急性盆腔炎的诊疗

1、急性盆腔炎急性盆腔炎 概述 急性盆腔炎性疾病急性盆腔炎性疾病:指女性上生殖道及其周围组织的急指女性上生殖道及其周围组织的急 性炎症性炎症, 炎症可局限于一个部位，也可同时累及几个炎症可局限于一个部位，也可同时累及几个 部位部位，包括包括: 子宫内膜炎子宫内膜炎 endometritis 输卵管炎输卵管炎 salpingitis 输卵管卵巢炎输卵管卵巢炎 tubo-ovarian abscess,TOA 盆腔腹膜炎盆腔腹膜炎 peritonitis 急性盆腔炎性疾病，多发生在性活跃期、有月经的女急性盆腔炎性疾病，多发生在性活跃期、有月经的女 性，在初潮前，绝经后或未婚妇女较少发生；性，在初潮前，

2、绝经后或未婚妇女较少发生； 急性盆腔炎性疾病若未彻底治疗，形成盆腔炎性疾病急性盆腔炎性疾病若未彻底治疗，形成盆腔炎性疾病 后遗症，易导致不孕、输卵管妊娠、慢性盆腔痛及炎后遗症，易导致不孕、输卵管妊娠、慢性盆腔痛及炎 症反复发作。症反复发作。 F发病机制发病机制 F急性子宫内膜炎及子宫肌炎急性子宫内膜炎及子宫肌炎 F急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿 F急性盆腔腹膜炎急性盆腔腹膜炎 F急性盆腔结缔组织炎急性盆腔结缔组织炎 F败血症及脓毒血症败血症及脓毒血症 FFitz-Hugh-Curtis综合症（综合症（盆腔感染合并肝周围炎：可能 与淋病奈瑟菌或沙

3、眼衣原体输卵管炎有关，主要涉及肝包膜而 无肝实质损伤，临床表现为右下腹疼痛，1-2W后放射至右肩胛 部） 概述 女性生殖道的自然防御功能女性生殖道的自然防御功能 1.女性生殖道的自然防御功能 女性生殖道在解剖、生 理上的特点是有比较完善的自然防御功能，增强了对 感染的防御能力，在健康妇女阴道内虽然有某些病原 体存在，但并不引起炎症。其原因为： (1)两侧大阴唇自然合拢，遮掩阴道口和尿道口。 (2)由于盆底肌的作用，阴道口闭合，阴道前后壁紧贴， 可以防止外界污染。经产妇阴道松弛，这种防御功能 较差。 (3)阴道自净作用。 急性盆腔炎的病理病因 (4)宫颈内口紧闭，宫颈管黏膜为分泌黏液的高柱状上

4、皮所覆盖，黏膜形成皱褶、嵴突或陷窝，从而增加黏 膜表面积；宫颈管分泌大量黏液形成黏液栓，内含溶 菌酶及局部抗体，其对保持内生殖器无菌非常重要。 (5)孕龄妇女子宫内膜的周期性剥脱，也是消除宫腔感 染的有利条件。 (6)输卵管黏膜上皮细胞的纤毛向子宫腔方向摆动以及 输卵管的蠕动，均有利于阻止病原体的侵入。 当自然防御功能遭到破坏，或机体免疫功能下降、内 分泌发生变化或外源性致病菌侵入，均可导致炎症的 发生。 2.急性盆腔炎的诱发因素急性盆腔炎的诱发因素 (1)产后或流产后感染：分娩后产妇体质虚弱，宫口未 完全关闭，例如分娩造成产道损伤或有胎盘、胎膜残 留等，病原体侵入宫腔，容易引起感染；流产过程

5、中 阴道流血时间过长，或有组织残留于宫腔内，或手术 无菌操作不严格，均可发生急性盆腔炎。 (2)宫腔内手术操作后感染：如刮宫术、输卵管通液术、 子宫输卵管造影术、官腔镜检查及水囊引产术等，由 于手术消毒不严格引起感染或术前适应证选择不当， 如生殖器原有慢性炎症，经手术干扰而引起急性发作 并扩散。 (3)经期卫生不良：使用不洁的月经垫、经期性交等， 均可使病原体侵入而引起炎症。上述感染的病原体以 下生殖道内源性菌群的病原体为主，如葡萄球菌、链 球菌、大肠埃希杆菌、厌氧菌等。 (4)感染性传播疾病：不洁性生活史、过早性生活、多 个性伴侣、性交过频者可致性传播疾病的病原体入侵， 引起盆腔炎症。常见病

6、原体为淋病奈瑟菌、沙眼衣原 体或合并有需氧菌、厌氧菌感染。 (5)邻近器官炎症直接蔓延：例如阑尾炎、腹膜炎等， 以大肠埃希杆菌为主。 (6)慢性盆腔炎急性发作。 (7)宫内节育器：一是在放置宫内节育器10天内可引起 急性盆腔炎，此时的感染以需氧菌及厌氧菌为主；二 是在长期放置宫内节育器后继发感染形成慢性炎症， 有时可急性发作。 急性盆腔炎常见病原体急性盆腔炎常见病原体 内源性：内源性：寄居于阴道内菌群，包括需氧菌及厌氧菌， 以混合感染多见，厌氧菌特点是易形成盆腔脓肿，脓 液有粪臭及气泡 外源性：外源性：性传播病原体衣原体、淋病奈瑟菌及支原体 感染途径 感染途径感染途径 沿生殖道粘膜上行蔓延沿生

7、殖道粘膜上行蔓延 是非妊娠期、非产褥期盆腔炎的主要感染途径。淋病 奈瑟菌、沙眼衣原体及葡萄球菌等常沿此途径扩散。 沿淋巴系统蔓延沿淋巴系统蔓延 是产褥期、流产后及宫腔操作后感染的主要途径 经血循环传播经血循环传播 结核感染的主要途径 直接蔓延直接蔓延 盆腔其他脏器感染后。直接蔓延到内生殖器，如阑尾 炎 临床表现临床表现 可因炎症轻重及范围大小有不同临床表现 症状症状：下腹痛、发热、阴道分泌物增多 严重严重：寒战、高热、头痛、食欲不振 腹膜炎腹膜炎：恶心、呕吐、腹胀、腹泻 脓肿脓肿：下腹包块及局部压迫刺激症状 体征体征 急性病容，体温升高，心率加快，下腹压痛、反跳痛 及肌紧张病情严重可出现腹胀，

8、肠鸣音减弱或消失; 妇科检查：阴道充血，可有大量脓性分泌物，宫颈充 血、水肿、穹隆触痛，子宫稍大，有压痛，活动受限; 附件区可扪及有触痛包块或两侧呈片状增厚. 诊断标准（美国诊断标准（美国CDC诊断标准诊断标准 2010年）年） 基本标准基本标准 宫体及附件区压痛宫体及附件区压痛 宫颈举痛宫颈举痛 附加标准附加标准 体温超过体温超过38.3 （口表）（口表） 宫颈或阴道异常脓性分泌宫颈或阴道异常脓性分泌 阴道分泌物涂片见到白细胞阴道分泌物涂片见到白细胞 实验室证实宫颈淋病奈瑟菌或衣原体实验室证实宫颈淋病奈瑟菌或衣原体 红细胞沉降率升高红细胞沉降率升高 C反应蛋白升高反应蛋白升高 特异标准特异标

9、准 内膜活检证实子宫内膜炎内膜活检证实子宫内膜炎 阴道超声或磁共振检查显示输卵管增粗、积液，伴或不伴盆腔阴道超声或磁共振检查显示输卵管增粗、积液，伴或不伴盆腔 积液或输卵管卵巢肿块，腹腔镜检查发现盆腔炎性疾病征象。积液或输卵管卵巢肿块，腹腔镜检查发现盆腔炎性疾病征象。 腹腔镜取感染部位分泌物培养、药敏腹腔镜取感染部位分泌物培养、药敏 宫颈管分泌物、后穹隆穿刺液涂片、培养宫颈管分泌物、后穹隆穿刺液涂片、培养 鉴别诊断 急性阑尾炎急性阑尾炎 转移性右下腹痛、妇科检查转移性右下腹痛、妇科检查 输卵管妊娠输卵管妊娠 停经、血停经、血HCG升高、附件区包块升高、附件区包块 卵巢囊肿蒂扭转或破裂卵巢囊肿蒂

10、扭转或破裂 突发一侧下腹痛、附件区包块突发一侧下腹痛、附件区包块 治疗原则治疗原则 药物治疗为主，必要时手术治疗 抗生素：经验性、广谱、及时、个体化 混合感染为主，多采用联合用药 症状轻采者用门诊抗炎治疗，重者住院治疗 1.支持疗法 卧床休息，半卧位有利于炎性渗出物积聚 于直肠子宫陷窝而使炎症局限，亦有利于宫腔内及宫 颈管分泌物排出于体外。给予高热量、高蛋白、高维 生素饮食，补充液体，注意纠正电解质紊乱及酸碱失 衡。高热时采用物理降温。尽量避免不必要的妇科检 查以免引起炎症扩散，若有腹胀可行胃肠减压。 2.药物治疗 抗生素的选用根据药敏试验较为合理，但 是在化验结果获得之前，需根据病史、临床特

11、点推测 为何种病原体，并参考发病后用过何种抗生素等选择 用药。由于急性盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌 及衣原体的混合感染，需氧菌及厌氧菌又有革兰阴性 及革兰阳性之分，因此，在抗生素的选择上多采用联 合用药。 急性盆腔炎常用的抗生素配伍方案如下：急性盆腔炎常用的抗生素配伍方案如下： 青霉素或红霉素与氨基糖苷类药物及甲硝唑联合：青霉素320 万1000万U/d，分34次静脉滴注；红霉素12g/d，分34 次静脉滴注；庆大霉素16万32万U/d，分23次静脉滴注或 肌内注射；阿米卡星200400mg/d，分2次肌内注射，疗程一 般不超过10天；甲硝唑葡萄糖注射液100ml(内含甲硝唑500mg)，

12、 静脉滴注，每8小时1次，病情好转后改口服400mg，每8小时1 次。本药通过乳汁排泄，哺乳期妇女慎用。 第一代头孢菌素与甲硝唑联合：尽管第一代头孢菌素对革兰 阳性菌的作用较强，但是有些药物对革兰阴性菌较优，如头孢 拉定静脉滴注，24g/d，分4次给予；头孢唑林钠每次0.51g， 24次/d，静脉滴注。 克林霉素或林可霉素与氨基糖苷类药物(庆大霉素或阿米卡星) 联合：克林霉素600mg，每812小时1次，静脉滴注，体温降 至正常后改口服，每次250500mg，34次/d； 手术指针手术指针 F盆腔脓肿或输卵管卵巢脓肿药物治疗无效（48-72小 时），体温持续不降，中毒症状加重，或包块增大者； F病情好转，炎症控制后（2-3W），包块仍未消失但已 局限； F脓肿破裂：突发腹痛加剧、寒战高热、消化道症状、 下腹拒按或中毒性休克； F（国外近几年报道对抗生素72小时无效的输卵管卵巢脓肿，可 在超声或CT阴道下采用经皮引流） 手术治疗原则手术治疗原则 v根据病变范围、年龄、一般状态综合考虑 v年轻患者保守性手术 v年龄大、双侧附件受累或附件脓肿行全宫双附件切除 v盆腔脓肿位置低可经阴道切开排脓 并发症并发症 不孕症(盆腔炎后发生不孕率为20%-30%)、异位妊娠 （为正常妇女的8-10倍