基础 咳嗽感受器咳嗽感

2、受器 传入神经传入神经 咳嗽中枢咳嗽中枢 传出神经传出神经 咳嗽反射咳嗽反射 咳嗽中枢咳嗽中枢 （延髓）（延髓） 受体受体 声门、横膈及声门、横膈及 其他呼吸肌其他呼吸肌 各类各类 刺激刺激 咳嗽咳嗽 清除清除 传入传入 传出传出 刺激气道受体 延髓孤束核 咳嗽中枢 疑 核 喉声 带肌 支气管 平滑肌 喉上N 迷走N 呼吸肌 膈 肌 咳嗽 后疑核 传入 舌咽N 迷走N 三叉N 传入 迷走N 传出 传出 传出 膈N 传出 传出 传出 传 出 传 出 咳嗽反射的解剖学基础咳嗽反射的解剖学基础 咳嗽感受器咳嗽感受器 喉部和气管支气管,横膈，胸膜, 食管 快适应感受器,无髓鞘C纤维 “咳嗽中枢咳嗽中枢

3、” 传入纤维于脊髓整合,传导至大脑延髓 咳嗽效应器咳嗽效应器 呼气肌, 横膈, 喉, 支气管平滑肌 传入冲动传入冲动 l 同侧交感神经 l 舌神经喉神经,膈神经 支气管粘膜下腺体 传出冲动传出冲动 l 膈 慢性咳嗽：通常将咳嗽持续时间慢性咳嗽：通常将咳嗽持续时间8周，无明显肺周，无明显肺 疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽。疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽。 急性急性3周、亚急性周、亚急性 3 8 周、慢性周、慢性8周。周。 成人急性亚急性咳嗽的主要病因 常见原因常见原因少见原因少见原因 普通感冒普通感冒矽肺矽肺 鼻炎、鼻窦炎鼻炎、鼻窦炎充血性心衰充血性心衰 感染后咳嗽感染后咳嗽误吸综合症误吸综合症 急性气

4、管急性气管- -支气管炎支气管炎肺栓塞肺栓塞 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 支气管哮喘支气管哮喘 支气管扩张支气管扩张 支气管肺癌支气管肺癌 急性气管急性气管-支气管炎的诊断与治疗支气管炎的诊断与治疗 定义： 由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎 症。病毒感染是最常见的病因，但常继发细菌感染，冷空气、粉 尘及刺激性气体也可引起此病。 临床表现及诊断： 呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持 续23周。X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。查体双肺呼吸 音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。诊断主要依据临床表现。 治疗： 治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇

5、咳剂，咳 嗽有痰而不易咳出，可用祛痰药。如有细菌感染，如咳脓性痰或 外周血白细胞增高者，可选择抗菌药物。 感染后咳嗽临床表现及诊断 临床表现： 多为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续3-8周时间， 甚至更长时间。X线胸片检查可无异常。感冒后咳嗽常为自限性，通 常能自行缓解。 诊断： 从感冒症状消失后起持续性咳嗽；胸部X线照片无明显异常；用 力肺活量、一秒率正常；无慢性呼吸系统疾患的既往史；排除其它原 因引起的慢性咳嗽。 治疗： 首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进行经验性治 疗；通常没有必要使用抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣原体、百日 咳杆菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗生素

6、治疗有效；对部分 咳嗽症状明显的患者可以短期应用镇咳药、抗组胺药等；异丙托溴铵 可能对部分患者有效。 慢性阻塞性肺疾病 临床表现：临床表现： 咳嗽随病程发展可终身不愈；一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可 带血丝，脓性痰；气短或呼吸困难；喘息和胸闷；晚期患者有体重下降，食欲 减退等。 诊断：诊断： 主要根据高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。 不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。 治疗方案：治疗方案： 1、稳定期治疗： 教育和劝导患者戒烟； 支气管舒张药：B2肾上腺素 受体激动剂，抗胆碱能药，茶碱类； 祛痰药； 糖皮质激素； 长期家庭氧疗。 2、急性加重期治疗： 确定

7、急性加重期的原因及病情严重程度，最多见 的急性加重原因是细菌或病毒感染。 根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。 支气管舒张药；低流量吸氧；抗生素；糖皮质激素；祛痰剂等。 支气管扩张 临床表现：临床表现： 典型的症状为慢性咳嗽、大量脓痰和反复咯血；并有反复 肺部感染；慢性感染中毒症状；部分患者可出现可逆性的气流阻塞 和气道高反应性，表现为喘息、呼吸困难和发绀等。 诊断诊断： 根据反复咯脓痰、和/或咯血等临床表现，结合幼年有诱发 支气管扩张的呼吸道感染病史，一般临床可作出初步诊断。HRCT 显示支气管扩张的异常影像学改变，即可明确诊断为支气管扩张。 治疗：治疗： 支气管扩张症的内科治疗主要是控制感

8、染；去除痰液 包括体 位引流和稀释脓性痰，必要是时还可经纤维支气管镜吸痰；抗炎症 治疗；必要时应考虑外科手术切除。 支气管哮喘 临床表现临床表现 常见症状是发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，少数患者还可能 以胸痛为主要表现。很多哮喘患者在确诊之前常常经历很长时间的误诊过程， 被诊断为慢性支气管炎、咽炎等，由于错误的诊断导致治疗方案的错误，不仅 延误治疗，给患者造成身体、精神、心理上的痛苦。 诊断标准诊断标准 1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽。 2. 发作时在双肺可闻及散在或 弥漫性哮鸣音； 3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 4. 除外其他疾 病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽

9、。 5. 临床表现不典型者应至少具备以下1 项肺功能试验阳性：（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（2）支气管 舒张试验阳性FEV1增加12%，且FEV1增加绝对值200 ml；（3）呼气流量 峰值（PEF）日内（或2周）变异率20 %。 符合14条或4、5条者，可以诊 断为哮喘。 疾病治疗：疾病治疗： 采取综合治疗手段，包括：避免接触过敏原及其他哮喘触发因素，规范 化的药物治疗，特异性免疫治疗及患者教育。 支气管肺癌 临床表现： （1）呼吸道症状：咳嗽、咳痰，多为阵发性干咳或少量粘痰。痰中带血或少 量咯血，晚期可有大咯血。胸痛及呼吸困难。支气管不全阻塞时，可出现局限性哮 鸣音及肺气肿。

10、（2）肿瘤坏死或并发感染；可有发热，其他如乏力、食欲不振、消瘦常见。 （3）肿瘤压迫或侵犯邻近组织的征象： 声音嘶哑；膈肌麻痹；上腔静脉综 合征；臂丛神经受压；压迫食管造成吞咽困难。 （4）肺外症状； （5）远处转移引起的症状。 诊断诊断: 病理学诊断为金标准。病理学诊断为金标准。 治疗：治疗： 手术治疗；放射治疗手术治疗；放射治疗；化学药物治疗化学药物治疗；药物灌注治疗药物灌注治疗；腔内激光治疗腔内激光治疗；免疫治疗免疫治疗； 对症及支持疗法。对症及支持疗法。 肺栓塞 临床表现: 肺栓塞的临床表现可从无症状到突然死亡。常见的症状为呼吸困难和胸 痛，突然发生者常提示肺梗塞。如有胸骨后疼痛，颇似

11、心肌梗塞。慢性肺梗塞 可有咯血、咳嗽等。晕厥常是肺梗塞的征兆。 诊断依据 约20%30%患者未及时或未能获诊断和治疗而死亡；肺动脉造影是诊 断肺栓塞最特异的方法， 其他还有D二聚体检测；超声心动图；深静脉；胸部CT检查；心电图 等 治疗 绝对卧床休息吸氧；抗凝疗法；纤维蛋白溶解剂（溶栓治疗）。 肺栓子切除术；腔静脉阻断术；肺动脉血栓摘除术；导管破碎肺栓塞；安 装下腔静脉滤器。 慢性咳嗽的定义 l咳嗽症状持续咳嗽症状持续8周以上周以上 l咳嗽是现有的唯一症状咳嗽是现有的唯一症状 l无咯血，少痰或无痰无咯血，少痰或无痰 l胸部放射影象无异常胸部放射影象无异常 l无反复呼吸道感染疾病史。无反复呼吸道

12、感染疾病史。 慢性咳嗽 l美国美国(1991年年)有有2400万万咳嗽患者去内科门诊就医咳嗽患者去内科门诊就医 l不吸烟者慢性咳嗽发病率不吸烟者慢性咳嗽发病率1423 l平均每个慢性咳嗽的病人看过平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医师个医师 l平均每个病人做过平均每个病人做过8.5次检查次检查 成人慢性咳嗽的常见病因 鼻后滴漏综合症（鼻后滴漏综合症（ PNDS ） 28% 嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎(EB) 10%20% 胃食管返流性疾病有症状（胃食管返流性疾病有症状（ GERD ）10% 无症状性（无症状性（ GERD ） 25% 咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘 变应性咳嗽变应性

13、咳嗽 免疫性或血管炎性疾病免疫性或血管炎性疾病 药物诱导性咳嗽药物诱导性咳嗽 弥漫性间质性肺病弥漫性间质性肺病 慢性咳嗽病因诊断程序 询问病史询问病史体格检查体格检查 X线胸片线胸片通气功能通气功能+BHR诱导痰诱导痰 CVA可疑诊断可疑诊断R/S其它其它EB 鼻窦片鼻咽镜鼻窦片鼻咽镜食道食道PH值值纤支镜纤支镜CT其其 它它 无效无效特异性治疗特异性治疗有效有效 选择性检查选择性检查明确诊断明确诊断 无效或部分缓解无效或部分缓解特异性治疗特异性治疗有效有效 R/SGERAC其它其它 鼻后滴漏综合征 慢性咳嗽慢性咳嗽 鼻炎、鼻窦炎病史鼻炎、鼻窦炎病史 鼻后滴漏和鼻后滴漏和/或咽后粘液附着感或咽

14、后粘液附着感 检查发现鼻咽后壁粘液附着，鹅卵石样况检查发现鼻咽后壁粘液附着，鹅卵石样况 鼻窦片或鼻窦片或CT示鼻窦粘膜增厚示鼻窦粘膜增厚(6mm)或窦或窦 腔模糊，不清腔模糊，不清 治疗后（鼻吸入皮质激素，鼻窦炎加用抗治疗后（鼻吸入皮质激素，鼻窦炎加用抗 生素），咳嗽明显减轻生素），咳嗽明显减轻 胃食道返流性咳嗽 慢性咳嗽慢性咳嗽 有返流症状有返流症状(烧心，上腹烧心，上腹 胀饱，胸闷胀饱，胸闷) 24小时食道小时食道 pH 监测：监测： 咳嗽症状相关概率咳嗽症状相关概率 (SAP95) 或或/和和 Demeestes 总积分总积分 14.72 积极抗返流治疗有效积极抗返流治疗有效 嗜酸粒细胞

15、性支气管炎 咳嗽伴有以嗜酸粒细胞为主的气道炎症咳嗽伴有以嗜酸粒细胞为主的气道炎症 肺功能正常肺功能正常 无气流受阻改变无气流受阻改变 发生率发生率13 吸入糖皮质激素有效吸入糖皮质激素有效 咳嗽变异性哮喘 l在儿童慢性咳嗽病因中占第一位。在儿童慢性咳嗽病因中占第一位。 l是一隐匿性哮喘，又称过敏性咳嗽是一隐匿性哮喘，又称过敏性咳嗽,唯一的症状就是发作性干咳唯一的症状就是发作性干咳 ，常发生于夜间或凌晨常发生于夜间或凌晨,或者遇到冷空气、运动和过敏原刺激就或者遇到冷空气、运动和过敏原刺激就 发作。发作。 l无任何感染征象、无任何体征、用抗生素无效。无任何感染征象、无任何体征、用抗生素无效。 变应

16、性咳嗽变应性咳嗽 主要指某些主要指某些慢性咳嗽慢性咳嗽患者患者,具有一些特应性的因素具有一些特应性的因素,抗组胺药物及糖皮质激抗组胺药物及糖皮质激 素治疗有效素治疗有效,但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或嗜酸粒细胞性支气管炎等。有但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或嗜酸粒细胞性支气管炎等。有 的人，一次感冒以后就老咳，做什么检查都正常，女性多见，有过敏物质接触的人，一次感冒以后就老咳，做什么检查都正常，女性多见，有过敏物质接触 史等，排除其他原因引起的慢性咳嗽就属于这个病。史等，排除其他原因引起的慢性咳嗽就属于这个病。 临床表现：临床表现：刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间均可咳嗽，油烟、灰尘 、冷空气

17、、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。通气功能正常，诱导痰细 胞学检查嗜酸性粒细胞比例不高。 诊断标准 慢性咳嗽，多为刺激性干咳。 肺通气功能正常，气道高反应性阴性。 具有下列指征之一： 有过敏性疾病史或过敏物质接触史。 变应原皮试阳性。 血清总IgE或特异性IgE增高。 咳嗽敏感性增高。 治疗 对抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（35 d）口服糖皮质激素 。 慢性咳嗽其它病因 ACEI诱发的咳嗽 咳嗽是服用ACEI类降压药物的常见副反应，发生率 约在10%30%，占慢性咳嗽病因的1%3%。 停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。 通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。可用血管紧张 素受体

18、拮抗剂替代ACEI类药物。 心理性咳嗽 心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起 ，又有文献称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。 小儿相对常见，在儿童1个月以上咳嗽病因中占3% 10%。 典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时 咳嗽消失，常伴随焦虑症状。 咳嗽易误诊的原因 对咳嗽的病因认识不足 疾病的诊断缺乏客观标准 未开展相应的咳嗽检查 而咳嗽的误诊不仅使患者承受 各种各样的痛苦，也易导致咳 嗽病情加重，产生各种并发症 。 咳嗽并发症 剧烈咳嗽产生：剧烈咳嗽产生： 300mmHg以上的胸内压，以上的胸内压， 高达高达28000cm/s或或500里里/小时（小时（85声速）的气流声速）的气流 速率；速率； 收缩压达收缩压达140 mmHg（胸部正压时为（胸部正压时为75 mmHg）；）； 能量可达能量可达1-25焦耳。焦耳。 以上效应可导致心血管，神经系统，胃肠道，泌尿生殖器，骨骼肌以上效应可导致心血管，神经系统，胃肠道，泌尿生殖器，骨骼肌 ，胸廓和呼吸器官的多种并发症。，胸廓和呼吸器官的多种并发症。 如：如：气胸、咯血和