口腔黏膜大疱类疾病

1、口腔医学系口腔医学系 知识目标知识目标 l掌握：天疱疮的病理、临床表现、诊 断与治疗 l熟悉：良性粘膜类天疱疮的临床表现。 l了解：口腔黏膜大疱类疾病的病因、 鉴别诊断 学习目标学习目标 技能目标：能独立诊断出口腔天疱疮。 情感目标：培养学生良好的学习态度， 建立人际沟通能力。 重点：寻常型天疱疮的口腔与皮肤病损； 尼氏征 难点：良性粘膜类天疱疮与天疱疮的鉴 别诊断 一、一、 天疱疮天疱疮 天疱疮（天疱疮（pemphigus）是一种严重的、慢是一种严重的、慢 性皮肤粘膜的性皮肤粘膜的自身免疫性自身免疫性疾病，出现不疾病，出现不 易愈合的大疱性损害，其易愈合的大疱性损害，其病因不明病因不明。 【

2、病因】【病因】 l.l.发病学说发病学说 病因不明。病因不明。 病毒、细菌感染代谢障碍，内分泌变化，病毒、细菌感染代谢障碍，内分泌变化， 自身免疫病因的刺激，使棘细胞层间的粘合物自身免疫病因的刺激，使棘细胞层间的粘合物 质成为自身抗原而诱发自身免疫反应。质成为自身抗原而诱发自身免疫反应。 2.2.发病机制发病机制 核心核心：棘层松解。棘层松解。 不明刺激原不明刺激原 棘细胞间粘合物质成为自身抗原棘细胞间粘合物质成为自身抗原 循环天疱疮抗体产生循环天疱疮抗体产生 抗原抗体在棘细胞膜表面结合抗原抗体在棘细胞膜表面结合 （经典途径）（经典途径） 细胞间正常的细胞间正常的 补体激活补体激活 纤维蛋白溶

3、解酶原纤维蛋白溶解酶原 附着机制被干扰附着机制被干扰 激活剂形成激活剂形成 纤维蛋白溶解酶原纤维蛋白溶解酶原纤维蛋白溶解酶纤维蛋白溶解酶 细胞间粘合物质细胞间粘合物质 棘层松解棘层松解 被认为是原发性的，而其他两条途径被认为是继发性的。被认为是原发性的，而其他两条途径被认为是继发性的。 【病理】【病理】 各型天疱疮的组织病理学改变，都是以各型天疱疮的组织病理学改变，都是以 上皮内上皮内棘细胞层松解棘细胞层松解和和上皮内疱上皮内疱（或裂隙）（或裂隙） 为特征。为特征。 四型天疱疮的基本特点如下四型天疱疮的基本特点如下： 1.寻常型天疱疮寻常型天疱疮（permphiguspermphigus vu

4、lgarisvulgaris） 该型该型 好发于中年人和老年人。损害特点是表现为口好发于中年人和老年人。损害特点是表现为口 腔粘膜的大疱，也是四型中腔粘膜的大疱，也是四型中最重最重的一型。的一型。 2.增殖型天疱疮增殖型天疱疮（permphiguspermphigus vegetansvegetans） 多见多见 于腋下、腹股沟等易受摩擦处，皮肤损害特点于腋下、腹股沟等易受摩擦处，皮肤损害特点 为红斑、大疱，疱破后疱底有肉芽组织增殖呈为红斑、大疱，疱破后疱底有肉芽组织增殖呈 乳头状并伴有角化性表现。乳头状并伴有角化性表现。 3.落叶型天疱疮落叶型天疱疮（permphiguspermphigus

5、 foliaceusfoliaceus）损损 害特点为皮肤上的红斑及在红斑的基础上的害特点为皮肤上的红斑及在红斑的基础上的 松弛性水疱，水疱破溃后形成的松弛性水疱，水疱破溃后形成的广泛性剥脱广泛性剥脱 性皮炎性皮炎。 4.红斑型天疱疮红斑型天疱疮（permphiguspermphigus erythematouserythematous） 损害特点是红斑基础上的鳞屑并结痂。典型损害特点是红斑基础上的鳞屑并结痂。典型 的损害区是位于两颧与跨越鼻梁的的损害区是位于两颧与跨越鼻梁的“蝶形蝶形” 叶状损害。叶状损害。 q寻常型寻常型与与落叶型落叶型是基本损害类型是基本损害类型。 q病理损害的基本特点是

6、病理损害的基本特点是“棘层松解棘层松解”。 l.寻常型天疱疮寻常型天疱疮 （1）口腔：）口腔： 起疱前常先有口干、咽干或吞咽时感到刺痛。起疱前常先有口干、咽干或吞咽时感到刺痛。 水疱疱壁薄而透明水疱疱壁薄而透明易破易破糜烂面；糜烂面； 揭皮试验阳性：揭皮试验阳性：若将疱壁撕去或提取时，常若将疱壁撕去或提取时，常 连同邻近外观正常的粘膜一并无痛性地撕去一连同邻近外观正常的粘膜一并无痛性地撕去一 大片，并遗留下一鲜红的创面。大片，并遗留下一鲜红的创面。 在糜烂面的边缘处将探针轻轻置入粘膜下方，在糜烂面的边缘处将探针轻轻置入粘膜下方， 可见探针无痛性伸入，这是棘层松解的现象，可见探针无痛性伸入，这是

7、棘层松解的现象， 有诊断意义。有诊断意义。 【临床表现】【临床表现】 寻常型几乎全部有口腔病损，其发生在牙龈寻常型几乎全部有口腔病损，其发生在牙龈 往往误诊为剥脱性龈炎或坏死性溃疡性龈炎。往往误诊为剥脱性龈炎或坏死性溃疡性龈炎。 （2）皮肤：易出现于前胸，躯干以及头皮、颈、）皮肤：易出现于前胸，躯干以及头皮、颈、 腋窝、腹股沟等易受摩擦处。在正常皮肤上往腋窝、腹股沟等易受摩擦处。在正常皮肤上往 往突然出现大小不等的水疱，疱不融合，疱壁往突然出现大小不等的水疱，疱不融合，疱壁 薄而松弛，疱液清澈或微浊。薄而松弛，疱液清澈或微浊。 尼氏征尼氏征：手指轻推外表正常的皮肤或粘膜，即手指轻推外表正常的皮

8、肤或粘膜，即 可迅速形成水疱，或使原有的水疱在皮肤上移可迅速形成水疱，或使原有的水疱在皮肤上移 动。在口腔内，用舌舔及粘膜，可使外观正常动。在口腔内，用舌舔及粘膜，可使外观正常 的粘膜表层脱落或撕去，称的粘膜表层脱落或撕去，称NikolskyNikolsky征。征。 （3 3）其他部位粘膜：不易恢复正常。）其他部位粘膜：不易恢复正常。 2.增殖型天疱疮增殖型天疱疮 （1）口腔：与寻常型相同，）口腔：与寻常型相同， 只是在唇红缘常有显著的只是在唇红缘常有显著的 增殖。增殖。 （2）皮肤：）皮肤：常见于腋窝、常见于腋窝、 脐部和肛门周围等皱褶部脐部和肛门周围等皱褶部 位，仍为大疱，尼氏征阳位，仍为

9、大疱，尼氏征阳 性，疱破后基部发生乳头性，疱破后基部发生乳头 状增殖。状增殖。 （3）其他部位粘膜：鼻腔、）其他部位粘膜：鼻腔、 阴唇、龟头等处均可发生阴唇、龟头等处均可发生 同样损害。同样损害。 3.落叶型天疱疮落叶型天疱疮 （1）口腔：正常或微有红肿或表浅糜烂。）口腔：正常或微有红肿或表浅糜烂。 （2）皮肤：松弛的大疱，疱破后有黄褐色鳞屑）皮肤：松弛的大疱，疱破后有黄褐色鳞屑 痂，边缘翘起呈叶状，也像剥脱性皮炎。痂，边缘翘起呈叶状，也像剥脱性皮炎。 （3）其他部位：眼结膜及外阴粘膜也常受累。）其他部位：眼结膜及外阴粘膜也常受累。 4.红斑型天疱疮红斑型天疱疮 （1）口腔：少见。）口腔：少见

10、。 （2）皮肤：表现在面部有对称的红斑及鳞屑痂，）皮肤：表现在面部有对称的红斑及鳞屑痂， 像全身性红斑狼疮的损害，患者一般全身情况像全身性红斑狼疮的损害，患者一般全身情况 良好。良好。 【诊断】【诊断】 1.临床损害特征临床损害特征：探针无阻力地伸入到上皮下方或探针无阻力地伸入到上皮下方或 邻近的粘膜表层下方，尼式征阳性，或揭皮试验邻近的粘膜表层下方，尼式征阳性，或揭皮试验 阳性。阳性。 2.细胞学检查细胞学检查：吉姆萨（吉姆萨（Giemsa）或苏木精或苏木精-伊红伊红 染色，可见典型的棘层松解的解体细胞，该细胞染色，可见典型的棘层松解的解体细胞，该细胞 核大而圆，染色深，胞浆较少，又名核大而

11、圆，染色深，胞浆较少，又名天疱疮细胞天疱疮细胞 或或棘层松解细胞棘层松解细胞（或（或詹氏细胞，詹氏细胞，Tzancks cell） 3.活体组织检查活体组织检查 4.免疫学检查免疫学检查 （l l）免疫组织化学：免疫组织化学： 目标是显示棘细胞层目标是显示棘细胞层 间的抗细胞粘接物质间的抗细胞粘接物质 的抗体。的抗体。 （2 2）血清抗体物质的）血清抗体物质的 检测：检测：检测患者血清中检测患者血清中 存在的抗基底细胞的细存在的抗基底细胞的细 胞浆内、棘细胞层的细胞浆内、棘细胞层的细 胞间质以及棘细胞内的胞间质以及棘细胞内的 循环抗体，一般抗体效循环抗体，一般抗体效 价为价为1:501:50时

12、即有意义。时即有意义。 【鉴别诊断】【鉴别诊断】 1.1.多形性红斑多形性红斑 ：皮肤靶形红斑皮肤靶形红斑 2.2.剥脱性龈炎：剥脱性龈炎：是一种牙龈非特异性炎症，牙龈缘是一种牙龈非特异性炎症，牙龈缘 及附着龈呈弥散性红斑，鲜红色，剥脱状。及附着龈呈弥散性红斑，鲜红色，剥脱状。 3.3.大疱性表皮松解症大疱性表皮松解症（epidermolysisepidermolysis bullosabullosa） 是一种少见的、多为先天性家族遗传性皮肤病，是一种少见的、多为先天性家族遗传性皮肤病， 是由于先天性弹性纤维不全而导致皮肤脆弱，由是由于先天性弹性纤维不全而导致皮肤脆弱，由 于外伤等原因容易发生

13、水疱。一处愈合后另一处于外伤等原因容易发生水疱。一处愈合后另一处 又糜烂。患者发育较差，毛发稀疏，指甲变形，又糜烂。患者发育较差，毛发稀疏，指甲变形， 甚至脱落。甚至脱落。 【治疗】【治疗】 l.支持疗法支持疗法 ：高蛋白、高维生素饮食。高蛋白、高维生素饮食。 2.肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 ：首选药物首选药物，分起始、控制、，分起始、控制、 减量、维持四个阶殷。起始及控制阶段减量、维持四个阶殷。起始及控制阶段 “ “量量 大、从速大、从速”，减量与维持阶段侧重，减量与维持阶段侧重“渐进、忌渐进、忌 躁躁”。 3.免疫抑制剂免疫抑制剂 4.抗生素抗生素 5.局部用药局部用药 6.酶抑制剂酶抑

14、制剂 各类蛋白分解酶能抑制棘层松解。各类蛋白分解酶能抑制棘层松解。 7.中医中药中医中药 二、二、 良性粘膜良性粘膜类天疱疮类天疱疮 瘢痕性类天疱疮瘢痕性类天疱疮（cicatricalcicatrical pemphigoidpemphigoid） 又称瘢痕性又称瘢痕性类天疱疮类天疱疮（benign mucous benign mucous membrane membrane pemphigoidpemphigoid）是类天疱疮中较常见是类天疱疮中较常见 的一型。以水疱为主要表现，好发于口腔、结的一型。以水疱为主要表现，好发于口腔、结 合膜等体窍粘膜，又称粘膜类天疱疮。合膜等体窍粘膜，又称粘膜

15、类天疱疮。 病程缓慢，平均病程缓慢，平均3 35 5年，有的可迁延一生；年，有的可迁延一生； 严重的眼部损害可影响视力，甚至造成失严重的眼部损害可影响视力，甚至造成失 明。明。 该病女性是男性的该病女性是男性的2倍，中年或中年以上倍，中年或中年以上 较多见，死亡者少见。较多见，死亡者少见。 有报道该病与脏器的恶性疾病，如直肠癌、有报道该病与脏器的恶性疾病，如直肠癌、 子宫癌等有关。子宫癌等有关。 【病因】【病因】 自身免疫性疾病，自身免疫性疾病， 抗基底膜区抗体，主抗基底膜区抗体，主 要是要是IgGIgG。 【病理】【病理】 1.1.上皮下疱上皮下疱。 2.2.直接免疫荧光法，可直接免疫荧光法

16、，可 见基底膜区有一连续见基底膜区有一连续 的细长的荧光带。的细长的荧光带。 基底膜区有一连续的细长的荧光带基底膜区有一连续的细长的荧光带 【临床表现】【临床表现】 1.1.口腔口腔 牙龈是最早出现体征的部位，也是最常牙龈是最早出现体征的部位，也是最常 见出现损害的部位。最典型的损害是见出现损害的部位。最典型的损害是剥脱性龈剥脱性龈 炎炎样的损害。尼氏征阴性。口腔任例部位均能样的损害。尼氏征阴性。口腔任例部位均能 发生，其发生，其90%90%出现于牙龈。出现于牙龈。 2.2.眼眼 50% 50%85%85%早期损害呈持续性的单纯早期损害呈持续性的单纯 性结合膜炎，反复发作后睑、球结膜间性结合膜

17、炎，反复发作后睑、球结膜间 有少许纤维附着，往往相互粘连，称有少许纤维附着，往往相互粘连，称睑睑- - 球粘连球粘连。 3.3.皮肤皮肤 面部、头皮常被累及，胸、腹、面部、头皮常被累及，胸、腹、 腋下、四肢屈侧亦常见。皮肤出现红斑腋下、四肢屈侧亦常见。皮肤出现红斑 或在正常皮肤上出现的张力性水疱，尼或在正常皮肤上出现的张力性水疱，尼 氏征阴性。氏征阴性。 4.4.其他部位其他部位 咽、气管、食管、尿道、阴咽、气管、食管、尿道、阴 部和肛门等偶有受累。部和肛门等偶有受累。 q 该病发展缓慢，但预后较好。该病发展缓慢，但预后较好。 【诊断】【诊断】 1.临床：剥脱性龈炎、尼氏征（）、瘢痕粘临床：剥

18、脱性龈炎、尼氏征（）、瘢痕粘 连尤其是睑连尤其是睑-球粘连。球粘连。 2.组织病理：组织病理：上皮下疱上皮下疱 。 3.免疫学检查免疫学检查 ： （1 1）直接法（）直接法（DIF）：）：在新鲜的粘膜标本上，在新鲜的粘膜标本上， 基底膜区显示有免疫球蛋白的结合，呈均匀基底膜区显示有免疫球蛋白的结合，呈均匀 的连续细带，主要是的连续细带，主要是IgG及及C3。 （2 2）间接法（）间接法（IIFIIF）：）：20%20%40%40%患者血清中出患者血清中出 现抗基底膜带的自身循环抗体，但滴度较低。现抗基底膜带的自身循环抗体，但滴度较低。 【鉴别论断】【鉴别论断】 1. 寻常型天疱疮及大疱性类天疱

19、疮寻常型天疱疮及大疱性类天疱疮 鉴别要点鉴别要点天疱疮天疱疮瘢痕性类天疱疮瘢痕性类天疱疮 患病年龄患病年龄4070岁（青壮年、中岁（青壮年、中 年人）年人） 6070岁（老年人多见）岁（老年人多见） 性别性别无明显倾向或女性较多无明显倾向或女性较多女性多女性多 患病部位患病部位皮损可见于皮肤的任何，皮损可见于皮肤的任何， 但先躯干后四肢；口腔但先躯干后四肢；口腔 粘膜任何部位均可累及粘膜任何部位均可累及 皮肤少见，多见于眼、鼻、皮肤少见，多见于眼、鼻、 咽、外生殖器等处，口腔内咽、外生殖器等处，口腔内 多为剥脱性龈炎多为剥脱性龈炎 皮肤损害皮肤损害正常皮肤上发生的松弛正常皮肤上发生的松弛 性大疱，壁薄，尼氏征性大疱，壁薄，尼氏征 阳性阳性 同左同左,尼氏征阴性尼氏征阴性 鉴别要点鉴别要点天疱疮天疱疮瘢痕性类天疱疮瘢痕性类天疱疮 组织病理组织病理棘层松解及上皮内疱棘层松