输血适应症与安全输血

1、1 前言 输血是对外科病人的重要治疗措施之一。 然而输血可能引起不良反应和并发症，尤其 是在目前艾滋病等发病率已进入快速增长期， 输血传染疾病的潜在危险增加。 2 自1998年以来，国家有关部门相继颁布了献血法、 临床输血技术规范、医疗机构临床用血管理办法 (试行) 等系列法规，使输血步入法制化轨道。近年来， 输血引起的医疗纠纷逐年增多一方面要根据病情权衡输血 的治疗作用和风险，为病人选择安全科学合理的血液成份 和输血方法，最大限度发挥输血的治疗作用；另一方面， 要增强法制观念,学会保护自己。 第一节输血适应症与方法 3 4ACD血9种因子变化（） 0d（即（即 刻）刻） 1d3d 8d15d

2、21d I II V VII VIII IX X XI XII 100 100 100 100 100 100 100 100 100 94.6 87.5 79.6 99.0 54.5 64.3 93.5 72. 3 86.3 88.6 74.4 73.9 88.0 38.1 / 85. 2 53.3 77.6 85.9 73.7 53.3 77.0 21.9 / 80.4 / / 89.3 70.0 49.7 74.0 15.6 / 75.7 / / 87.0 61.8 19.7 57.8 / / 66.1 / / 4 因子因子半存期（半存期（d）止血所需浓度止血所需浓度 （IUml血浆）血

3、浆） FFP所含浓度所含浓度 （iUml） 稳定性稳定性 I36 05（mgml）3（mgml） 稳定稳定 II2404009稳定稳定 III IV V1/2101503不稳定不稳定 VII 3h10h 01009稳定稳定 VIII 6h12h 04008不稳定不稳定 IX1204009稳定稳定 X1501009稳定稳定 XI2503009稳定稳定 XII2 09稳定稳定 XIII2400209稳定稳定 凝血因子特点 5 6 失血量估算 Hb每下降10 g/L，失血量约400ml；红细 胞计数每下降1.01012/L，Hb约下降3040 g/L 失血量与输血量 输血量输血量 自身血换出量自身血

4、换出量 1 1倍血容量倍血容量 2 2倍血容量倍血容量 3 3倍血容量倍血容量 63%63%血容量血容量 85%85%血容量血容量 95%95%血容量血容量 7 输血适应症 1.大量失血 2.贫血少量多次红细胞 3.凝血异常血小板、凝血因子 4.低蛋白血症或严重感染 5.血浆、血浆蛋白及免疫球蛋白等 8 失血量失血量目标目标成分血成分血 20%100%血容量血容量晶、胶晶、胶 2030%运氧（运氧（Hb100g） 红细胞红细胞 3050%血浆蛋白血浆蛋白 （52g/L） 红普浆（红普浆（2:1 或贮存全血）或贮存全血） 50%凝血因子、血小板凝血因子、血小板 （APPT50109/L ） 红鲜

5、浆血红鲜浆血 小板小板 （或新鲜全血）（或新鲜全血） 9 红细胞输注 根据根据HbHb或或Hct Hct 提升提升Hb 10g/L 或或Hct 0.03 需输红细胞需输红细胞2U（由（由200ml 全血制备的为全血制备的为1U） Hb 100g/L 不输血 Hb 80 输浓缩红细胞 Hb 80 100g/L，据情 10 11 红细胞的选用 u一般用少白悬浮红细胞 u对血浆过敏或屡发输血反应者用洗涤红细胞 u器官移植及免疫功能低下患者用辐照红细胞 uRh阴性患者可用冰冻红细胞 12 血小板输注 u单采血小板1单位（含血小板总数约为2.51011/ 单位，约相当于新鲜全血 2000ml中血小板含量

6、），约提升血小板10109/L uPlt20109/L，需输 uPlt50109/L，可输 uPlt 50100109/L ，据情 uPlt100109/L ，不输 u血小板功能障碍例外 u若无新鲜血小板，可用冰冻血小板，剂量增加1/31/2 13 血浆输注 u血浆不宜用作扩容剂（可用代血浆） u普浆 补充稳定的凝血因子和血浆蛋白 u非大量输血时每输46单位的红细胞加输23单位普浆 u目标 白蛋白浓度不低于2530g/L，总蛋白不低于 52g/L。低于此值，水分瀦留，组织水肿，影响伤口愈 合 14 剂量估算 u提升血清白蛋白浓度10g/L 需输血浆5 U（1000ml）或 25%白蛋白200

7、ml u公式 需输白蛋白（g） =血浆白蛋白期望浓度（g /L） 现有浓度（g /L）血浆容量（L）2 u 输后约有一半白蛋白进入组织间隙，所以公式中2。 u目标 维持 PT或APTT 正常1.5倍； u鲜浆与冷沉淀 鲜浆可作为冷沉淀替代 品，PT或APTT延长，Fib降低，输冷 沉淀10U或鲜浆8001000ml （15ml/kg） u 大量输血时为预防稀释性凝血因子减 少，每输46单位的红细胞加输23 单位鲜浆 凝血因子输注凝血因子输注 15 16 凝血因子（二） u因子VIII u目标 维持不稳定的凝血因子VIII40% u剂量 凝血因子VIII1620 IU/kg；新鲜冰冻血浆16 2

8、0ml/kg u IU为国际单位，1 IU相当于1ml新鲜血浆中凝血因子 VIII的含量 u无血容量丢失输冻干因子VIII浓缩剂或冷沉淀；有血容 量丢失输新鲜冰冻血浆和冷沉淀 17 凝血因子 （三） 纤维蛋白原 提升纤维蛋白原 0.5g/L，成人需输冻干纤维蛋 白原2g 治疗消耗性凝血疾病，需肝素 保护和抗凝血酶III水平正常， 才能奏效;用药过量有引起血栓 的危险性 18 凝血因子（四） u凝血酶原复合物（II、VII、IX、X因子） u 一般按1020 PE/kg 体重，成人一次5001000 PE （300 PE /瓶，24瓶） u用药过量有引起血栓的危险性，滴注时若发现有DIC戓 血栓

9、症状，应停药并用肝素拮抗。除肝病出血患者外， 一般在用药前应确诊是II、VII、IX、X因子缺乏，才能 对症用药 19 二输血禁忌症 1.急性肺水肿，肺栓塞 2.充血性心力衰竭、恶性高血压 3.红细胞增多症 4.严重肾功能缺损 5.年轻妇女无继续严重出血救护车一响 20 （一）紧急复苏 晶体液2030ml/kg或胶 体液1020ml/kg加温后 5min内快速输注，根据输 液效果决定进一步如何输 血 外科输血 21 外科输血（二） （二）先晶后胶 晶体液用量至少为失血量的34倍，失血量 30%血容量可用胶体液，晶:胶比通常为3:1 22 外科输血（三） u（三）血液输注 u扩容恢复心输出量和组

10、织血流灌注后，有明显贫血症状 者可输注红细胞纠正组织缺氧，如患者心肺功能良好可 不必输血 23 外科输血（四） u1. 红细胞 Hb70100g/L u2. 血小板 50109/L，考虑输条件 u （50100）109/L ，据情况而定 u3. 血浆 血浆不宜用作扩容剂 鲜浆用于补 充凝血因子；普浆补充稳定的凝血因子和血 浆蛋白。维持 PT或APTT 正常1.5倍 24 烧伤输血 u（一）烧伤早期血液浓缩影响组织和器官 的灌注，因此复苏仅用晶体液是安全有效的， 不宜将鲜浆作为扩容剂或伤口愈合剂，后期 因凝血因子损耗可输 u（二）早期贫血一般不重，但随着时间的 推移和治疗的实施贫血日益明显，可考

11、虑输 红细胞 25 烧伤输血（二） 1.红细胞贫血在Hb70g/L或HCT0.25且 供氧不足时输红细胞 2.血浆制剂大面积烧伤时补充各种凝血因 子 3.冷沉淀补充因子、纤维蛋白原、纤维 结合蛋白等 26 肝移植输血 （一）患者多为终末期，严重的凝血机制障 碍、低蛋白血症，术中失血量较大，常需大 剂量多品种输血，是保证手术成功的关键 （二）红细胞、鲜浆、血小板、凝血因子及 冷沉淀等，比例为4U红细胞加2U鲜浆和适量 血小板、凝血因子 27 肝移植输血（二） u无肝期 须及时补充大量鲜浆或新鲜全血以 维持循环的稳定,凝血因子和纤维蛋白原下 降有出血倾向，应补充鲜浆、凝血因子及冷 沉淀等,患者体温

12、下降至32，输注的血液 不能低于患者的体温 u 供肝恢复前 每输入1000ml含枸橼酸盐的 血液时，需补充10%葡萄糖酸钙10ml避免 低血钙 28 肝移植输血（三） u供肝血流恢复后 血管开放前短期可酌情补 充碳酸氢钠，血管开放后根据血气变化，再 酌情补充，但应避免过量以防代谢性碱中毒 而不利于红细胞氧释放；手术的中、后期注 意稀释性血小板减少，及时补充。 29 肾移植输血 u大部分患者术前经血透等治疗，病情已稳 定。首先注射红细胞生成素纠正贫血。术中 若无大量失血一般不需输血，移植后如无并 发症也不需输血。 u因免疫干预需要输血时，应权衡利弊，最 大限度地降低输血给移植带来的不良反应。 u

13、肾移植术前输血可以减少排斥反应，延长移 植的存活 u输注红细胞制剂可减少输血所致循环超负荷， 而且所含钠、钾、乳酸相对较少，故对肾功 能衰竭者更适合 u移植前均应检测患者的特异性抗体，避免由 输血引起的排斥。 肾移植输血（二） 30 31 妇产科输血 恢复血容量 前5分钟输入 量不少于1000ml晶体液， 如没有明显好转，应立即 输血以提高氧灌注，先晶 后胶，晶体：胶体：血液 =3：1：1 大量输注库存血前要预温， 必要时可加压或多通道输 注 32 儿科输血 Hb 40g/L，或Hct0.12输 RBC Hb 4060g/L,或Hct 0.13 0.18，伴缺氧的临床特征，如酸 中毒、意识障碍

14、 5ml/kg红细胞 33 儿科贫血及血小板减少症 u贫血 5ml/kg红细胞 uPlt20109/L，可输 u早产儿Plt50109/L；病态早产儿或需作侵入性操作术 患儿50ml/kg/h， u 儿童15ml/kg/h） u 换血 u 冷凝集素 u 用专用加温装置加温 （ 37 ） 注意事项 1.仔细查对 2.检查血液质量 3.不滥加药液 4.严密观察病情 5.保留余血1d, 血样7d，供血者血清6个月，病 历资料10年以上 55 56 签署输血治 疗同意书 输血前签署同意书 输血前查传染病(输血前 ICT) HIV阳性举例 姓名姓名 诊断诊断 吸毒吸毒 冶游冶游 输血输血 卢某卢某 脓痂

15、皮炎脓痂皮炎+ 何某某何某某 献血者献血者 + 张某某张某某 脑膜瘤脑膜瘤 + 秦某某秦某某全身疱疹全身疱疹+ 何何华华 腹股沟溃疡腹股沟溃疡 + 戴某戴某 献血者献血者 + 57 58 仔细查对 u三查 u抽配血标本时查（临时工） u 取血时查（司机） u 输血时查 u七对 对病人姓名、ID号、本次血 型、既往血型；对 献血者姓名，编号(条码)、血型 检查血液质量 正常正常变质变质 血浆血浆 淡黄色淡黄色 透明或半透明透明或半透明 无絮状物无絮状物 红色或灰褐色红色或灰褐色 混浊混浊 较多絮状物较多絮状物（柯印华）（柯印华） 红细胞红细胞暗红色暗红色 无凝块无凝块 紫红色稀泥状紫红色稀泥状

16、较大凝血块较大凝血块 交界面交界面无溶血环无溶血环有有 其他其他标签清楚标签清楚 血袋无渗漏血袋无渗漏 不清不清 破损渗漏破损渗漏 59 60 不滥加药液 除生理盐水代血浆 外高渗、低渗、酸 性、碱性、含钙以 及氢化可的松等 加药 细菌污染， 血液变质 61 严密观察病 情 面色、体温、血压、脉 搏、呼吸、尿色 输血后黄疸 Hb下降 【案例】 溶血反应和 细菌污染反应。绵羊血 62 保存血样和 病历资料 保留余血1d，血样7d， 供血者血清6个月 病历资料（输血记录： 适应症、反应!）10年以 上 【案例】 输血后丙肝 索赔 摘要 v1. 输血适应症：出血、贫血、低蛋白血症、严重感染、凝 血障

17、碍 v2. 常用的血液成份制品：红细胞（悬浮、洗涤、冰冻、 少白、辐照）；血小板（手工、单采、冰冻）；血浆（新鲜冰 冻、普通、冷沉淀）；血浆蛋白（白、球、凝血因子） v3. 自身输血三种方式：回收式、预存式、稀释式；禁忌证： 污染细菌、癌细胞、溶血、贫血、肝肾功能障碍 v4.主要输血不良反应：发热、过敏、溶血、细菌污染及其 它（传染疾病、循环过荷、柠檬酸中毒、GVHD、免疫抑制、 急性肺损伤、高钾等） 63 4.溶血反应主要症状：发热、腰痛、休克、血红蛋白尿、 黄疸。治疗：抗休克、保肾功 5.输血传播疾病：病毒性肝炎、艾滋病、梅毒、疟疾。 6.输血注意事项：1）仔细查对；2）检查血液质量； 3

18、） 不滥加药液； 4）严密观察病情；5）保留余血2h及输 血相关病历资料10年 7.代血浆：扩容、抗休克；主要有右旋糖酐、羟乙基淀粉 和明胶；过量引起出血倾向，干扰血型鉴定 摘要 Summary 64 复习题 1.输血适应症是什么？ 2.输血注意事项？ 3.安全输血原则是什么？ Exercises 65 66 安全输血原则 尽量应用自身输血 成份输血 严格掌握输血适应证 可输可不输的血坚决不输 (杜绝营养血、保险血、安慰 血!) 谢谢！谢谢！ Thanks !Thanks ! 67 68 自1998年以来，国家有关部门相继颁布了献血法、 临床输血技术规范、医疗机构临床用血管理办法 (试行) 等系列法规，使输血步入法制化轨道。近年来， 输血引起的医疗纠纷逐年增多一方面要根据病情权衡输血 的治疗作用和风险，为病人选择安全科学合理的血液成份 和输血方法，最大限度发挥输血的治疗作用；另一方面， 要增强法制观念,学会保护自己。 69 血小板输注 u单采血小板1单位（含血小板总数约为2.51011/ 单位，约相当于新鲜全血 2000ml中血小板含量），约提升血小板10109/L uPlt20109/L，需输 uPlt50109/L，可输 uPlt