重型肝炎的中西医诊断及治疗

1、 多种致病因子作用下，肝脏短期内大多种致病因子作用下，肝脏短期内大 量坏死和凋亡导致肝功能衰竭的一类量坏死和凋亡导致肝功能衰竭的一类 综合征，临床表现病情重、发展快、综合征，临床表现病情重、发展快、 病死率高。病死率高。 l多种肝炎病毒多种肝炎病毒 如如:甲、乙、丙、丁、戊甲、乙、丙、丁、戊 l巨细胞病毒巨细胞病毒 EB病毒病毒 疱疹病毒、腺病毒、疱疹病毒、腺病毒、 登革热病毒等登革热病毒等 l药物、毒物：扑热息痛、抗结核药等药物、毒物：扑热息痛、抗结核药等 l其它：如酒精损伤、自身免疫性肝病、部分其它：如酒精损伤、自身免疫性肝病、部分 恶性肿瘤等恶性肿瘤等 l我国急性或亚急性重型肝炎主要由

2、HBV感染所致。在急性乙肝中可有 1%-3%发生急性或亚急性重肝，占 重肝的90%左右，其中合并HAV感 染最高可达10%、合并HCV感染最 高可达30%、合并HDV感染可因地 而异(2%-30%)。 全国重型肝炎病因分布全国重型肝炎病因分布 l病毒直接损伤病毒直接损伤(HDV) l免疫损伤和凋亡免疫损伤和凋亡 细胞免疫：细胞免疫：CD8+CTL、Fas/FasL 体液免疫体液免疫 细胞因子网络失衡细胞因子网络失衡 其它：凝血系统激活、外周血淋巴细胞激其它：凝血系统激活、外周血淋巴细胞激 活诱导细胞死亡（活诱导细胞死亡（AICD）等）等 l内毒素血症内毒素血症 l肝细胞坏死是导致肝功能衰竭的主

3、要原因肝细胞坏死是导致肝功能衰竭的主要原因 l凋亡是肝细胞坏死最重要的先决条件凋亡是肝细胞坏死最重要的先决条件 l肝细胞凋亡与肝细胞死亡密切相关肝细胞凋亡与肝细胞死亡密切相关 l细胞因子网络平衡失调 l氧自由基的产生，使肝细胞膜脂质过 氧化 l肝细胞膜内外离子浓度平衡失调（钙 离子失衡导致内质网氧化应激） l线粒体功能障碍 病毒性肝炎病毒性肝炎 肝枯否细胞功能肝枯否细胞功能 肝损伤肝损伤 l急重肝急重肝：坏死面积肝实质的2/3，或亚大块坏 死，或桥接坏死，伴存活肝细胞的重度变性坏 死2/3者，多不能存活 。 l亚重肝亚重肝： 亚大块坏死；网状纤维塌陷，胶原纤 维沉积；残留肝细胞增生成团；胆小管

4、增生和 淤胆。 l慢重肝慢重肝： 慢性肝病的病变背景上，出现大块 性（全小叶性）或亚大块性新鲜的肝实质坏死 lPT和PTA： PTA171mol/L 或17. 134.2 mol/L /d的速度升高 lAST/ ALT ：存活者 0. 310. 63 之间 死亡者 1. 2 l血浆胆固醇 ：重肝时下降 v“一高三低” ：高血清胆红素、低PTA、 低胆固醇、低ALT l谷胱甘肽-S-转移酶 ：GSTALT 提示预 后不良 l乳酸： 2mmol/ L ,是预后凶险的指标 l AFP l极度乏力、严重消化道症状、腹胀或腹水 l黄疸进行性加深(SB)171mol/L或每天上 升17 mol/L 以上

5、l明显出血倾向PTA100或符合以下三条者 （1） 年龄40 岁 （2） 非甲非乙型肝炎，氟烷或药物性 （3） 从黄疸出现至II度昏迷 7天 （4） PT50 （5） T-Bil300mol/L。 l Clichy 标准标准：（北欧应用较多） 昏迷或神志不清（相当于肝性脑病 3-4级） V因子20%(年龄30岁)或V因子 30岁)。 l2000年日本急性肝功衰竭研究会等年日本急性肝功衰竭研究会等 提出的指征提出的指征 1、 黄疸至脑病发生间期黄疸至脑病发生间期14天；天； 2、 脑病出现时脑病出现时TBil20mg/dl； 3、 脑病出现时脑病出现时CT肝容积肝容积80 60PTA(%) 80

6、 6080 4080 4060 4060 135 125(mmol/L) 135 125135 120135 120125 120125 120 判断重型肝炎患者预后的4 项独立危险因素 总分总分5 ,为判断重型肝炎患者死亡的临界值为判断重型肝炎患者死亡的临界值 l年龄性别年龄性别：小于2岁及大于60岁者差，男 性预后更差 l黄疸及凝血酶原活动度（黄疸及凝血酶原活动度（PTA ）：）：黄疸 越高PTA越低预后越差。 l病原及病型病原及病型：肝炎病毒混合感染（HBV 与HAV、HDV、HEV或HCV，可二型、 三型甚至四型）者病情更重、病死率更 高。 其它影响预后因素 l有无并发症有无并发症：有

7、严重并发症者预后差：有严重并发症者预后差 l淋巴细胞源性趋化因子淋巴细胞源性趋化因子2（LECT2 ）：）：升升 高者预后差高者预后差 l白介素白介素-12 ：随病情好转逐渐升高：随病情好转逐渐升高 l重型肝炎的中医药治疗效果是肯定的，重型肝炎的中医药治疗效果是肯定的， 大量资料表明，采用中西医结合治疗较大量资料表明，采用中西医结合治疗较 单纯西药治疗疗效高，但要注意辨证用单纯西药治疗疗效高，但要注意辨证用 药。药。 l提倡内外合治，多途径给药，除内服外，提倡内外合治，多途径给药，除内服外， 还可中药外敷、针灸、穴位注射、穴位还可中药外敷、针灸、穴位注射、穴位 敷药、中药灌肠等多种疗法，以充分

8、发敷药、中药灌肠等多种疗法，以充分发 挥中药的治疗作用，提高临床疗效。挥中药的治疗作用，提高临床疗效。 l加强中医药治疗的研究，制定周密加强中医药治疗的研究，制定周密 的科研设计，进一步筛选有效方药，的科研设计，进一步筛选有效方药， 研制有效的中药新制剂。研制有效的中药新制剂。 l急重肝急重肝：坏死面积肝实质的2/3，或亚大块坏 死，或桥接坏死，伴存活肝细胞的重度变性坏 死2/3者，多不能存活 。 l亚重肝亚重肝： 亚大块坏死；网状纤维塌陷，胶原纤 维沉积；残留肝细胞增生成团；胆小管增生和 淤胆。 l慢重肝慢重肝： 慢性肝病的病变背景上，出现大块 性（全小叶性）或亚大块性新鲜的肝实质坏死 l1

9、.促肝细胞生长素：120g/d48周 对重型肝炎的总临床效果: 显效34. 0 %; 有效44. 4 % ; 无效21. 6 % ; 总有效78. 4 % v血浆置换（血浆置换（PE）、血液灌流、血液滤过、血、血液灌流、血液滤过、血 液透析、血浆吸附等液透析、血浆吸附等 v分子吸附循环系统分子吸附循环系统(MARS) v培养肝细胞型生物人工肝培养肝细胞型生物人工肝 v混合型生物人工肝混合型生物人工肝 l原位肝移植（原位肝移植（OLT） l辅助肝移植（辅助肝移植（ALT） 异位辅助性肝移植异位辅助性肝移植 原位辅助性肝移植原位辅助性肝移植 l Clichy 标准标准：（北欧应用较多） 昏迷或神志不清（相当于肝性脑病 3-4级） V因子20%(年龄30岁)或V因子 30岁)。 l疫毒疫毒 l湿热湿热 l痰浊痰浊 l瘀血瘀血 l疫毒炽盛，灼津为痰，痰热互结，熏蒸肝胆，疫毒炽盛，灼津为痰，痰热互结，熏蒸肝胆， 胆汁外溢导致黄疸。痰火蒙闭清窍，上扰神明，胆汁外溢导致黄疸。痰火蒙闭清窍，上扰神明， 则神昏谵语；则神昏谵语； l湿热弥漫三焦，决渎失司，则二便不利，腹大湿热弥