透析相关性骨关节病

1、北京大学第三医院放射科 Department of Radiology,PUTH 概述概述 n透析相关性骨病透析相关性骨病(dialysis related osteoarthropathy)是慢性透析病人的重要是慢性透析病人的重要 并发症之一。并发症之一。 n在透析治疗后在透析治疗后45年出现症状，在透析治疗超过年出现症状，在透析治疗超过15年的患者中广泛存在。年的患者中广泛存在。 n引起透析相关性骨关节病的因素包括骨关节周围的淀粉样沉积、骨关节周围引起透析相关性骨关节病的因素包括骨关节周围的淀粉样沉积、骨关节周围 软组织钙化、铝中毒、磷酸盐沉积等。软组织钙化、铝中毒、磷酸盐沉积等。 n目前

2、认为骨关节周围淀粉样沉积是其主要发病原因，将此类病变称为透析相目前认为骨关节周围淀粉样沉积是其主要发病原因，将此类病变称为透析相 关性淀粉样变骨关节病（关性淀粉样变骨关节病（ dialysis related amyloid osteoarthropathy, DRAO）。）。 北京大学第三医院放射科 Department of Radiology,PUTH 发病机制发病机制 发病机制尚未完全阐明，目前多认为与以下因素有关：发病机制尚未完全阐明，目前多认为与以下因素有关： n继发甲状旁腺功能亢进继发甲状旁腺功能亢进 n2-微球蛋白（微球蛋白（2-MG）沉积沉积 n钙、磷代谢紊乱钙、磷代谢紊乱

3、n活性维生素活性维生素D缺乏缺乏 n铝中毒铝中毒 n慢性代谢性酸中毒慢性代谢性酸中毒 北京大学第三医院放射科 Department of Radiology,PUTH 北京大学第三医院放射科 Department of Radiology,PUTH 高转换型骨病，高转换型骨病，HTBD n慢性肾衰竭时磷潴留、低血钙及慢性肾衰竭时磷潴留、低血钙及1,25(OH)2D3合成不足刺激甲状旁腺分泌合成不足刺激甲状旁腺分泌 PTH，引起继发性甲状旁腺功能亢进。，引起继发性甲状旁腺功能亢进。 nPTH与破骨细胞上的与破骨细胞上的PTH受体相互作用刺激破骨细胞数目和活性增加，使骨受体相互作用刺激破骨细胞数目

4、和活性增加，使骨 吸收增加，同时骨母细胞性骨样组织及无骨细胞的骨样组织增多，呈破骨和吸收增加，同时骨母细胞性骨样组织及无骨细胞的骨样组织增多，呈破骨和 成骨均活跃的高转换型骨病改变。成骨均活跃的高转换型骨病改变。 n主要特点是低血钙、高血磷，碱性磷酸酶及主要特点是低血钙、高血磷，碱性磷酸酶及iPTH(全段甲状旁腺素全段甲状旁腺素)和骨钙素和骨钙素 升高。升高。 n在影像学上表现为骨膜下骨吸收、纤维囊性骨炎（棕色瘤）、骨钙化等。在影像学上表现为骨膜下骨吸收、纤维囊性骨炎（棕色瘤）、骨钙化等。 北京大学第三医院放射科 Department of Radiology,PUTH 1 M/13Y,可见骨

5、膜下的吸收可见骨膜下的吸收 (白色箭头白色箭头)和纵向的中、近端指骨和纵向的中、近端指骨(长箭头长箭头)骨吸骨吸 收，以及骨内膜收，以及骨内膜(短箭头短箭头)和软骨下的和软骨下的(黑色箭头黑色箭头)骨吸收骨吸收 。 2 M/36Y,a图可见骨膜下骨吸收图可见骨膜下骨吸收, b图为甲状旁腺切除两年后图为甲状旁腺切除两年后, 较前好转，可较前好转，可 见硬化及指末端因骨吸收变短。见硬化及指末端因骨吸收变短。 1 2a2b 北京大学第三医院放射科 Department of Radiology,PUTH 北京大学第三医院放射科 Department of Radiology,PUTH 可见椎体的多可

6、见椎体的多 发硬化。发硬化。 北京大学第三医院放射科 Department of Radiology,PUTH M/52Y，可见左髋关节周围软，可见左髋关节周围软 组织内多发钙化。组织内多发钙化。 北京大学第三医院放射科 Department of Radiology,PUTH 低转换型骨病，低转换型骨病，LTBD n透析液中铝含量透析液中铝含量10g/L，导致高铝血症，铝在骨组织中沉积并与骨胶原蛋，导致高铝血症，铝在骨组织中沉积并与骨胶原蛋 白结合，干扰了骨的正常矿化，使骨细胞及破骨细胞减少和活性降低，导致白结合，干扰了骨的正常矿化，使骨细胞及破骨细胞减少和活性降低，导致 骨矿化率和形成率降

7、低骨矿化率和形成率降低。铝中毒性骨病约占低转换型骨病的。铝中毒性骨病约占低转换型骨病的1/3。生化检查血。生化检查血 钙正常，血磷升高，而骨钙素及血钙正常，血磷升高，而骨钙素及血iPTH多正常或降低。多正常或降低。 n2/3的低转换型骨病与铝中毒无关，包括再生不良骨病和骨软化症。其中再生的低转换型骨病与铝中毒无关，包括再生不良骨病和骨软化症。其中再生 不良骨病的发生可能与透析液中钙含量高，抑制不良骨病的发生可能与透析液中钙含量高，抑制PTH分泌，导致骨转换率降分泌，导致骨转换率降 低有关；骨软化症则是由于活性维生素低有关；骨软化症则是由于活性维生素D缺乏引起肠钙吸收减少，从而骨钙缺乏引起肠钙吸

8、收减少，从而骨钙 沉积减少，骨基质矿化减慢。再生不良骨病与骨软化症特点是血维生素沉积减少，骨基质矿化减慢。再生不良骨病与骨软化症特点是血维生素D水水 平低、血磷高，而血平低、血磷高，而血PTH低。骨低。骨X线主要表现为假骨折线。线主要表现为假骨折线。 北京大学第三医院放射科 Department of Radiology,PUTH F/45，可见左侧耻骨及右侧股骨颈的假骨折线。双侧髋关，可见左侧耻骨及右侧股骨颈的假骨折线。双侧髋关 节内陷，骨盆呈鸡心状。节内陷，骨盆呈鸡心状。 北京大学第三医院放射科 Department of Radiology,PUTH 混合型骨病，混合型骨病，MUO n指

9、既有高转换型骨病，又有低转换型骨病。即既有继发性甲状旁腺功能亢进指既有高转换型骨病，又有低转换型骨病。即既有继发性甲状旁腺功能亢进 骨病又有骨软化症，特点为骨病又有骨软化症，特点为PTH和碱性磷酸酶皆升高。和碱性磷酸酶皆升高。 北京大学第三医院放射科 Department of Radiology,PUTH 2-微球蛋白淀粉样变性骨关节病，微球蛋白淀粉样变性骨关节病，DRAO n正常人机体每日生成正常人机体每日生成2-微球蛋白微球蛋白150200mg，能被肾小球滤过，并在肾小能被肾小球滤过，并在肾小 管内被代谢掉。管内被代谢掉。 n一般血液透析只能清除小分子物质，而一般血液透析只能清除小分子物

10、质，而2-微球蛋白分子量为微球蛋白分子量为11800，为小分，为小分 子蛋白，透析不能有效清除，所以病人血清子蛋白，透析不能有效清除，所以病人血清2-微球蛋白上升，约为正常人微球蛋白上升，约为正常人 的的4060倍。倍。 n血中高浓度血中高浓度2-微球蛋白与胶原组织结合，选择性沉积于骨、关节和肌腱处微球蛋白与胶原组织结合，选择性沉积于骨、关节和肌腱处 ，形成以，形成以2-微球蛋白为主要成份的淀粉样纤维，引起腕管综合征、慢性骨微球蛋白为主要成份的淀粉样纤维，引起腕管综合征、慢性骨 关节病、囊性骨损害与病理性骨折以及破坏性脊柱关节病。关节病、囊性骨损害与病理性骨折以及破坏性脊柱关节病。 北京大学第

11、三医院放射科 Department of Radiology,PUTH DRAO腕管综合征腕管综合征 n腕管综合征（腕管综合征（carpal tunnel syndrome）是透析相关性淀粉样变的早期）是透析相关性淀粉样变的早期 表现。表现。 n2-微球蛋白淀粉样物质沉积在腕管内的腱鞘、滑膜、屈肌腱和屈肌韧带微球蛋白淀粉样物质沉积在腕管内的腱鞘、滑膜、屈肌腱和屈肌韧带 中中造成腕管管腔相对狭小，腕内压上升，正中神经受压造成腕管管腔相对狭小，腕内压上升，正中神经受压正中神经正中神经 支配部位的手痛、麻木、感觉迟钝、鱼际肌萎缩支配部位的手痛、麻木、感觉迟钝、鱼际肌萎缩 和功能障碍。和功能障碍。 n

12、主要表现为滑膜、韧带及肌腱增厚，腕骨侵蚀性骨主要表现为滑膜、韧带及肌腱增厚，腕骨侵蚀性骨 破坏。破坏。 北京大学第三医院放射科 Department of Radiology,PUTH DRAO慢性骨关节病慢性骨关节病 n在长期血液透析的患者中常出现骨关节病，以慢性关节疼痛为突出首发在长期血液透析的患者中常出现骨关节病，以慢性关节疼痛为突出首发 症状，主要累及肩关节，多为双侧性。症状，主要累及肩关节，多为双侧性。 nDRAO患者中患者中80%有肩关节疼痛和僵硬，约有肩关节疼痛和僵硬，约1/3患者在透析时疼痛加重患者在透析时疼痛加重。 n淀粉样物质沉积于旋肌腱鞘和滑膜，导致关节活动度减低。淀粉样

13、物质沉积于旋肌腱鞘和滑膜，导致关节活动度减低。 n此外，还可累及腰、肘、踝及指关节，表现为慢性关节肿胀。此外，还可累及腰、肘、踝及指关节，表现为慢性关节肿胀。 北京大学第三医院放射科 Department of Radiology,PUTH 北京大学第三医院放射科 Department of Radiology,PUTH DRAO囊性骨损害和病理性骨折囊性骨损害和病理性骨折 n囊性骨损害为多发性软骨下溶骨性改变，或关节侵蚀性改变，是最主要囊性骨损害为多发性软骨下溶骨性改变，或关节侵蚀性改变，是最主要 的放射学表现。的放射学表现。 n通常发生在透析通常发生在透析516年的患者年的患者。 n绝大多

14、数发生于滑膜关节附近，并常累及邻近关节囊和韧带，髋、腕和绝大多数发生于滑膜关节附近，并常累及邻近关节囊和韧带，髋、腕和 肩关节是最常见的受累部位。肩关节是最常见的受累部位。 北京大学第三医院放射科 Department of Radiology,PUTH F/78，左侧，左侧X线片可见股骨头溶骨性病变，右侧线片可见股骨头溶骨性病变，右侧CT图像证实了这一影像学诊图像证实了这一影像学诊 断，并可见左侧耻骨（直箭头）右侧坐骨相似溶骨性病变（弯箭）。断，并可见左侧耻骨（直箭头）右侧坐骨相似溶骨性病变（弯箭）。 北京大学第三医院放射科 Department of Radiology,PUTH 可见淀粉

15、样沉积导致的囊性骨可见淀粉样沉积导致的囊性骨 损害及病理性骨折。损害及病理性骨折。 北京大学第三医院放射科 Department of Radiology,PUTH F/62，可见股骨头囊性骨病，可见股骨头囊性骨病 变及外上缘病理性骨折。变及外上缘病理性骨折。 北京大学第三医院放射科 Department of Radiology,PUTH DRAO破坏性脊柱关节病破坏性脊柱关节病 n破坏性脊柱关节病多发生在透析破坏性脊柱关节病多发生在透析10年之后，主要累及颈椎。年之后，主要累及颈椎。 n病变特点为多发性进展迅速的椎间隙变窄并伴有邻近椎板受侵蚀致骨质病变特点为多发性进展迅速的椎间隙变窄并伴有

16、邻近椎板受侵蚀致骨质 破坏。破坏。 n部分病例可见脊椎移位、脊髓脊神经根病、脊髓受压等神经系统并发症部分病例可见脊椎移位、脊髓脊神经根病、脊髓受压等神经系统并发症 。 北京大学第三医院放射科 Department of Radiology,PUTH F/47，终末期肾病患者，血液透析，终末期肾病患者，血液透析 13年，下颈椎的椎体前缘可见骨质年，下颈椎的椎体前缘可见骨质 侵蚀性破坏及终板缘的骨质硬化。侵蚀性破坏及终板缘的骨质硬化。 北京大学第三医院放射科 Department of Radiology,PUTH F/52，多囊肾患者，血液透析，多囊肾患者，血液透析 12年，右侧寰枢关节间隙明显

17、年，右侧寰枢关节间隙明显 狭窄，可见侵蚀性关节炎。狭窄，可见侵蚀性关节炎。 北京大学第三医院放射科 Department of Radiology,PUTH 临床表现临床表现 n非特异性表现：常有皮肤瘙痒，广泛的骨及关节疼痛，近非特异性表现：常有皮肤瘙痒，广泛的骨及关节疼痛，近 端肌无力和复发性骨折；骨骼畸形；转移性钙化引起的钙端肌无力和复发性骨折；骨骼畸形；转移性钙化引起的钙 化性关节周围炎；化性关节周围炎； n铝中毒性骨病铝中毒性骨病 n透析相关性淀粉样变性骨关节病，透析相关性淀粉样变性骨关节病， 2-微球蛋白可沉积在微球蛋白可沉积在 全身各个部位，累及心、肝、脾、肺、血管和皮肤等多发全身

18、各个部位，累及心、肝、脾、肺、血管和皮肤等多发 组织，引起骨骼肌肉的病变及心力衰竭、胃肠道出血、穿组织，引起骨骼肌肉的病变及心力衰竭、胃肠道出血、穿 孔等并发症。孔等并发症。 北京大学第三医院放射科 Department of Radiology,PUTH 治疗及预后治疗及预后 n高转换型骨病：降低血磷、纠正低血钙。高转换型骨病：降低血磷、纠正低血钙。 n低转换型骨病：纠正铝中毒、补充维生素低转换型骨病：纠正铝中毒、补充维生素D。 n2-微球蛋白淀粉变性骨关节病：增加微球蛋白淀粉变性骨关节病：增加2-微球蛋白的清除微球蛋白的清除 ，腕管综合征主要早期手术，负重关节的破坏性病变可行，腕管综合征主

19、要早期手术，负重关节的破坏性病变可行 关节置换术，伴有神经或脊髓压迫的脊椎移位需行融合矫关节置换术，伴有神经或脊髓压迫的脊椎移位需行融合矫 正手术。正手术。 n肾移植肾移植 北京大学第三医院放射科 Department of Radiology,PUTH 高转换型骨病，高转换型骨病，HTBD n慢性肾衰竭时磷潴留、低血钙及慢性肾衰竭时磷潴留、低血钙及1,25(OH)2D3合成不足刺激甲状旁腺分泌合成不足刺激甲状旁腺分泌 PTH，引起继发性甲状旁腺功能亢进。，引起继发性甲状旁腺功能亢进。 nPTH与破骨细胞上的与破骨细胞上的PTH受体相互作用刺激破骨细胞数目和活性增加，使骨受体相互作用刺激破骨细

20、胞数目和活性增加，使骨 吸收增加，同时骨母细胞性骨样组织及无骨细胞的骨样组织增多，呈破骨和吸收增加，同时骨母细胞性骨样组织及无骨细胞的骨样组织增多，呈破骨和 成骨均活跃的高转换型骨病改变。成骨均活跃的高转换型骨病改变。 n主要特点是低血钙、高血磷，碱性磷酸酶及主要特点是低血钙、高血磷，碱性磷酸酶及iPTH(全段甲状旁腺素全段甲状旁腺素)和骨钙素和骨钙素 升高。升高。 n在影像学上表现为骨膜下骨吸收、纤维囊性骨炎（棕色瘤）、骨钙化等。在影像学上表现为骨膜下骨吸收、纤维囊性骨炎（棕色瘤）、骨钙化等。 北京大学第三医院放射科 Department of Radiology,PUTH 1 M/13Y,

21、可见骨膜下的吸收可见骨膜下的吸收 (白色箭头白色箭头)和纵向的中、近端指骨和纵向的中、近端指骨(长箭头长箭头)骨吸骨吸 收，以及骨内膜收，以及骨内膜(短箭头短箭头)和软骨下的和软骨下的(黑色箭头黑色箭头)骨吸收骨吸收 。 2 M/36Y,a图可见骨膜下骨吸收图可见骨膜下骨吸收, b图为甲状旁腺切除两年后图为甲状旁腺切除两年后, 较前好转，可较前好转，可 见硬化及指末端因骨吸收变短。见硬化及指末端因骨吸收变短。 1 2a2b 北京大学第三医院放射科 Department of Radiology,PUTH 2-微球蛋白淀粉样变性骨关节病，微球蛋白淀粉样变性骨关节病，DRAO n正常人机体每日生成正常人机体每日生成2-微球蛋白微球蛋白150200mg，能被肾小球滤过，并在肾小能被肾小球滤过，并在肾小 管内被代谢掉。管内被代谢掉。 n一般血液透析只能清除小分子物质，而一般血液透析只能清除小分子物质，而2-微球蛋白分子量为微球蛋白分子量为11800，为小分，为小分 子蛋白，透析不能有效清除，所以病人血清子蛋白，透析不能有效清除，所以病人血清2-微球蛋白上升，约为正常人微球蛋白上升，约为正常人 的的4060倍。倍。 n血中高浓度血中高浓度2-微球蛋白与胶原组织结合，选择性沉积于骨、关节和肌腱处微球蛋白与胶原组织结合，选择性沉积于骨、关节和肌腱处 ，形成以，形成以2