起搏器护理查房

1、病例资料 主要 症状 既往 史 体查 基本 资料 45床，邹桂芳 女 64岁 已婚 ID号：21159 湖南 祁阳县人 10天前反复晕厥3次，每次持续几分钟 10余年曾因心率慢，在我院行心脏永久起搏器植 入术。前几天发现血压升高达160/90mmHg，未予 处理。 体温：36.5 脉搏：37次/分 呼吸：20次/分 血压:200/80mmHg ECG：III度房室传导阻滞。 什么是阿斯综合征？什么是阿斯综合征？ 如何急救？如何急救？ 什么是黑什么是黑 曚与晕厥？曚与晕厥？ 入院诊断入院诊断 1. III度房室传导阻滞度房室传导阻滞 2. 心脏起搏器植入术后心脏起搏器植入术后 3. 高血压病高血

2、压病3级级 很高危很高危 诊疗计划诊疗计划 1.下病重、一级护理，遥测心电监护，下病重、一级护理，遥测心电监护， 测血压、脉搏、呼吸测血压、脉搏、呼吸Q6h 2.完善三大常规、电解质、肝肾功能、完善三大常规、电解质、肝肾功能、 血脂血糖、甲状腺功能、胸片、心脏彩血脂血糖、甲状腺功能、胸片、心脏彩 超等相关检查；超等相关检查； 3.暂予提升心率等对症支持治疗，择期暂予提升心率等对症支持治疗，择期 行心脏永久起搏器更换术行心脏永久起搏器更换术 2015年4月26日步行入院 4-26日心脏彩超：三尖瓣、主动脉瓣轻度返流 。左室顺应性下降。肾功能、E4A+C02CP：均 正常 钾3.6mol/L血常规

3、：血红蛋白为123g/L。甲 状腺功能正常。N-PproBNP：1991.26pg/ml 入院血压：200/80mmHg，培哚普利吲哒帕胺片 4mg，氨氯地平片5mgQd 控制血压，4.26-4.27 血 压波动于166-183/66-71mmHg 4.30-5.3 血压波动 于124-152/72-90mmHg。 4-26日至4-27日持续以“异丙肾上腺素”组液体 提升心率 ，HR维持在40次/分以上。 住院经过简介 4月28日经完善术前检查及准备, 于当日拟行永 久起搏器更换术，最终因心房电极功能不良行 电极更换 4月28日11：30时术后安返病房，遥测ECG:起搏 心律 4-30 血常规

4、：血红蛋白为99g/L,（RBC4.89） E4A+C02CP：钾测定：2.5mmol/L 5-2 N-PproBNP：1007.7pg/ml E4A+C02CP：钾测 定：3.5mmol/L 5-5 伤口拆线，办理出院手续，嘱其避免左上肢 剧烈活动，定期门诊复查 住院经过简介 思考与讨论 你觉得该患者起搏器植入前有哪些护理问题？ 针对这些问题你会采取哪些措施帮助患者减少 伤害 患者起搏器植入术后护理有哪些，患者如行起 搏器更换术，又改如何护理 请大家为患者提供一份具体可行的术后早期康 复锻炼计划 针对上次患者起搏器后10年出现的问题，大家 觉得我们应该给予哪些出院指导 1.1.活动无耐力活动

5、无耐力 与心律失常导致心排血量减少有关与心律失常导致心排血量减少有关 2.2.生活自理缺陷：与卧床休息限制活动有关生活自理缺陷：与卧床休息限制活动有关 3.有受伤的危险有受伤的危险：与高血压、传导阻滞引起的头晕、乏力有关：与高血压、传导阻滞引起的头晕、乏力有关 5.5.焦虑：与担心疾病和术后愈合有关焦虑：与担心疾病和术后愈合有关 6.6.潜在病发症潜在病发症 猝死猝死 4.4.恐惧：与频发头晕、乏力有关恐惧：与频发头晕、乏力有关. 术前护理诊断： 1.体位与休息体位与休息 2.给氧给氧 3.根据病人活动耐力情况，制定活动根据病人活动耐力情况，制定活动 计划，循序渐进，若出现不适，立即计划，循序

6、渐进，若出现不适，立即 停止活动，卧床休息，告知医生协助停止活动，卧床休息，告知医生协助 处理处理 1.热情接待，介绍病房环境和医务人热情接待，介绍病房环境和医务人 员，操作熟练员，操作熟练 2.耐心倾听主诉，缓解焦虑耐心倾听主诉，缓解焦虑 3.介绍相关疾病恢复好的患者，增加介绍相关疾病恢复好的患者，增加 信心信心 4.争取家庭的的支持争取家庭的的支持 5.讲解疾病相关知识，治疗及预后，讲解疾病相关知识，治疗及预后， 消除焦虑消除焦虑 1.根据病情和护理级别巡视病房，根据病情和护理级别巡视病房， 陪人陪伴，及时满足需求陪人陪伴，及时满足需求 2.将呼叫器、患者物品放于易取处将呼叫器、患者物品放

7、于易取处 3. 嘱其床上大小便，减少活动，也嘱其床上大小便，减少活动，也 为术后做准备为术后做准备 1.遥测心电监护，密观生命体征、遥测心电监护，密观生命体征、 心率、心律心率、心律 3.根据医嘱维持心率，及时调节异根据医嘱维持心率，及时调节异 丙肾上腺素剂量。丙肾上腺素剂量。 有受伤的危险 严密观察心率、心律、血压变化严密观察心率、心律、血压变化 卧床休息，予床旁护栏，协助完成生活护理卧床休息，予床旁护栏，协助完成生活护理 予跌倒安全知识宣教予跌倒安全知识宣教（详细介绍工作中你是怎（详细介绍工作中你是怎 么给患者做跌倒预防宣教的）么给患者做跌倒预防宣教的） 遵医嘱用药，密观用药效果遵医嘱用药

8、，密观用药效果降压药（培哚降压药（培哚 普利吲哒帕胺片普利吲哒帕胺片4mg，氨氯地平片），氨氯地平片）异丙肾异丙肾 上腺素上腺素的使用的使用 高血压脑血管意外的预防：按时口服降压药，高血压脑血管意外的预防：按时口服降压药， 监测血压，保持大便通畅，勿用力排便，体位监测血压，保持大便通畅，勿用力排便，体位 变换需缓慢，有过渡。变换需缓慢，有过渡。 跌倒安全知识宣教跌倒安全知识宣教 自身因素自身因素：穿着合身，裤管不要过长，鞋袜舒 适，鞋底要防滑。 环境因素环境因素：地面干燥整洁，光线充足，睡觉及 时上护栏 药物因素药物因素：高血压的患者口服降压药后勿剧烈 活动，休息一段时间再活动；糖尿病患者注射

9、 胰岛素或口服降糖药后需及时进餐，防止低血 糖的发生。 生活方式生活方式：“三个30秒”起来时在床上醒30秒 后坐起，坐30秒后在站立，站立30秒后在行走 ；洗澡水温适宜，勿用太热的水，洗澡时间不 要太久 其他其他：外出检查需使用轮椅 1.心绞痛，心肌梗死、甲状腺功能心绞痛，心肌梗死、甲状腺功能 亢进、嗜咯细胞瘤等禁用。亢进、嗜咯细胞瘤等禁用。 2.不良反应：头痛、心悸、头晕、喉干、不良反应：头痛、心悸、头晕、喉干、 恶心、胸痛、气短。恶心、胸痛、气短。 3.密观心电图，脉搏、血压的变化，密观心电图，脉搏、血压的变化， 依据病人的病情调整浓度和剂量依据病人的病情调整浓度和剂量 4.若心率若心率

10、110次分，心电图异常或病人有次分，心电图异常或病人有 胸痛时，立刻停药及时报告医生。胸痛时，立刻停药及时报告医生。 异丙肾上腺素使用护理要点异丙肾上腺素使用护理要点 增强心肌收缩力，增增强心肌收缩力，增 加氧耗，使心率增快加氧耗，使心率增快 术后术后2424小时内绝对卧床，取平卧位或左侧卧位，避免右侧卧小时内绝对卧床，取平卧位或左侧卧位，避免右侧卧 位或左侧肩关节大幅度运动，以防电极脱位或切口出血，位或左侧肩关节大幅度运动，以防电极脱位或切口出血，单单 纯更换起搏器患者术后即可下床活动，但仍注意保护切口。纯更换起搏器患者术后即可下床活动，但仍注意保护切口。 术后第二天坐起，如有头晕不适，可放

11、平，直至不术后第二天坐起，如有头晕不适，可放平，直至不 适消失。适消失。 2 注意无菌操作，预防感染注意无菌操作，预防感染 3 1 术后术后常规护理常规护理 观察起搏功能情况，伤口沙袋压迫观察起搏功能情况，伤口沙袋压迫6-86-8小时。小时。 4 严格无菌操作，夏季每天换药，注意敷料是否清洁、干严格无菌操作，夏季每天换药，注意敷料是否清洁、干 燥，伤口有无红、肿、热、痛。燥，伤口有无红、肿、热、痛。 5 卧床期间，加强生活护理及健康宣教。卧床期间，加强生活护理及健康宣教。 6 1 1、 术后术后6 6小时：可以做患侧的屈、伸运动，做伸指、握拳等小时：可以做患侧的屈、伸运动，做伸指、握拳等 2

12、2、 术后术后2424小时：病人下床，做患侧屈肘、伸臂运动小时：病人下床，做患侧屈肘、伸臂运动 3 3、 术后术后3 3天：病人患侧上肢做肩关节前屈运动天：病人患侧上肢做肩关节前屈运动 4 4、 术后一周：病人患侧可洗脸、刷牙、进食等，上肢以肩为轴术后一周：病人患侧可洗脸、刷牙、进食等，上肢以肩为轴 用力旋前用力旋前 早期康复指导早期康复指导 5 5、 术后半月：病人患侧上肢练习手指爬墙运动，梳头术后半月：病人患侧上肢练习手指爬墙运动，梳头 1 1、远离强电场和强磁场的场所远离强电场和强磁场的场所 2 2、起搏器知识指导起搏器知识指导 3 3、自我监测自我监测 4 4、活动指导活动指导 出院指

13、导出院指导 5 5、饮食指导饮食指导 6 6、用药指导用药指导 14 远离强电场和强磁场的场所 远离强电场和强磁场的场所 15 距离距离15cm15cm，选，选 对侧接听即可对侧接听即可 可能会暂时性影响起可能会暂时性影响起 搏器的时间间期，不搏器的时间间期，不 要在安全门附近来回要在安全门附近来回 走动，从中间位置正走动，从中间位置正 常通过，如不适，马常通过，如不适，马 上离开上离开 防盗设备：商场 安全门 1、 年限一般是年限一般是6至至8年年 2、 随身携带起搏器卡（起搏器型号、有关随身携带起搏器卡（起搏器型号、有关 参数、参数、 安装日期、品牌等）安装日期、品牌等） 3、 定期随访，

14、术后定期随访，术后1 1个月内个月内1 1次，次，3 3个月内个月内1 1 次。后每半年一次。年限前次。后每半年一次。年限前1 1至至2 2年，随年，随 访时间变为访时间变为3 3个月个月/ /次。预计电池将耗竭次。预计电池将耗竭 时，应缩短随访时间，每月或每周一次。时，应缩短随访时间，每月或每周一次。 起搏器知识指导起搏器知识指导 1、 自数脉搏，每天自数脉搏，每天2次，次，监测脉搏时要保证每天在同监测脉搏时要保证每天在同 一种身体状态下，如每天清晨醒来时或静坐一种身体状态下，如每天清晨醒来时或静坐15 15 mim mim 后。如果所测得的脉率低于起搏器设定值时后。如果所测得的脉率低于起搏

15、器设定值时 请您及时就诊。请您及时就诊。 2、 勿摩擦、碰撞起搏器植入部位，衣着舒适，以棉勿摩擦、碰撞起搏器植入部位，衣着舒适，以棉 质为主，自行检查有无红肿热痛炎症或出血现象，质为主，自行检查有无红肿热痛炎症或出血现象， 及时就医及时就医 3、 突然出现头晕胸闷、乏力、晕厥等症状或出现没突然出现头晕胸闷、乏力、晕厥等症状或出现没 有植入起搏器之前的症状，及时就医有植入起搏器之前的症状，及时就医 自我监测 活动指导 1、 出院后出院后 2 24 4 周可恢复正常的生活和工作，做不周可恢复正常的生活和工作，做不 太剧烈的活动，散步、家务太剧烈的活动，散步、家务 5 512 12 周可做活动量稍大

16、的活动，园艺、钓鱼周可做活动量稍大的活动，园艺、钓鱼 6 6周内周内不要游泳不要游泳，打高尔夫，网球，提打高尔夫，网球，提5 5公斤以上公斤以上 的重物的重物。 2、 3个月内应避免起搏器一侧的上肢剧烈活动，避免个月内应避免起搏器一侧的上肢剧烈活动，避免 高举手臂（高举手臂（以肩关节外展不超过以肩关节外展不超过90度为宜度为宜），避），避 免提取重物。免提取重物。 3、 锻炼循序渐进，避免做有剧烈震动碰撞的活动，锻炼循序渐进，避免做有剧烈震动碰撞的活动， 如如骑马和碰碰车，篮球骑马和碰碰车，篮球。一般。一般12周后可以恢复性周后可以恢复性 生活生活 4、 根据高血压水平及年龄应选择中老年适宜的

17、根据高血压水平及年龄应选择中老年适宜的有氧、有氧、 伸展运动伸展运动，如步行、慢跑、太极等。运动时最大，如步行、慢跑、太极等。运动时最大 心率为心率为170-年龄。年龄。 1、 低盐低脂、低胆固醇饮食：控制每日食盐量，忌低盐低脂、低胆固醇饮食：控制每日食盐量，忌 食腊鱼腊肉、酸菜咸菜等高盐食物。戒饱和脂肪食腊鱼腊肉、酸菜咸菜等高盐食物。戒饱和脂肪 酸，食用油以植物油为主。少吃肥肉、红烧肉。酸，食用油以植物油为主。少吃肥肉、红烧肉。 少胆固醇饮食，不吃猪肝、鱼籽、海鲜等高胆固少胆固醇饮食，不吃猪肝、鱼籽、海鲜等高胆固 醇物质，少吃蛋黄。醇物质，少吃蛋黄。 2、 患者消瘦，患者消瘦，给予高蛋白给予

18、高蛋白饮食促进伤口愈合饮食促进伤口愈合，如蛋如蛋 清、鱼类。多食清、鱼类。多食含丰富维生素、纤维素的易消化含丰富维生素、纤维素的易消化 食物，以预防便秘食物，以预防便秘 饮食指导 1、 术后仍需继续口服降压药，不能因安装了起搏器术后仍需继续口服降压药，不能因安装了起搏器 就不再服药。就不再服药。 2、 改变对疾病认识，接受高血压病并按时服药，降改变对疾病认识，接受高血压病并按时服药，降 压药物将血压降至理想水平后压药物将血压降至理想水平后不能擅自停药不能擅自停药，告，告 诉患者长期药物治疗的重要性。血压得到满意控诉患者长期药物治疗的重要性。血压得到满意控 制后可以适当减量但不能突然停药。制后可

19、以适当减量但不能突然停药。 告知所服的降压药名，副作用，告知所服的降压药名，副作用，培哚普利吲哒帕培哚普利吲哒帕 胺片胺片不良反应主要是不良反应主要是低钾低钾，嘱患者服药期间可适嘱患者服药期间可适 当多吃含钾丰富的食物，如香蕉、橘子、红枣等。当多吃含钾丰富的食物，如香蕉、橘子、红枣等。 氨氯地平片氨氯地平片注意观察注意观察有无下肢水肿，面部潮红、有无下肢水肿，面部潮红、 头痛头痛等。等。 用药指导 是一组由心率突是一组由心率突 然变化而引起然变化而引起急急 性脑缺血发作的性脑缺血发作的 临床综合征临床综合征。该。该 综合征与体位变综合征与体位变 化无关，常由于化无关，常由于 心率突然严重过心率

20、突然严重过 速或过缓引起晕速或过缓引起晕 厥。厥。 短暂意识丧失、面短暂意识丧失、面 色苍白、紫绀、血色苍白、紫绀、血 压下降、大小便失压下降、大小便失 禁、抽搐等。禁、抽搐等。 心跳停止心跳停止2-32-3秒可表秒可表 现为头晕；现为头晕； 4-54-5秒则面色苍白、秒则面色苍白、 神志模糊；神志模糊； 5-105-10秒则可出现晕秒则可出现晕 厥；厥； 1515秒以上则发生抽秒以上则发生抽 搐和紫绀。搐和紫绀。 一旦出现，一旦出现，即予以即予以 胸外心脏按压胸外心脏按压。心。心 动过缓者可予阿托动过缓者可予阿托 品、品、654-2654-2、异丙肾异丙肾 上腺素上腺素等，也可根等，也可根

21、据情况植入临时或据情况植入临时或 永久起搏器；心动永久起搏器；心动 过速者可予利多卡过速者可予利多卡 因、普鲁帕酮、因、普鲁帕酮、胺胺 碘酮碘酮等，等，室颤应立室颤应立 即予除颤抢救即予除颤抢救。 定定 义义 临床表现临床表现 处处 理理 知识拓展阿斯综合征 按其阻滞程度分三度按其阻滞程度分三度: 一度一度:窦性冲动自心房至心室的时间延长窦性冲动自心房至心室的时间延长(全部下传全部下传) 二度二度:窦性冲动中有一部分不能传至心室窦性冲动中有一部分不能传至心室 三度三度:窦性冲动均不能下达心室窦性冲动均不能下达心室 (完全性完全性) 知识拓展房室传导阻滞房室传导阻滞 部分 部分P波后波后QRS波

22、脱落波脱落 QRS波群脱落波群脱落 QRS波群脱落波群脱落 二度二度型型 （文氏现象）（文氏现象） ECG特点特点: P-R间期逐渐延长间期逐渐延长,直至直至QRS波群脱落波群脱落 二度二度型型(莫氏现象莫氏现象) ECG特点特点: P-R间期固定间期固定,可正常或延长，有间歇性的可正常或延长，有间歇性的QRS波脱波脱 落，落，QRS波群形态一般正常波群形态一般正常,亦可有形态异常亦可有形态异常 二度房室传导阻滞 ECG特点特点: P-P相等相等,R-R相等相等,P与与QRS无关无关(房室分离房室分离) P波频率大于波频率大于QRS波频率波频率(P-P间隔间隔R-R间隔间隔) 三度房室传导阻滞

23、 起搏器相关知识起搏器相关知识定义定义： 心脏起搏器是一种医用电子仪器心脏起搏器是一种医用电子仪器 它通过它通过发放一定形式的电脉冲，刺激心脏，发放一定形式的电脉冲，刺激心脏， 使之激动和收缩使之激动和收缩 即模拟正常心脏的冲动形成和传导即模拟正常心脏的冲动形成和传导 以治疗由于某些心律失常所致的心脏功能以治疗由于某些心律失常所致的心脏功能 障碍。障碍。 脉冲发生器脉冲发生器电池电池 电极及导线电极及导线 被动：被动：利用船锚原利用船锚原 理将电极嵌入肌小梁理将电极嵌入肌小梁 中，通常为翼状。中，通常为翼状。 主动：主动：利用螺旋固利用螺旋固 定于心内膜。适用于定于心内膜。适用于 心室被动电极

24、反复脱心室被动电极反复脱 位、特殊部位起搏和位、特殊部位起搏和 一部分心房。一部分心房。 Screw-In Tip 有被动和主动两种固定方式有被动和主动两种固定方式 翼状头激素电极导线翼状头激素电极导线 螺旋头电极导线螺旋头电极导线 心脏起搏器的分类（一） 临时起搏器 也称体外式起搏器，脉冲发生器位 于体外。 永久起搏器 也称埋藏式起搏器，脉冲发生器和 电极均埋藏在体内。 只有一根电极导线，根据需要可将其植入只有一根电极导线，根据需要可将其植入右右 心房或右心室合适的部位心房或右心室合适的部位 单腔 双腔双腔 三腔三腔 常见的有常见的有VVI（用于房颤伴一定程度（用于房颤伴一定程度AVB者）者

25、） 和和AAI（用于病窦患者）（用于病窦患者） 有两根电极导线，通常分别植入在有两根电极导线，通常分别植入在右心房右心房 和右心室和右心室内合适的部位内合适的部位 进行进行房室顺序起搏房室顺序起搏 双房双房+右室右室三腔起搏器三腔起搏器治疗房室传导阻滞合治疗房室传导阻滞合 并阵发性房颤并阵发性房颤 右房右房+双室双室三腔起搏器三腔起搏器治疗心力衰竭治疗心力衰竭 按植入部位 心脏起搏器的分类心脏起搏器的分类（二）（二） 埋藏式心脏复律除颤器（埋藏式心脏复律除颤器（ICDICD） ICDICD的应用和发展已经对的应用和发展已经对心脏性猝心脏性猝 死死的治疗产生了深远的影响，的治疗产生了深远的影响，

26、ICDICD 能明显降低能明显降低SCDSCD高危患者的病死率，高危患者的病死率， 是目前防止心脏猝死最有效的方是目前防止心脏猝死最有效的方 法法 新型起搏新型起搏ICDICD 新型起搏新型起搏CRTCRT CRT心脏再同步治疗心力衰竭 (Cardiac Resynchronization Therapy) 又称为双心室起搏治疗心力衰竭 CRT起搏治疗起搏治疗(三腔三腔) CRTD=CRT+ICDCRTD=CRT+ICD 起搏治疗起搏治疗( (三腔三腔) )+ +心脏复律心脏复律 除颤器（除颤器（ICDICD） 适用于：充血性心力衰竭适用于：充血性心力衰竭 患者伴恶性心律失常患者患者伴恶性心律

27、失常患者 新型起搏新型起搏CRTDCRTD 起搏器相关知识起搏器相关知识适应症适应症： 窦房结功能异常（窦房结功能异常（sinus node dysfunction，SND 房室传导阻滞的起搏治疗房室传导阻滞的起搏治疗 慢性双分支阻滞患者慢性双分支阻滞患者 心肌梗死急性期后患者心肌梗死急性期后患者 超敏性颈动脉窦综合征和神经心源性晕厥超敏性颈动脉窦综合征和神经心源性晕厥 起搏预防心动过速患者起搏预防心动过速患者 7.起搏预防房颤患者起搏预防房颤患者 8.严重收缩性心衰患者心脏再同步化治疗装置严重收缩性心衰患者心脏再同步化治疗装置 （CRT-D/ CRT-P ） 9.肥厚型心肌病患者肥厚型心肌病

28、患者 思考与讨论 你觉得该患者起搏器植入前有哪些护理问题？ 针对这些问题你会采取哪些措施帮助患者减少 伤害 患者起搏器植入术后护理有哪些，患者如行起 搏器更换术，又改如何护理 请大家为患者提供一份具体可行的术后早期康 复锻炼计划 针对上次患者起搏器后10年出现的问题，大家 觉得我们应该给予哪些出院指导 1.心绞痛，心肌梗死、甲状腺功能心绞痛，心肌梗死、甲状腺功能 亢进、嗜咯细胞瘤等禁用。亢进、嗜咯细胞瘤等禁用。 2.不良反应：头痛、心悸、头晕、喉干、不良反应：头痛、心悸、头晕、喉干、 恶心、胸痛、气短。恶心、胸痛、气短。 3.密观心电图，脉搏、血压的变化，密观心电图，脉搏、血压的变化， 依据病人的病情调整浓度和剂量依据病人的病情调整浓度和剂量 4.若心率若心率110次分，心电图异常或病人有