急诊抗感染的诊疗思维-文档

1、概概 要要 1、重视急诊抗感染治疗 2、CAP的概念和临床诊断 3、重症肺炎的临床诊断 4、CAP严重度评分和分层 5、CAP病原学诊断的方法和意义 6、CAP的细菌流行病学和耐药形势 7、急诊抗感染初始经验治疗 8、治疗效果的评价和处理 陈某，男性，80岁 发热、咳嗽、咳痰十天，意识不清2小时。 既往COPD病史30余年。 T 39 度 BP 90/50 mmHg P 140 次/分 SPO2 70% 查血常规：白细胞12.3*109/L, 中性粒细胞% 85.20%，中 性粒细胞 17.10*109/L。 血气分析：Ph值 7.156，动脉血氧饱和度68.6%，动脉血二 氧化碳分压92.1

2、mmHg，动脉血氧分压41.9mmHg，实际碳酸 氢盐13.4mmol/L，标准碳酸氢盐12.9mmol/L。乳酸2.3 mmolL 入院诊断：AECOPD，II型呼衰，CAP 病人由120送至急诊科，急诊科医生首先做 什么工作： A:拍胸片 B:气管插管，机械通气 C:抗感染治疗 概概 要要 1、重视急诊抗感染治疗 2、CAP的概念和临床诊断 3、重症肺炎的临床诊断 4、CAP严重度评分和分层 5、CAP病原学诊断的方法和意义 6、CAP的细菌流行病学和耐药形势 7、急诊抗感染初始经验治疗 8、治疗效果的评价和处理 定定 义义 社区获得性肺炎(community acquired pneum

3、onia, CAP)指在医院外罹患的感染性 肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎 症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在 入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 CAP与与HAP的区别的区别 CAP： 住院48小时以内及住院前出现的肺部 炎症 HAP： 住院48小时以后出现的肺部炎症 CAP与HAP的发生率：7-8 1 CAP临床诊断依据 l新近出现咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重新近出现咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重 ，有脓痰，或胸痛，有脓痰，或胸痛 l发热发热 l肺实变或湿罗音肺实变或湿罗音 lWBC10109/L或或4109/L，或核左移，或核左移 lX线：片状、斑片状阴影，或间质改变线：片状、斑片

4、状阴影，或间质改变 标准：标准：1/1-45，并排除其他疾病，并排除其他疾病 CAP临床诊断依据临床诊断依据 以上以上14项中任何一款加第项中任何一款加第5项，并除外肺项，并除外肺 结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺 水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润 症、肺血管炎等，可建立临床诊断。症、肺血管炎等，可建立临床诊断。 排除诊断非常重要 概概 要要 1、重视急诊抗感染治疗 2、CAP的概念和临床诊断 3、重症肺炎的临床诊断 4、CAP严重度评分和分层 5、CAP病原学诊断的方法和意义 6、CAP的细菌流行

5、病学和耐药形势 7、急诊抗感染初始经验治疗 8、治疗效果的评价和处理 重症重症CAP的诊断标准的诊断标准 主要标准 次要标准 1、需要机械通气 1、R30次/min 2、48h内肺部浸润 2、PaO2/F1O250% 3、急性肾衰 3、双侧或多叶肺炎 尿量2mg/dl） 诊断：2条次要标准或1条主要标准 概概 要要 1、重视急诊抗感染治疗 2、CAP的概念和临床诊断 3、重症肺炎的临床诊断 4、CAP严重度评分和分层 5、CAP病原学诊断的方法和意义 6、CAP的细菌流行病学和耐药形势 7、急诊抗感染初始经验治疗 8、治疗效果的评价和处理 CURB 65 index 1、Age65 2、R=3

6、0次/min 3、收缩压、收缩压90mmHg ,舒张压舒张压7 5、意识障碍、意识障碍 n0个，死亡率个，死亡率1 n1 2个，个，8； n3 4个，个，30 PSI 评分标准 PSI 评分标准 根据PSI积分不同分层的死亡率和建议治疗地点 ATS对CAP诊断的分层（2001） 我国对CAP诊断的分层 组 青壮年、无基础疾病患者 组 老年人或有基础疾病患者 组 需要住院患者 组 重症患者 （中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志.1999, 22: 199） 概概 要要 1、重视急诊抗感染治疗 2、CAP的概念和临床诊断 3、重症肺炎的临床诊断 4、CAP严重度评分和分层 5、CAP病原

7、学诊断的方法和意义 6、CAP的细菌流行病学和耐药形势 7、急诊抗感染初始经验治疗 8、治疗效果的评价和处理 1、肺链是最常见病原体，即使常规方法未 能发现病原体者 2、尽管DRP在增加，但其对病死率的不利 影响在MIC4mg/L才见到，低耐的意义 尚不肯定。 关于病原体及诊断检查关于病原体及诊断检查 3 3、所有所有CAPCAP均有可能感染均有可能感染“非典型病原体非典型病原体”。或单。或单 独感染，或作为混合感染病原体之一，因此治疗独感染，或作为混合感染病原体之一，因此治疗 均需考虑到这种可能性。均需考虑到这种可能性。 4 4、入住入住ICUICU的的CAPCAP患者其主要病原体为肺球，非

8、典患者其主要病原体为肺球，非典 型病原体（特别是军团菌）和肠道型病原体（特别是军团菌）和肠道GNBGNB。铜绿假单。铜绿假单 胞菌在某些重症胞菌在某些重症CAPCAP被发现，但仅在有明确性危险被发现，但仅在有明确性危险 因素时才考虑它的临床意义因素时才考虑它的临床意义 关于病原体及诊断检查关于病原体及诊断检查 5、所有病人都应该进行X线检查 6、所有门诊病人都应该认真评价病情严重性 ，而痰培养和革兰染色是不需要的。 7、所有住院病人都应该评价血气分析，常规 血液生化检查和血培养（两个部位才血） 关于病原体及诊断检查关于病原体及诊断检查 8、倘若怀疑耐药菌或存在经验性治疗未覆盖的倘若怀疑耐药菌或

9、存在经验性治疗未覆盖的 细菌，则应进行痰培养，革兰染色镜检不能细菌，则应进行痰培养，革兰染色镜检不能 指导最初经验性治疗，但当考虑应用通常经指导最初经验性治疗，但当考虑应用通常经 验性治疗以外的广谱抗生素治疗方案时可以验性治疗以外的广谱抗生素治疗方案时可以 参考痰涂片。参考痰涂片。 9 9、不推荐常规血清学检测，但在重症不推荐常规血清学检测，但在重症CAPCAP应该测应该测 尿军团菌抗原，尽力明确病原学诊断，包括尿军团菌抗原，尽力明确病原学诊断，包括 在选择性患者收集纤维支气管镜标本。在选择性患者收集纤维支气管镜标本。 痰细菌性检查标本 1、采集：抗菌治疗前，指导或辅助病人深 咳嗽,留取脓性痰

10、或粘液性痰 2、送检：2h,或保留4，24h，（肺炎链 球菌不可保留） 3、实验室处理：镜检筛选合格标本： SEC25/LPF 4、接种两种培养基：血琼脂、巧克力半定 量培养 检测结果（细菌、非典型病原体）判定检测结果（细菌、非典型病原体）判定 确定：确定： l血或胸液培养到病原菌血或胸液培养到病原菌 l纤支镜或人工气道吸引标本：纤支镜或人工气道吸引标本： 细菌细菌10105 5cfu/ml (2+)cfu/ml (2+) BALF: BALF:细菌细菌 10 104 4 cfu/ml cfu/ml（1 12 2） PSB PSB、PBALFPBALF：细菌：细菌 10 105 5 cfu/m

11、l cfu/ml（1 1） l肺炎衣原体抗体滴度升高肺炎衣原体抗体滴度升高44倍倍 1.1.军团菌直接荧光抗体阳性抗体滴度升高军团菌直接荧光抗体阳性抗体滴度升高 检测结果判定检测结果判定 有意义：有意义： l合格痰标本培养细菌合格痰标本培养细菌3 l细菌少量生长，但与镜检结果一致（肺球、细菌少量生长，但与镜检结果一致（肺球、 流感、卡他莫拉菌）流感、卡他莫拉菌） l入院入院3天内多次培养到相同细菌天内多次培养到相同细菌 l血清肺炎衣原体抗体升高血清肺炎衣原体抗体升高1：32 1.军团菌抗体升高抗体升高1：320（ELISA),或间接荧或间接荧 光抗体光抗体1：512 检测结果判定检测结果判定

12、无意义： l痰培养到上呼吸道正常菌（草链、表葡 、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等） l多种病原菌少量生长 1.不符上述“确定”和“有意义”条款 概概 要要 1、重视急诊抗感染治疗 2、CAP的概念和临床诊断 3、重症肺炎的临床诊断 4、CAP严重度评分和分层 5、CAP病原学诊断的方法和意义 6、CAP的细菌流行病学和耐药形势 7、急诊抗感染初始经验治疗 8、治疗效果的评价和处理 注意：注意：来源于最近一些研究的数据总和。ICU：重症监护病房 a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒 发 生 频 率 依 次 降 低 Mandell LA, et, al. Clinical Infec

13、tious Diseases. 2007; 44:S27Mandell LA, et, al. Clinical Infectious Diseases. 2007; 44:S277272. . * 共入组共入组665例病人，其中共完成非典型致病原检测例病人，其中共完成非典型致病原检测610例，故例，故CAP致病原谱分析在致病原谱分析在610例样本中计算例样本中计算 He Lixian, Hu Bijie, et al. 2005. Unpublished data 4.刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼吸杂志 2006;(29) 1:3-8 （* 共入组665例病人，其中完成非典型致病原检测的为

14、610例，故 CAP致病原谱分析在610例样本中计算） 刘又宁，陈民钧等刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 20062006年年1 1月第月第2929卷第卷第 I I 期，期，3-83-8 4、联合抗生素治疗越来越普遍、联合抗生素治疗越来越普遍 概概 要要 1、重视急诊抗感染治疗 2、CAP的概念和临床诊断 3、重症肺炎的临床诊断 4、CAP严重度评分和分层 5、CAP病原学诊断的方法和意义 6、CAP的细菌流行病学和耐药形势 7、急诊抗感染初始经验治疗 8、治疗效果的评价和处理 概概 要要 1、重视急诊抗感染治疗 2、CAP的概念和临床诊断 3、重症肺炎的临床诊断 4、CAP严重度评分和分层 5、CAP病原学诊断的方法和意义 6、CAP的细菌流行病学和耐药形势 7、急诊抗感染初始经验治疗 8、治疗效果的评价和处理 疗效评价疗效评价 1、体温，WBC，痰，胸片 2、意识，氧合，气道阻力，肺顺应性 3、一般情况 n免疫状况 n重要脏器功能 n营养情况 n咳痰能力 治疗评价：治疗评价：1，2，3，7 days 1、接受了起始正确抗生素治疗的患者，临 床参数的改善在第一周最为明显 2、超过7天的抗生素治疗后，在体温、WBC、 氧合等方面极少有进一步的改善 3、前3天的改善与