急性胸痛的诊断和鉴别诊断

1、急性胸痛的急性胸痛的诊诊断和断和鉴别诊鉴别诊断断 急性胸痛的定急性胸痛的定义义 原发于胸部或放射至胸部的急性疼痛 是急诊内科最常见的症状之一 门诊1%-2%主诉为胸痛 急诊内科5%-20%主诉为胸痛 三级医院20%-30%主诉为胸痛 逐年增加的趋势逐年增加的趋势 胸痛的胸痛的临临床特点床特点 u临床表现差异大临床表现差异大 u病因多样复杂（心源性、非心源性）病因多样复杂（心源性、非心源性） u危险性差异大（致命性、非致命性）危险性差异大（致命性、非致命性） u时间依赖性强时间依赖性强 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 主动脉夹层主动脉夹层 心脏压塞心脏压塞 心脏挤压伤心脏挤压伤 急性肺栓塞急性肺栓

2、塞 张力性气胸张力性气胸 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 急性心包炎急性心包炎 心肌炎心肌炎 - 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 胸壁疾病胸壁疾病 消化系统疾病消化系统疾病 纵膈疾病纵膈疾病 精神神经源性精神神经源性 致命性致命性致命性致命性致命性致命性 急性胸痛的病因和分类 病因病因家庭医生家庭医生 （% %） 急救调度急救调度 中心（中心（% %） 救护车救护车 （% %） 急诊室急诊室 （% %） 心源性心源性20606945 肌肉与骨骼肌肉与骨骼436514 肺源性肺源性4445 胃肠道疾病胃肠道疾病5636 精神疾患精神疾患11558 其他其他16191826 急性胸痛流行病学急性胸痛流行病学

3、急性胸痛流行病学急性胸痛流行病学调查资调查资料料 急性胸痛的急性胸痛的诊诊断和断和鉴别鉴别思路思路 详问详问 病史病史 体格体格 检查检查 辅助辅助 检查检查 相互结合相互结合 快速诊断快速诊断 急性胸痛的急性胸痛的诊诊断和断和鉴别鉴别思路思路 n 病史病史 u现病史：现病史： 疼痛的特点：部位、性质、程度、持续时间、诱因、加重疼痛的特点：部位、性质、程度、持续时间、诱因、加重 或缓解因素、伴随症状的体征、与呼吸的关系或缓解因素、伴随症状的体征、与呼吸的关系 u既往史既往史 l青壮年青壮年-结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、风心病结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、风心病 l4040岁以上的患者

4、岁以上的患者-心绞痛、心肌梗死与肺癌心绞痛、心肌梗死与肺癌 l其他病史其他病史 急性胸痛的急性胸痛的诊诊断和断和鉴别鉴别思路思路 n体格检查体格检查 全面体检全面体检 心肺为重心肺为重 u生命体征：血压、心率、呼吸、脉氧饱和度生命体征：血压、心率、呼吸、脉氧饱和度 u心肺体检：呼吸异常、异常呼吸音、心脏杂音、心律、心心肺体检：呼吸异常、异常呼吸音、心脏杂音、心律、心 音强度音强度 u血管：颈静脉怒张、脉搏血管：颈静脉怒张、脉搏 u神经系统：运动异常神经系统：运动异常 急性胸痛的急性胸痛的诊诊断和断和鉴别鉴别思路思路 n 重要的症状和体征重要的症状和体征 u胸部压榨感伴呼吸困难：胸部压榨感伴呼吸

5、困难：ACSACS、PE PE u胸痛向单双肩部放射、低血压、舒张期奔马律或胸痛向单双肩部放射、低血压、舒张期奔马律或 大汗：大汗：AMIAMI u突发剧烈胸痛，性质多为刀割样、撕裂样持续性突发剧烈胸痛，性质多为刀割样、撕裂样持续性 疼痛，脉搏或血压差异疼痛，脉搏或血压差异：急性主动脉夹层：急性主动脉夹层 急性胸痛的急性胸痛的诊诊断和断和鉴别鉴别思路思路 n重要的症状和体征重要的症状和体征 u胸痛、呼吸困难、晕厥、咯血和胸痛、呼吸困难、晕厥、咯血和/ /或心脏骤停：或心脏骤停：PE PE u突发尖锐、胸膜样痛伴呼吸困难：气胸突发尖锐、胸膜样痛伴呼吸困难：气胸 u呼吸困难伴发热：肺炎、胸膜炎、支

6、气管炎呼吸困难伴发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎 u上腹部不适、胸骨后烧灼感：胃溃疡、胃食道反流性疾病上腹部不适、胸骨后烧灼感：胃溃疡、胃食道反流性疾病 女性、糖尿病和老年患者胸痛症状可不典型女性、糖尿病和老年患者胸痛症状可不典型 急性胸痛的急性胸痛的诊诊断和断和鉴别鉴别思路思路 n 重要的辅助检查重要的辅助检查 u常规检查：心电图、血常规、凝血功能、心肌酶常规检查：心电图、血常规、凝血功能、心肌酶 学、胸片学、胸片 u有目的检查：心肺超声（床旁）、有目的检查：心肺超声（床旁）、CT(CT(胸部、肺动胸部、肺动 脉、主动脉、冠状动脉脉、主动脉、冠状动脉) )、MRIMRI 常常见见致命性急性胸痛致

7、命性急性胸痛 n 急性冠脉综合征（ACS） 不稳定型心绞痛（UA) 急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI) 急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI) n 肺栓塞(PE) n 急性主动脉夹层 急性冠脉急性冠脉综综合征合征 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 无ST段抬高 ST段抬高 Unstable angina （狭窄率（狭窄率 10%） ECG Acute Reperfusion History Physical Exam NSTEMI （狭窄率（狭窄率 20-40%） STEMI （狭窄率（狭窄率 90%） 60% 40% 急性冠脉综合征 胸闷不适胸闷不适/胸痛胸痛非心源性因素非心源性因素 急

8、性冠脉综合征急性冠脉综合征 早期心电图评估早期心电图评估 ST段抬高段抬高ACS或或 /新出现的新出现的LBBB 非非ST段抬高段抬高ACS 高危 静息性胸痛 生物标志+ ECG-ST 高危 持续自发性 胸痛 生物标志+ ECG-ST 中危 心绞痛 生物标志+/- ECG-ST 低危 心绞痛 生物标志- 无ST-T改变 STEMINSTEMIUA 急性冠脉综合征诊断流程急性冠脉综合征诊断流程 急性肺栓塞 n 定义定义 l以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临 床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞床综合征的总称，包括肺血

9、栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞 、空气栓塞等、空气栓塞等 n 临床表现临床表现 呼吸困难（呼吸困难（90%90%），活动后明显），活动后明显 胸痛（胸痛（88%88%），多为胸膜性疼痛，少数为心绞痛），多为胸膜性疼痛，少数为心绞痛 咯血（咯血（30%30%） 咳嗽（咳嗽（50%50%） 晕厥（晕厥（13%)13%) 典型肺梗死三联症（呼吸困难、胸痛、咯血）的患者仅约典型肺梗死三联症（呼吸困难、胸痛、咯血）的患者仅约20%20% 急性肺栓塞 项目评分 危险因素 年龄65岁1分 下肢静脉血栓和肺栓塞病史3分 1月内手术或骨折史2分 肿瘤2分 症状 单侧下肢疼痛3分 咯血2分 体征 心率75-94次/分

10、3分 95次/分5分 单侧下肢触痛或肿胀4分 表表. 急性肺栓塞急性肺栓塞筛查筛查量表量表 注：注：0-3分分为为低度可疑，低度可疑，4-10分分为为中度可疑，中度可疑，11分为高度可疑分为高度可疑 急性肺栓塞急性肺栓塞 可疑高危肺栓塞诊断流程可疑高危肺栓塞诊断流程 急性肺栓塞急性肺栓塞 可疑非高危肺栓塞诊断流程可疑非高危肺栓塞诊断流程 肺栓塞肺栓塞 图图. . 主肺动脉及左右分支栓塞主肺动脉及左右分支栓塞( (病例病例) ) 患者，男，患者，男，29岁岁。 。“ “胸胸闷闷、胸痛二十一小、胸痛二十一小时时” ”入院入院 主主动动脉脉夹层夹层 图图. . 主动脉夹层分型主动脉夹层分型 指主动脉

11、内膜撕裂导致血液通过内膜的破口流入 主动脉壁各层之间，形成夹层血肿 分型（Debakey和Stanford分型） 60%10-15%25-30% 主动脉壁炎症反应主动脉壁炎症反应 高血压高血压 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 创创 伤伤遗传性疾病遗传性疾病 先天性主动脉畸形先天性主动脉畸形 特发性主动脉特发性主动脉 中层退行性变中层退行性变 急性主动脉夹层 主动脉主动脉 夹夹 层层 急性主动脉夹层病因急性主动脉夹层病因 主主动动脉脉夹层夹层 n 临床表现特点临床表现特点 96患者有突发、急起、剧烈而持续且不能耐受的胸部和 （或）背部等处的剧烈疼痛 心脏、胸、背、腹部血管杂音或双侧脉搏、血压及上下肢

12、血压不对称等 n 辅助检查辅助检查 经胸超声心动图（TTE）：主动脉内膜片飘动分离真腔和 假腔。其局限性仅对升主动脉影像清晰，而对降主动脉和 主动脉弓显示不清。敏感性59-83，特异性63-93 主动脉CTA诊断主动脉夹层：必不可少，在短时间内客观 评价整个主动脉夹层的情况、主动脉夹层并发症 急性主急性主动动脉脉夹层夹层 图图. 主主动动脉脉夹层夹层（ （DeBakey型 ） ）(病例病例) 患者，男，患者，男，41岁岁。 。“ “突突发发胸痛胸痛1个半小个半小时时” ”入院入院 非致命性急性胸痛 心血管系心血管系统统疾病疾病 n 冠心病 l稳定型心绞痛：主要由冠状动脉粥样硬化性心脏病所致，

13、瓣膜病及心肌病也可引起心绞痛 n 心脏瓣膜病 l二尖瓣狭窄+脱垂 l主动脉狭窄、关闭不全 n 急性心包炎 剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，咳嗽，体位变 化而改变，可伴有放射痛、发热；HR增快；ECG :ST段抬 高，血沉快等 心血管系心血管系统统疾病疾病 n 先天性心血管疾病 肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等 n 心肌病 可因心肌组织相对供血不足而致胸痛 n 肺动脉疾病 l肺动脉高压：Po2下降，冠脉灌注下降，心绞痛发作 n 心脏神经症 如恐惧、严重的抑郁、焦虑等所致的胸痛，但需除外器质 性病变。胸痛短暂、针刺样、位置不固定，活动后可以缓 解，硝酸甘油无效，暗示治疗有效 胸壁病胸壁病变变

14、 n 皮肤及皮下组织疾病 l皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛 l带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显，多位于胸壁一 侧；易误诊，有出泡，病程24周 n 神经系统疾病 l肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛 l神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵拉所致 l胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天 异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间神经痛 胸壁病胸壁病变变 n 肌肉病变 l外伤 l肌炎、皮肌炎 l流行性胸痛：由B组C病毒感染所致，呈流行性发病，以 秋季为多，伴有高热、寒战 n 骨关节病变 l强直性脊椎炎、颈椎病、结核性胸椎炎、非化脓性肋软 骨炎、骨肿瘤、白血病、外伤 呼吸系呼吸系统统疾病疾病 临床特点 胸痛因呼吸和咳嗽加剧 局部无压痛 咳嗽 原发病症状和体征 X线检查多可提示病变 呼吸系呼吸系统统疾病疾病 n 胸膜疾病 l胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂样疼痛；部分听诊有胸 膜摩擦音 l胸膜肿瘤：间皮