重症病人的营养支持与管理

1、重症病人与营养重症病人与营养 nICU重症病人营养不良的发生率重症病人营养不良的发生率 很高，几乎高达很高，几乎高达100% n营养不良已经成为影响患者康复营养不良已经成为影响患者康复 甚至导致患者死亡的主要原因之甚至导致患者死亡的主要原因之 一一 营养不良的原因营养不良的原因 n1 重症病人的代谢特点重症病人的代谢特点 n分解代谢大于合成代谢，自身相噬分解代谢大于合成代谢，自身相噬 n2 2 应激应激 反应反应 合成激素合成激素 ( (儿茶酚胺儿茶酚胺, ,糖皮质激素糖皮质激素, , 胰高血糖素胰高血糖素, ,甲状腺素甲状腺素) ) ( (胰岛素胰岛素, ,生长激素生长激素) ) 血糖增高血

2、糖增高150%200%，糖原分解糖原分解和糖和糖 异生增加，异生增加， 脂肪分解脂肪分解为正常时的为正常时的200%，主要为了提，主要为了提 供热量供热量 蛋白质合成减慢、减少蛋白质合成减慢、减少, ,分解加速，分解加速，机体机体 丢失氮大约增加丢失氮大约增加20%30%，出现负氮，出现负氮 平衡平衡 分解激素分解激素 严重创伤严重创伤 大手术大手术 严重感染严重感染 分解代谢分解代谢 合成代谢合成代谢 为什么补？为什么补？ BMI（体质指数）（体质指数）10分） 3 营养状况指标（单选）营养状况指标（单选） 正常营养状态 0 3个月内体重减轻5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少25%

3、50% 1 2个月内体重减轻5%或BMI18.520.5或最近1个星期进食量（与需要量相比） 减少50%75% 2 1个月内体重减轻5%（或3个月内减轻15%）或BMI18.5（或血清白蛋白 35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少75%100% 3 年龄年龄 年龄70岁加算1分 1 合计 评分评分3 3分，被认为有营养风险存在分，被认为有营养风险存在 NRS 2002评分注意评分注意 n总评分总评分 3（血清白蛋白（血清白蛋白35g/L）表明患者有营养）表明患者有营养 不良或有营养不良风险，不良或有营养不良风险，即应该用营养支持即应该用营养支持(ICU) n总评分总评分3分：每周

4、复查。以后复查的结果如果分：每周复查。以后复查的结果如果 3分分 ，即进入营养支持程序。，即进入营养支持程序。 n首先询问首先询问患者本人患者本人近期内体重有无变化，如患者回近期内体重有无变化，如患者回 答是下降，再询问下降的程度，答是下降，再询问下降的程度，若下降幅度若下降幅度 再仔细询问是在最近几个月内出现此情况，这样能再仔细询问是在最近几个月内出现此情况，这样能 在最大程度上减少问诊对于患者的言语暗示。在最大程度上减少问诊对于患者的言语暗示。 营养风险筛查举例营养风险筛查举例 病病 例例 分析分析 病病 史史 简简 介介 n患者，男，患者，男，7373岁，因大便发黑岁，因大便发黑3 3个

5、月入院。个月入院。 查体：身高查体：身高167cm167cm，体重，体重56kg56kg。食欲略。食欲略 有下降，入院前有下降，入院前3 3个月内体重下降个月内体重下降3kg3kg。 胃镜发现胃小弯有肿物伴出血。入院后准胃镜发现胃小弯有肿物伴出血。入院后准 备在备在6d6d后行胃大部切除术。后行胃大部切除术。 营养风险筛查（营养风险筛查（NRS 2002NRS 2002） A.A.初步评定：通过初步评定：通过4 4个问题来评估有否个问题来评估有否NRNR、程度、营、程度、营 养支持及预后如何。养支持及预后如何。 BMI18.5kg/m BMI5% 在之前的一周中摄入量在之前的一周中摄入量 为正

6、常的为正常的50%75% 轻度（轻度（1分）分） 臀部骨折臀部骨折 慢性疾病伴慢性疾病伴 随着急性的并发症随着急性的并发症 肝肝 硬化硬化 COPD 长期血长期血 透透 糖尿病糖尿病 肿瘤肿瘤 中度（中度（2分）分） 2个月体重丢失个月体重丢失5% BMI18.5-20.5及一般状及一般状 况差况差 在之前的一周中摄入量在之前的一周中摄入量 为正常的为正常的25%-50% 中度（中度（2分）分） 大的腹部手术大的腹部手术 中风应激状况中风应激状况 血液系统的恶性肿瘤血液系统的恶性肿瘤 重度（重度（3分）分） 1个月体重丢失个月体重丢失5% （15%3个月）个月） BMI 3 3分。分。 n需要

7、营养支持治疗。需要营养支持治疗。 体重体重(%) 中上臂肌围中上臂肌围(%) 白蛋白白蛋白(g/L) (mg/L) 转铁蛋白转铁蛋白(g/L) 体质指数体质指数 淋巴细胞计数淋巴细胞计数(100g250g/d，果糖，果糖， 转化糖转化糖 v糖和脂肪糖和脂肪 双能源系统（双能源系统（蛋白热卡蛋白热卡） =3:2或或1:1 =100250:1 6.25g6.25g蛋白质相当于蛋白质相当于1g1g氮氮 TPN成分及选择成分及选择 维他利匹特维他利匹特 格利福斯格利福斯( (GlycophosGlycophos ) )静脉用磷制剂静脉用磷制剂 微量元素制剂包括铬、微量元素制剂包括铬、 铁、锰、钼、硒、

8、锌、氟和碘。铁、锰、钼、硒、锌、氟和碘。 q热卡按热卡按20kcal/(kg.d)计算，热卡总量为计算，热卡总量为 20%力能脂肪乳力能脂肪乳250ml 50%GS300ml、10%GS250ml 8.4%8.4%乐凡命乐凡命1000ml(1000ml(供氮供氮84/6.25=13.4g84/6.25=13.4g) 安达美、水乐维他、维他利匹特、格利福斯安达美、水乐维他、维他利匹特、格利福斯 n钠、钾、镁、钙适量钠、钾、镁、钙适量 q胰岛素胰岛素:糖糖=1 U： 35 g 40U q液体总量约液体总量约1800ml 病人的病情病人的病情(重要脏器功能；重要脏器功能；) 病人应激情况病人应激情况

9、(内环境内环境) 病人的营养状况病人的营养状况 需要的热卡需要的热卡(糖糖:脂脂) 蛋白补充量蛋白补充量(氮氮:非蛋白热卡非蛋白热卡) 维生素和微量元素维生素和微量元素 胰岛素胰岛素 TPN配制顺序配制顺序 n1.将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内 2.将将水溶性水溶性维生素加入维生素加入葡萄糖葡萄糖溶液内溶液内 3.将将脂溶性脂溶性维生素加入维生素加入脂肪乳脂肪乳剂内剂内 4.将葡萄糖液与氨基酸液混入将葡萄糖液与氨基酸液混入3L营养袋内营养袋内 6.脂肪乳剂最后混入脂肪乳剂最后混入3L营养袋内营养袋内,充分混匀充分混匀 5.钙和磷应分别稀释，以免

10、形成磷酸钙钙和磷应分别稀释，以免形成磷酸钙 盐沉淀盐沉淀 68 磷酸钙结晶 TPNTPN配制注意事项配制注意事项 n严格按顺序配制，氨基酸对脂肪乳剂有保护作用，严格按顺序配制，氨基酸对脂肪乳剂有保护作用， 避免避免PHPH下降下降 n电解质不能直接加入脂肪乳中，否则可引起破乳，电解质不能直接加入脂肪乳中，否则可引起破乳， n液体总量液体总量1500ml1500ml，葡萄糖浓度在，葡萄糖浓度在0-23%0-23%间，一间，一 价阳离子浓度价阳离子浓度150mmol/L150mmol/L，镁离子浓度，镁离子浓度 3.4 3.4 mmol/Lmmol/L，钙离子浓度，钙离子浓度1.7mmol/L1.

11、7mmol/L。 n现配现用，现配现用，2424小时内输完，最多不超过小时内输完，最多不超过4848小时。小时。 暂不使用时置于暂不使用时置于44冰箱保存。冰箱保存。 国国 内第一个工内第一个工 业化生产的业化生产的 三升袋三升袋 卡文卡文1440ml 卡文卡文1920ml 总热量总热量(kcal) 1000 1400 总氮量总氮量(g) 5.4 7.2 氨基酸氨基酸 (g) 34 45 葡萄糖葡萄糖 (g) 97 130 脂肪脂肪(g) 51 68 1920ml 1440ml1920ml 1440ml 1400Kcal 1000Kcal 1200Kcal 900Kcal 830mosm/kg

12、.H2O 830mosm/L 卡文配制卡文配制 n撕封条将三种液体撕封条将三种液体充分混匀充分混匀 n先加入电解质先加入电解质( (钾钠钙钾钠钙),),安达美安达美, ,高糖高糖, ,混混 匀匀 n再加入水溶性和脂溶性维生素再加入水溶性和脂溶性维生素混匀混匀 n最后加入磷制剂最后加入磷制剂, ,切记钙磷沉淀切记钙磷沉淀, ,混匀混匀 n分别应用注射器分别应用注射器, , n 30 30ml或或5050ml 2个,10ml3个,1ml一个 u单瓶输注还是全合一？单瓶输注还是全合一？ PN输注的方式输注的方式 nAA和脂肪乳：节氮和脂肪乳：节氮 nAA和高糖和高糖:节氮节氮 ，渗透压高损渗透压高损

13、 伤血管伤血管 n脂肪乳和糖脂肪乳和糖 n脂肪乳最好单独输注，或和脂肪乳最好单独输注，或和AA一起一起 ，AA不加电解质不加电解质 TPNTPN输注途径输注途径 n经中央静脉输注经中央静脉输注 nPICC 短期使用短期使用TPN( 7d ) 易导致静脉炎，静脉血栓，不能长期使用易导致静脉炎，静脉血栓，不能长期使用 渗透压渗透压600-800mosm/L 电解质紊乱、脂肪肝电解质紊乱、脂肪肝、淤胆、淤胆、 感染并发症：导管感染、菌群易位感染并发症：导管感染、菌群易位 肠外营养的监测肠外营养的监测 n导管监测导管监测 : :固定固定, ,感染感染 n常规监测常规监测： 出入液量；意识、生命出入液量

14、；意识、生命 体征、血常规、尿糖和血糖，电解质，体征、血常规、尿糖和血糖，电解质， 肝肾功能，血脂，体重，营养评价和氮肝肾功能，血脂，体重，营养评价和氮 平衡，血气分析平衡，血气分析 n特殊监测：特殊监测：血清渗透压血清渗透压, ,胆囊胆囊B B超超 对胃肠道功能存在对胃肠道功能存在(或部分存在或部分存在)， 应优先考虑给予应优先考虑给予EN， 中华医学会重症分会中华医学会重症分会, ,危重病人营养支持危重病人营养支持 指南指南20062006年年5 5月月 肠梗阻、肠瘘、吻合口瘘肠梗阻、肠瘘、吻合口瘘 胃肠道需要休息或严重吸收不良胃肠道需要休息或严重吸收不良 急性重症胰腺炎早期急性重症胰腺炎

15、早期 短肠综合征，小肠短肠综合征，小肠7PH7在肠腔（制酸剂干在肠腔（制酸剂干 扰）；扰）；pH5pH7，肠液，肠液 重力或营养泵滴注。重力或营养泵滴注。 最好连续输入最好连续输入1820h后，停后，停4 6h。老年人，空肠营养。老年人，空肠营养 在在12h左右的时间左右的时间 内将内将500m1营养液输注给病人，营养液输注给病人， 34次次/d，可按通常的用餐时间，可按通常的用餐时间 进行。进行。 n采取胃肠泵控制滴速采取胃肠泵控制滴速 n空肠是以空肠是以慢蠕动方式吸收营养液慢蠕动方式吸收营养液 内压不均内压不均, ,滴速难以控制滴速难以控制, , n速度过快可因容量和渗透压作用速度过快可因

16、容量和渗透压作用 导致导致急性肠扩张急性肠扩张“倾倒倾倒”综合综合 征和腹泻征和腹泻 Flocare rangeFlocare range 复尔凯肠内营养输注系统复尔凯肠内营养输注系统 肠内营养管理肠内营养管理 u喂养开始前，必须确定导管的位置喂养开始前，必须确定导管的位置 u妥善固定鼻饲管妥善固定鼻饲管, ,预防移位或脱出预防移位或脱出, ,烦燥的病烦燥的病 人应适当约束。人应适当约束。 u每天检查鼻、口腔、咽喉部有无不适及疼痛每天检查鼻、口腔、咽喉部有无不适及疼痛 u喂养中观察病人有无喂养中观察病人有无腹痛、恶心、呕吐、腹腹痛、恶心、呕吐、腹 胀胀等症状。如病人不能耐受，应及时减慢输等症状

17、。如病人不能耐受，应及时减慢输 注速度或停止输注。注速度或停止输注。 u输注导管每天更换，营养液容器每天消毒输注导管每天更换，营养液容器每天消毒 ( (起始起始30-50ml/h30-50ml/h，稳定，稳定 100-120ml/h)100-120ml/h) 浓度浓度不能过高不能过高: :渗透压低于渗透压低于450mosmol/l,450mosmol/l, 如如: :能全力能全力1.01.0制剂；制剂；250mosmol/l250mosmol/l ( (起始起始200-500ml/d200-500ml/d，逐渐增加，逐渐增加) ) (37(37或室温或室温) )？ 四度三冲洗四度三冲洗 30-

18、4530-45 四度三冲洗四度三冲洗 肠内营养液配制肠内营养液配制 n按照医嘱按照医嘱 n洗手洗手 n注意无菌操作和无菌技术注意无菌操作和无菌技术 n配制处方：加浓度、加速度和加量尽配制处方：加浓度、加速度和加量尽 量不同时进行，视病人的肠道耐受情量不同时进行，视病人的肠道耐受情 况而定况而定 肠内营养液配制肠内营养液配制 n如配制安素营养液如配制安素营养液 n第一天：第一天：5050克克+500ml;10%,20-40ml/h+500ml;10%,20-40ml/h n第二天：第二天：100100克克+1000ml;10%, 40-60ml/h+1000ml;10%, 40-60ml/h n

19、第三天：第三天：200200克克+1000ml;20%, 60-80ml/h+1000ml;20%, 60-80ml/h n第四天：第四天：200200克克+1500ml;20%, 60-80ml/h+1500ml;20%, 60-80ml/h n第五天：第五天：300300克克+1500ml;20%, 100ml/h+1500ml;20%, 100ml/h 管饲口服给药标准管饲口服给药标准 u片剂药物无法完全溶解造成剂量不足片剂药物无法完全溶解造成剂量不足 u带有抵抗胃液包衣的药物和缓释剂，带有抵抗胃液包衣的药物和缓释剂， 不能被压碎后使用。不能被压碎后使用。 肠内营养的并发症肠内营养的并发

20、症 n消化道并发症主要包括消化道并发症主要包括 n1.腹泻和腹胀腹泻和腹胀(最常见病房最常见病房25，ICU63) n2.误吸或返流误吸或返流（最严重）（最严重） n3.胃潴留、恶心呕吐及便秘等。胃潴留、恶心呕吐及便秘等。 n机械并发症主要包括机械并发症主要包括 n置管损伤及导管堵塞或位置改变置管损伤及导管堵塞或位置改变 脱管脱管 管道阻塞原因管道阻塞原因 n营养液未调匀或粘稠度高，营养液未调匀或粘稠度高，混悬液混悬液 可加水稀释可加水稀释 n滴注速度太慢造成营养液粘附管腔滴注速度太慢造成营养液粘附管腔 n药物与营养液不相容发生凝结药物与营养液不相容发生凝结 n加温或营养液沉淀加温或营养液沉淀

21、 n营养管过细（鼻肠管或空场造瘘管）营养管过细（鼻肠管或空场造瘘管） 管道阻塞的处理管道阻塞的处理 10ml10ml注射器，温开水冲、吸、挤、捏交替注射器，温开水冲、吸、挤、捏交替 体外双手交替挤捏体外双手交替挤捏 可乐、尿激酶、碳酸氢钠，糜蛋白酶可乐、尿激酶、碳酸氢钠，糜蛋白酶 酸性果汁或含维生素酸性果汁或含维生素C C的溶液进行冲洗的溶液进行冲洗 注入液体后注入液体后等待，足够时间浸泡等待，足够时间浸泡 ( (约约3 3分分 钟钟) )吸出液体吸出液体重复数次重复数次直至冲洗干净。直至冲洗干净。 不要使用导丝不要使用导丝! ! 问题不能解决问题不能解决: :更换管道更换管道 螺旋胃管远端或

22、体外部分用导丝螺旋胃管远端或体外部分用导丝 食物食物渗透压过高渗透压过高 输入输入 营养液营养液 腹泻腹胀腹泻腹胀处理处理 胃肠动力药、肛管排气，大黄灌肠，胃肠动力药、肛管排气，大黄灌肠，必必 要时行胃肠减压。要时行胃肠减压。 -适当应用收敛药物。适当应用收敛药物。 立即停用静脉抗生素，及时纠正菌群失调。立即停用静脉抗生素，及时纠正菌群失调。 u更换更换ENEN制剂，严重者停用制剂，严重者停用ENEN。 误吸及食物返流原因误吸及食物返流原因 n体位：平卧位与翻身体位：平卧位与翻身 n机械通气气管插管影响吞咽，气囊压迫机械通气气管插管影响吞咽，气囊压迫 n胃渚留，腹胀胃渚留，腹胀 机械通气镇静肌

23、松应用机械通气镇静肌松应用 nENEN输注速度快，一次量大输注速度快，一次量大 nENEN营养液营养液 渗透压高渗透压高 无膳食纤维无膳食纤维 n置管位置与长度置管位置与长度 胃管胃管555565cm65cm 误吸及食物的预防误吸及食物的预防 n抬高床头抬高床头, ,30-4530-45，翻身前停止喂养，翻身前停止喂养 n连续输注，均匀缓慢，加量循序渐进连续输注，均匀缓慢，加量循序渐进 n纠正腹胀胃渚留纠正腹胀胃渚留 n采用空肠喂养，胃管延长长度采用空肠喂养，胃管延长长度 n易返流者，雾化吸入及吸痰在易返流者，雾化吸入及吸痰在空腹时操作空腹时操作 避免刺激，剧烈咳嗽避免刺激，剧烈咳嗽 n自上一

24、次喂养后自上一次喂养后2h2h，胃内容物有，胃内容物有200ml200ml或或1h1h 后有大约后有大约5050的喂养物残留在胃内。的喂养物残留在胃内。 n开始输注时，每开始输注时，每4 46h6h检查胃残留量，若过检查胃残留量，若过 多，降低管饲速度。多，降低管饲速度。 n胃渚留增加肺误吸的危险，导致吸入性肺炎胃渚留增加肺误吸的危险，导致吸入性肺炎 的发生。的发生。 n检查胃潴留时，应在检查胃潴留时，应在1h1h前停止管饲。前停止管饲。 便秘原因及预防便秘原因及预防 原因原因 处理方法处理方法 1 1液体不足，脱水液体不足，脱水 2 2配方中残渣量低配方中残渣量低 3.3.长期卧床病人、老年

25、病长期卧床病人、老年病 人便秘发生率高人便秘发生率高 1 1增加液体输入增加液体输入 2 2增加配方中纤维素量，增加配方中纤维素量， 含膳食纤维配方含膳食纤维配方 3 3应用动力或排便药物应用动力或排便药物 4 4协助排便，腹部按摩，协助排便，腹部按摩， 生大黄灌肠，针灸生大黄灌肠，针灸 游离氨基酸：游离氨基酸：Vivonex(Vivonex(维沃维沃) ) 短肽类：百普素、百普力短肽类：百普素、百普力 能全素、能全力、安素等能全素、能全力、安素等 能全力，瑞先等能全力，瑞先等 ( (匀浆膳匀浆膳) ) 经经胰蛋白酶胰蛋白酶等消化等消化 分解成分解成短肽短肽和和游离氨基酸游离氨基酸 经经胃蛋白

26、酶胃蛋白酶等消化等消化 分解成分解成多肽多肽 （整蛋白整蛋白）蛋白质蛋白质 短肽短肽和和游离氨基酸游离氨基酸 经刷状缘吸收进入门静脉经刷状缘吸收进入门静脉 1 2 3 3 4 （胃）（胃） （小肠）（小肠） 转氨基和脱氨基作用转氨基和脱氨基作用 蛋白质合成蛋白质合成 （肝脏）肝脏） （以短肽吸收为主）（以短肽吸收为主） 蛋白质的消化：短肽蛋白质的消化：短肽/ /氨基酸不需消化直接吸收氨基酸不需消化直接吸收 蛋白质的吸收：以短肽吸收为主蛋白质的吸收：以短肽吸收为主 肠粘膜上皮细胞肠粘膜上皮细胞 肠粘膜上皮细胞内肠粘膜上皮细胞内 毛细血管毛细血管 百普力：百普力：1.01.0卡卡/ml,500ml

27、/ml,500ml/瓶瓶,500,500卡卡/ / 瓶，瓶，无膳食纤维无膳食纤维 糖脂比糖脂比4:1; 4:1; 非蛋白热卡非蛋白热卡: :氮氮=144:1=144:1 渗透压渗透压440440毫渗量毫渗量.PH4.0.PH4.0 每日每日1000-2000ml,1000-2000ml,加温开水及电解质加温开水及电解质 安素粉剂：安素粉剂：400g,1800400g,1800卡卡/ /瓶瓶, ,无膳食纤维无膳食纤维 糖脂比糖脂比6:16:1; ;非蛋白热卡非蛋白热卡: :氮氮=144:1=144:1 渗透压渗透压443443毫渗量毫渗量;PH4.0;PH4.0 每平勺每平勺10g,50g10g

28、,50g加温水加温水200ml200ml溶解至溶解至250ml,250ml, 1 1卡卡/ml,/ml,浓度浓度20%20% 每日每日1000-2000ml,1000-2000ml,根据病情加入电解质等根据病情加入电解质等 ：1.01.0卡卡/ml,500ml,500/ml,500ml,500卡卡/ /瓶瓶 含蛋白含蛋白20g,20g,氮氮3g,3g, 非蛋白热卡非蛋白热卡: :氮氮=133:1=133:1 糖脂比糖脂比1.2:1; 7.5g1.2:1; 7.5g膳食纤维膳食纤维 渗透压渗透压250250毫渗量毫渗量.PH6.4-6.8.PH6.4-6.8 每日需要每日需要1000-2000m

29、l,+1000-2000ml,+温开水电温开水电 解质解质 ：1.51.5卡卡/ml,500ml/ml,500ml/瓶瓶,750,750卡卡/ / 瓶瓶;10g;10g膳食纤维膳食纤维 糖脂比糖脂比1.4:1;1.4:1;非蛋白热卡非蛋白热卡: :氮氮=133:1=133:1 渗透压渗透压250250毫渗量毫渗量.PH6.4-6.8.PH6.4-6.8 每日需要每日需要1000ml,1000ml,加入温开水电解质等加入温开水电解质等 适用于限制液体者适用于限制液体者 匀浆膳匀浆膳 n2 2两馒头两馒头100100 233233卡卡 蛋白蛋白7.87.8 n1 1袋牛奶袋牛奶250ml 162250ml 162卡卡 蛋白蛋白7.57.5 n2 2个鸡蛋个鸡蛋120120 187187卡卡 蛋白蛋白15.215.2 n花生油花生油2020( (脂肪脂肪) 200) 200卡卡 n2-42-4两冬瓜或西葫芦炒两冬瓜或西葫芦炒 n一份含一份含800800卡、蛋白卡、蛋白3030、800-900ml,800-900ml,每每 日二份日二份, ,热卡热卡1600,1600,蛋白蛋白3030 n一个鸡蛋一个鸡蛋=2=2两豆腐两豆腐=1=1两瘦肉两瘦肉=1=1袋牛奶袋牛奶 谷氨酰胺谷氨酰胺是是的主要的主要 能源物质能源物质 维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，维护肠黏膜屏障，减少