重症肺炎的临床处理

1、n社区获得性肺炎：Community Acquired Pneumonia (CAP) n医院获得性肺炎：Hospital Acquired Pneumonia （HAP） n呼吸机相关肺炎：Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) 美国NNIS定义：VAP：病人必须是经气管切开或气管插 管接受支持或控制通气 机械通气时间48hr以上或停止机械通气或去除人工气 道48hr之内出现的肺炎 定义 n目前尚无明确定义 n过去中毒休克性肺炎 n目前重症肺炎被普遍采用 n更全面， n更符合临床实际：重症肺炎并发呼吸衰竭较 休克更常见 诊断标准诊断标准 n1993年ATS

2、关于SCAP的诊断标准： 1. 呼吸频率：30次/min； 2. PaO260mmHg、氧合指数( PaO2/ FiO2)250， 需要进行机械通气治疗 3. 血压90/60mmHg； 4. 胸片：双侧或多个肺叶受累，或入院48小时内病变 进展50%； 5. 少尿，尿量20ml/hr或80ml/4hr，或发生急性肾 功能衰竭需要透析治疗 6.需要使用血管活性药物超过4hr 诊断标准诊断标准 n1996年ATS关于SHAP的诊断标准： n 1，需要住ICU n 2-6条同 SCAP nSVAP的诊断标准： n 1, 需要机械通气治疗 n 2-6条同SCAP 其中2-5条最重要，也比较容易客观衡量

3、 病理生理 严重的 低血 容量 隐匿或 明显 的脓 毒血 症 通气血 流比 例失 调 严重而持久的低氧 血症 低血压 血清乳酸增加 DIC 重症肺炎导致呼吸衰竭的 界定 n受基础疾病的影响 nERS：合并COPD的SCAP患者氧合指数 （PaO2/FiO2）应当200 此标准亦适用于SHAP 影响重症肺炎患者严重程度的 因素 n年龄65岁：年迈是重症肺炎患者死亡的重 要预期因素 n居住在护理之家或养老院 影响重症肺炎患者严重程度的 因素 n患有基础疾病或相关因素：46-75%有各种伴随疾病 wCOPD wDM w慢性心、肾功能不全 w吸入或易致吸入因素 w近1年内有CAP住院史 w精神状态改变

4、 w脾切除术后状态 w慢性酗酒或营养不良 w恶性肿瘤 w免疫抑制性疾病或使用皮质激素治疗者 影响重症肺炎患者严重程度的 因素 n体征异常 nRR30次/分 n脉搏120次/分 n血压90/60mmHg n体温400C或350C n意识障碍 n存在肺外感染病灶如：败血症、脑膜炎 影响重症肺炎患者严重程度的 因素 n实验室和影像学异常实验室和影像学异常 nWBC20109/L或4 109/L或中性粒细胞计数1109/L n呼吸空气时PaO2/FiO2 300或PaCO2 50mmHg n血肌酐（Cr） 106mol/L或血尿素氮（BUN） 7.1mmol/L nHb 90g/L或HCT 30% n

5、血清蛋白2.5g/L n败血症或DIC的证据：血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血活酶 时间（PT）或部分凝血活酶时间（PTT）延长、血小板减少 nCHEST-X ray检查：病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶 迅速扩散或出现胸腔积液 影响重症肺炎患者严重程度的 因素 n治疗对预后的影响 n最初的治疗反应不佳 n出现与肺炎无关的并发症 n需要机械通气治疗的患者，加用PEEP和较高 浓度的吸氧 重症CAP患者6周死亡率中的相 关危险因素 n年龄65岁 n合并恶性肿瘤 n无胸膜疼痛 n精神神志改变 n生命体征异常：收缩压小于90mmHg或心率 120次/分 n高危的病原体感染：金黄色葡萄球菌、革兰氏

6、阴性菌感染 n吸入性或阻塞性肺炎 影响重症肺炎患者严重性的 危险因素 nSHAP 气管插管或气管切开 鼻插管：经鼻插管防碍鼻窦引流，易导致感染甚至 败血症 机械通气 鼻胃管留置 抗酸药物或H2受体抑制药物的应用 胸部和上腹部手术等 肺炎的诊断和评估措施肺炎的诊断和评估措施 n基本评估 nCHEST X-ray： n明确肺炎诊断， n发现关联的肺部疾病， n推测病原菌， n估计疾病严重程度 n作为评估治疗反应的基础 肺炎的诊断和评估措施肺炎的诊断和评估措施 n试验室检查试验室检查 n痰涂片革兰氏染色，(卡氏肺孢子虫作吉姆萨染色)常规细菌培 养 n生化检查：空腹血糖、血清钠水平、肝肾功能 nHIV

7、血清学检查 n血气分析 n治疗前血培养（2次） n对某些患者作耐酸染色，检查结核分枝杆菌 n军团菌检查：尤其是对内酰胺类抗生素治疗无效的重症肺炎 n肺炎支原体和衣原体相关检查 n有胸腔积液的患者作胸腔穿刺，作胸水常规、培养，细胞计 数和涂片检查 重症肺炎的诊断和评估措施重症肺炎的诊断和评估措施 n获取气道分泌物的其他方法：获取气道分泌物的其他方法： n从气管插管、气管切开套管吸出从气管插管、气管切开套管吸出 n诱导痰（作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病的检查）诱导痰（作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病的检查） n支气管镜（推荐用于不能咯出痰液的患者作结核分支气管镜（推荐用于不能咯出痰液的患者作结核分

8、枝杆菌检查、卡氏肺孢子虫检查以及某些诊断不明枝杆菌检查、卡氏肺孢子虫检查以及某些诊断不明 确的病例）确的病例） n支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷作定量培养支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷作定量培养 有创诊断技术的应用指征有创诊断技术的应用指征 n特殊宿主的肺炎 n疑及特殊病原体感染而呼吸道标本很难发现者 n已经用多种抗生素治疗无效者 n需要与非感染性肺病鉴别者 病原学诊断病原学诊断 n赞成方赞成方 n有助于选择针对特异病原 菌的抗生素，使抗生素治 疗更加有、安全、经济 n重症肺炎高危病原体、多 重耐药和特殊病原体多， 尤其是有基础疾病和在免 疫抑制状态 n可确定有流行病学意义的 病原体，如军团病，S

9、ARS 病毒 n反对方反对方 nCAP病原体相对单纯 n积极而多项联合的病原学 诊断技术，阳性率仅有 50%， n因病原学诊断而延误治 疗超过8小时，将明显影 响预后 n有时痰培养的细菌并不是 真正的致病菌 检测结果诊断意义的判断检测结果诊断意义的判断 n确定确定 n血或胸水培养的病原菌 n经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原 菌浓度105cfu/ml（半定量培养+） 支气管肺泡灌洗液标本104cfu/ml（+） 防污染毛刷标本103cfu/ml（+） n呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4 倍或4倍以上增高 n学清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且滴度4倍升高 检测结果诊断意义的判

10、断检测结果诊断意义的判断 n有意义： n合格痰标本培养优势菌中度以上生长（+） n合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致 n入院3天内多次痰培养为相同细菌 n血清肺炎衣原体抗体滴度增高1：32 n血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达 1：320，间接荧光试验1：256或呈4倍增长达1： 128 检测结果诊断意义的判断检测结果诊断意义的判断 n无意义： n痰培养到属于上呼吸道正常菌群的细菌 n痰培养为多种致病菌少量生长（+） 重症肺炎的常见病原学重症肺炎的常见病原学 nSCAP：肺炎链球菌、流 感杆菌、金黄色葡萄球 菌、军团菌、革兰氏阴 性菌（绿脓杆菌、卡他 莫拉氏菌等）、肺炎支 原体

11、、肺炎衣原体、卡 氏肺孢子虫、结核分枝 杆菌、病毒、厌氧菌等 nSCAP病原体分布的规律： n仍以肺炎链球菌为主 n老年人特别是吸烟者流感 嗜血杆菌比例增加，其他 G_杆菌亦多见 n军团菌可以是相当常见的 病原体 n有慢性肺部疾病者G_杆菌 包括铜绿假单孢菌增加 n免疫抑制宿主特殊病原体 比例明显增加 SHAP常见病原体常见病原体 n院内感染的常见核心病原体：肠杆菌属 n需氧G_杆菌：铜绿假单孢菌 n不动杆菌 n金黄色葡萄球菌：尤其耐甲氧西林的金 葡 SVAP常见病原体常见病原体 n同SHAP n嗜麦芽窄食假单胞菌 重症肺炎的经验性抗菌治疗重症肺炎的经验性抗菌治疗 n方案的选择应该根据 n病人

12、的年龄、基础疾病以及免疫状态 n病原体的流行病学分布 n所在地区耐药情况 n临床病情 n肝肾功能 n致病菌 n 菌量大 毒力强 来势凶猛 n耐药菌株多 经验性抗菌治疗方案 nSCAP n大环内酯类 + 具有抗单胞菌活性的三代头孢或其抗 假单胞菌药物 nATS建议：在最初3天内加用氨基糖甙类药物 n美国感染性学会：大环内酯类或氟喹诺酮类（氧氟 沙星、左氧氟沙星）+头孢塞肟/头孢曲松或内酰 胺类联合内酰胺酶抑制剂的复合制剂 n更换选择 n如果当地存在头孢塞肟/头孢曲松高耐药率，则改为万古 霉素 n如果青霉素过敏则改为氟诺喹 酮类联合克林霉素 经验性抗菌治疗方案经验性抗菌治疗方案 nSCAP n更换

13、选择 n如果当地存在头孢塞肟/头孢曲松高耐药率，则改为万古 霉素 n如果青霉素过敏则改为氟奎诺 酮类联合克林霉素 n如果怀疑吸入性肺炎 n氟喹诺酮类+ 克林霉素/甲硝唑/加酶抑制剂的内酰胺类抗 生素 经验性抗菌治疗方案经验性抗菌治疗方案 nSHAP n氨基糖甙类或环丙沙星联合下列药物之一 n抗假单胞菌类内酰胺类（包括含酶抑制剂的复 方制剂，4代头孢） n单酰胺类 n碳青酶烯类 经验性抗菌治疗方案经验性抗菌治疗方案 nSHAP n多重耐药多见：如果抗生素覆盖面不足，可能会影 响预后 n产Ampc酶：对内酰胺类以外的抗生素均敏感 n对四代头孢 碳青酶烯类 n产ESBL： n碳青酶烯类敏感 n特制星

14、敏感 nMRSA：对万古霉素敏感 n“猛击”原则：2-3天获得敏感抗生素后，换用相对窄谱 的抗生素 经验性抗菌治疗方案经验性抗菌治疗方案 nSHAP n碳青酶烯类 ：对Ampc酶和ESBL均稳定 n美洛配南 n泰能 n最初的3天经验治疗后，需将临床和实验室病原学检查 结果结合起来，重新进行评估 n如果有效，则继续原有方案治疗 n如果无效，就病原体分离的结果以及诊断意义进行评 估 n如果病原体检查阴性，又不可能或者并非十分必 要应用有创诊断技术时，调整抗菌治疗方案需要 非常全面慎密的考虑 n原方案未能覆盖可能的病原体或未曾估计到的某 些病原体 n细菌耐药 n抗生素治疗不足（剂量和分配不当） n并

15、发症（脓胸、败血症、肺外迁徙灶） n宿主免疫低下 n对治疗反应的评估 n主观反应：3-5天内可以看到 n客观指标： n呼吸道症状 n发热 n外周血白细胞计数 n连续X-ray检查的改善： nSCAP最初临床反应良好时，胸片仍有可能有进展， n患者的年龄和有无基础疾病是吸收速度的关键 n55%的人12内完全吸收 nPaO2水平 对治疗反应的评估 n诊断错误：可能导致肺炎样临床表现和 胸部X-ray表现的非感染性疾病 n充血性心衰 n肺栓塞 n支气管扩张症 n结节病 n肿瘤 n血管炎性疾病 抗生素更换的注意事项 n反对从低到高的阶梯式治疗安排 n如果联合治疗，在更换抗生素时，最好整体更 换 n对肠

16、杆菌而言，各种3代头孢之间存在交叉耐 药，不同品种之间相互更换没有意义 n留有余地，又充分到位 支持治疗 n一般支持：营养、补液 n各脏器功能的支持 n不同脏器，功能损害的机制不同，治疗各异 n核心为呼吸支持 n纠正缺氧和酸中毒防治心肾功能损害的基础 nSCAP需要机械通气治疗的比例:58%-88% n相关危险因素 n高危病原体：肺链、军团菌、肠道阴性杆菌、金葡、 卡氏肺孢子虫、流感病毒、结核杆菌、呼吸道合胞 病毒、疱疹病毒和伴随吸入性肺炎的细菌 n肺炎并发呼吸衰竭的生理学改变与ARDS相似 n顽固性低氧血症 n肺内分流 n肺顺应性下降 机械通气的目标 n使病变区域萎陷的肺泡重新充气 n避免功

17、能正常或接近正常的肺泡过度充气和膨 胀 n既改善气体交换，又令用于肺泡充盈的压力消 耗和气压伤病发症降至最低限度 机械通气的原则 n低吸气压（低潮气量） n适当延长吸气时间、适当使用呼气末正压（PEEP） n确保FiO20.5，PaO260mmHg的情况下，使用最小的PEEP n广泛单侧肺炎导致呼吸衰竭的患者 n单侧通气：需要双腔插管，不现实 n健侧卧位机械通气 n原有COPD，出现CO2潴留 n改善通气，纠正酸中毒 n不要求PaCO2降至正常 通气方式的选择 n根据患者神志状态、呼吸道分泌物的多少以及 能否自主排除、呼吸肌疲劳的程度来选择通气 的有创或无创通气 n已经接受抗生素治疗无效、病原

18、学诊断不明者 应该尽早插管直接从下呼吸道采样 n选择性病例或早期患者可试用无创通气 n不要因为人工气道的损伤或片面理解无创通气的优 点而贻误病情 糖皮质激素 n严重中毒症状，高热持续3天不退 n48小时内肺部阴性面积扩大超过50% n有ALI或出现ARDS n甲强龙：80-320mg/天 n病情缓解或胸片阴影有吸收逐渐减量 肺炎的诊断和评估措施肺炎的诊断和评估措施 n试验室检查试验室检查 n痰涂片革兰氏染色，(卡氏肺孢子虫作吉姆萨染色)常规细菌培 养 n生化检查：空腹血糖、血清钠水平、肝肾功能 nHIV血清学检查 n血气分析 n治疗前血培养（2次） n对某些患者作耐酸染色，检查结核分枝杆菌 n

19、军团菌检查：尤其是对内酰胺类抗生素治疗无效的重症肺炎 n肺炎支原体和衣原体相关检查 n有胸腔积液的患者作胸腔穿刺，作胸水常规、培养，细胞计 数和涂片检查 重症肺炎的诊断和评估措施重症肺炎的诊断和评估措施 n获取气道分泌物的其他方法：获取气道分泌物的其他方法： n从气管插管、气管切开套管吸出从气管插管、气管切开套管吸出 n诱导痰（作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病的检查）诱导痰（作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病的检查） n支气管镜（推荐用于不能咯出痰液的患者作结核分支气管镜（推荐用于不能咯出痰液的患者作结核分 枝杆菌检查、卡氏肺孢子虫检查以及某些诊断不明枝杆菌检查、卡氏肺孢子虫检查以及某些诊断不明 确的病例）确的病例） n支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷作定量培养支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷作定量培养 检测结果诊断意义的判断检测结果诊断意义的判断 n确定确定 n血或胸水培养的病原菌 n经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原 菌浓度105cfu/ml（半定量培养+）