医院化疗药物管理制度（完整版）

1、医院化疗药物管理制度1. 目的 : 规范临床化疗药物使用，保障用药安全。2. 范围 : 化疗药物遴选、采购、储存保管、调配、使用、监测及 评估。3. 定义3.1 化疗药物 : 在肿瘤治疗过程中使用的各种控制肿瘤的药物 , 包 括: 细胞毒性药物、激素类药物、肿瘤分子靶向和生物制剂等，不包 括各种肿瘤治疗辅助药物 , 如造血生长因子、止吐药和慎痛药等。3.2 化学治疗 （简称化疗）: 是恶性肿瘤综合治疗的措施之一 , 是采 用各种不同作用机制的细胞毒性药物联合或单独使用对肿瘤细胞发 挥作用，对生长快的肿瘤细胞进行杀灭或抑制其生长， 达到治愈或控 制肿瘤的目的。4. 权责4.1 医院药事管理与药物

2、治疗学委员会 : 对医院化疗药物管理工 作实施统筹管理 ; 负责全院化疗药物品种的遴选及新购入化疗药物的 审批。4.2 医务部: 定期对医师、药师及护士进行化疗药物临床应用和 规范化管理培训 ; 定期对化疗药物医嘱及病例进行点评 ,对化疗药物 的临床使用情况予以评价 . 对不合理使用化疗药物的情况进行整改。4.3 药学部 : 负责化疗药物的采购、储存、保管、调配。协助医 务部进行相关培训及监管工作。4.4 医师: 取得我院化疗药物处方权的医师开具与自身专业技术 职称相适应的化疗药物。4.5 药师: 取得我院化疗药物处方调剂和调配资格的药师负责化 疗药物的审方、调剂、发药和调配。4.6 护士:

3、经过化疗药物培训考核合格后的护士负责化疗药物处 方和医嘱的执行。4.7 医学工程与信息部 : 依据我院化疗药物处方授权， 在我院 HIS 系统中设置相应医师的化疗药物开方权限，并及时更新维护。5. 制度内容5.1 化疗药钧临床应用基本原则5.1.1 用药前应充分掌握患者病情 , 进行风险评估，客观评估疗 效和不良反应。5.1.2 应针对患者肿瘤品床分期和身耐受情况，制订治疗方案。5.1.3 用药前务必与患者及其家属就病情、治疗方案及可能出现 的风险充分沟通 ,并签署化疗知情同意书 。5.1.4 化疗药物治疗应规范合理 , 依据公认的临床诊疗指南、规 范或专家共识进行治疗， 对预计可能出现的不良

4、反应应有相应的处理 方案。5.1.5 制定特殊人群的治疗方案 : 特殊年龄 （儿童、老年人 ） 及妊 娠期、哺乳期患者和有重要基础疾病的患者需使用化疗药物时 , 应充 分考虑上述人群的特殊性，从严掌握适应证 , 制定合理可行的治疗方5.1.6 用药时应注意与其他药物之间的配伍禁忌，充分认识并及 时发现可能出现的毒副作用 , 施治前应有相应的救治预案，毒副反应 一旦发生， 应立即对症处理并严格按照医院 药品不良反应监测和报 告制度进行上报。5.2 化疗药物临床应用管理5.2.1 化疗药物的购用管理5.2.1.1 医院药事管理与药物治疗学委员会负责本院化疗药物品 种的避选，由药学部统一进行采购。5

5、.2.1.2 化疗药物须从与医院签订有药品购销协议的药品批发企 业采购。5.2.1.3 购用化疗药物应优先考虑国家基本药物 , 根据临床实际 情况, 制订采购计划及补充计划。5.2.1.4 临床中购新的化疗药物时 , 应依据治疗需要，经各科室 筛选、论证后，认真翔实填写新药申请表 , 并经科室主任签字后送药 学部，报医院药事管理与药物治疗学委员会审核。5.2.1.5 临床科室在紧急情况下，确需使用我院供应目录外的化 疗药物时 , 可按药品临时采购制度规定临时申请采购后使用。5.2.1.6 新引进医院的化疗药物 , 生产企业及配送公司应提供相 应的临床使用技术资料供药学鄱临床参考 , 临床药师针

6、对新引进药物 对临床进行相关介绍。5.2.1.7 临床使用我院没有 . 需要外购或赠送的化疗药物 （ 如分子 靶向药物 ） ，参照自备药品管理制度管理。5.2.2 化疗药物的储存、养护管理5.2.2.1 化疗药物应严格按照说明书要求储存 , 并按医院高危药 品相关规定设置明显标识，专柜保管。5.2.2.2 药品包装上具有明确毒性药品标识的化疗药物须严格遵 循国家颁布的相关管理规定。5.2.3 化疗药物的审核、调配管理5.2.3.1 经培训授权的医师开具的化疗药物处方或医嘱单。5.2.3.2 经培训授权的药师根据处方医嘱审核制度的具体要 求，对处方或医嘱进行适宜性审查。5.2.3.3 适宜性审查

7、过程中，如出现超说明书用药 , 已在药学部 备案超说明书用药可通过 ; 未备案的超说明书用药的处方或医嘱需要 医师向医务部中请审批，药学部备案后方可通过。5.2.3.4 适宜性市查过程中，如出现争议性处方 , 参照我院争 议性处方处置流程。5.2.3.5 经药学人员审查合格后，予以调配并复核药品，确认无 误方可发放或调配。5.2.4 化疗药物的调配管理5.2.4.1 静脉用化疗药物的调配应依据国家卫计委静脉用药集 中调配质量管理规范 的规定， 制定完善的静脉用化疗药物调配的防 护措施和操作规程进行调配。相关技术人员 , 应经过相关专业知识、 操作技能、 调配流程及安全防护等培训， 经考核合格后

8、方可从事化疗 药物的调配工作。5.2.4.2 化疗药物调配成品的保存条件 , 如放置时间、储存温度 是否需要避光等应符合药品说明书要求 , 以保证药效及其安全性。5.2.4.3 调配完成后的成品化疗药物需要有提示标签作为特殊警 示。5.2.5 化疗药物的使用管理5.2.5.1 化疗药物应首选考虑采用中心静脉给药 , 可采用经外周 插管的中心静脉导管 (PICC) 或皮下埋藏式导管输注系统、 中心静脉导 管(CVC)。具体PICC和CVC操作参照PICC维护操作规程及评分标 准和中心静脉置管(CVC维护操作规程及评分标准。5.2.5.2 化疗药物输注应由科室经过相关专业知识 , 操作技能及 安全

9、防护等培训的护士进行 , 用药过程中应注意化疗药物的保存条件、 给药方式.输注速度、输注时间、渗漏处理等各个环节 , 严格把关。5.2.5.3 护士给药前必须执行独立的双核对。双人独立核对患者 信息、药品信息，并仔细检查药品的外观状况， 确认无误后方可给药。5.2.6 化疗药物的运送管理5.2.6.1 化疗药物的运送应遵循以下原则 : 尽量减少与化疗药物 不必要的接触 ; 尽量减少化疗药钧对环境的污染。5.2.6.2 为保证化疗药物安全有效地管理和使用，抗肿瘤药应仅 限在院内使用，同时做好相关人员的防护和环境保护工作 , 如发生溢 出，按化疗药物襁出处理预案处置。5.2.6.3 调配成品应由专

10、人送到病区，护理人员经核对后签字接 收; 在运送过程中应使用专用袋进行配送。5.2.6.4 接触抗肿瘤药的用具、污物应放入医疗垃圾专用袋 ( 应 为双层)内集中封闭处理 , 收集容器应坚固、防漏和带盖。5.2.7 化疗药物的安全管理5.2.7.1 定期对医护人员进行化疗药物相关知识的培训。5.2.7.2 药学部按照药品购入储存管理制度保管药品，在购入或 储存环节中发现药品出现质量问题及时进行处理。 临床科室在药品储 存过程中发现质量问题应及时上报并将问题药品退回药学部处理。5.2.7.3 必须确保治疗流程中药物的领取 . 摆药、调配、查对、 更换液体等步骤安全 , 加强药品在调配过程中的安全性

11、监测。5.2.7.4 用药过程中 , 应加强用药监护，密切观察用药反应，发 现异常，立即停药 ,采取积极措施 , 救治患者。5.2.7.5 医护人员应掌握化疗药物的相关不良反应及药液渗漏发 生时的应急预案和处置办法。 一旦出现给药部位药液漏出， 需及时采 取相应的对症处理，以减轻对患者造成的局部损害。5.2.8 化疗药物在调配和给药时的防护措施管理5.2.8.1 所有化疗药物都应在生物安全柜内调配。5.2.8.2 所有调配和使用人员都应接受安全防护措施的培训。5.2.8.3 调配好的化疗药物装入专用袋内转运 , 整理箱上粘贴明 显标识。5.2.8.4 调配和使用人员应根据情况选用一定的防护措施

12、 , 配制 人员穿防护服、口罩和乳胶手套 ,使用人员戴口罩 . 手套。5.2.8.5 孕妇或疑已怀孕者 , 应避免处理化疗药物。5.2.8.6 药学部应保存受过专业培训的调配化疗药物的药师名单 和每年的体检档案。5.2.8.7 调配化疗药物的人员定期轮岗。5.2.9 化疗药物的使用人员资质管理5.2.9.1 具有主治医师及以上专业技术职务任职资格和相应专业 资质，并经过相应的专科培训且考核合格的医师 , 方可获得化疗药物 的处方权。5.2.9.2 医务部和药学部每年组织对未从事过化疗药物治疗的专 科临床医师及需要应用化疗药物治疗、 有资质的非专科医师进行相关 培训, 并组织考核。合格人员名单由