内科学教学课件：支气管哮喘

1、 由于哮喘和医由于哮喘和医 生的束手无策生的束手无策 而死于维也纳而死于维也纳 贝多芬贝多芬 1770-1827 邓丽君邓丽君 1953199519531995 因哮喘急性发作因哮喘急性发作 病逝泰国病逝泰国 美国跳水名将洛加尼斯美国跳水名将洛加尼斯 Asthma：human killer! 哮喘发病率哮喘发病率 GINA 哮喘的定义哮喘的定义 哮喘的概述哮喘的概述 哮喘发病率哮喘发病率 中国中国1%-4%1%-4% 澳大利亚澳大利亚30%30% 全球大约有全球大约有3 3亿哮喘患者亿哮喘患者 中国有哮喘患者约中国有哮喘患者约30003000万万 城市高于农村城市高于农村 儿童多于成人儿童多于

2、成人 全球哮喘防治的创议全球哮喘防治的创议 (GINA) 管理目标管理目标 2021-7-14 哮喘的定义哮喘的定义 支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸 粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性 粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分 参与的气道慢性炎症性疾患。 支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸 粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性 粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分 参与的气道慢性炎症性疾患。 慢性慢性的气道变应性炎症的气道变应性炎症 （airyway allergic inflammation,AAI） 气道高反应性气道高反应性 （airway happerresponsiveness,AHR） 可逆性

3、气流受限可逆性气流受限 （reversible airflow limitation） 哮喘的定义哮喘的定义 炎症 为什麽得哮为什麽得哮 喘的偏是我喘的偏是我? ? 哮喘易感人群哮喘易感人群 病病 因因 + + 遗传因素遗传因素 环境因素环境因素 每次哮喘发病扳机每次哮喘发病扳机 常见的激发因素包括：常见的激发因素包括： 室尘螨、花粉、动物皮室尘螨、花粉、动物皮 毛、烟雾、化学气雾剂毛、烟雾、化学气雾剂 感染感染 (病毒、细菌、真病毒、细菌、真 菌、衣原体、支原体、菌、衣原体、支原体、 原虫等）原虫等） 温度变化温度变化 药物药物(阿斯匹林、心得阿斯匹林、心得 安等安等) 运动运动 神经精神因

4、素神经精神因素 免疫学机制免疫学机制 IgEIgE介导变态反应介导变态反应 气道炎症气道炎症 是哮喘的本质是哮喘的本质 气道高反应性气道高反应性是哮喘的是哮喘的特征特征 神经机制神经机制 哮喘发病的重要环节哮喘发病的重要环节 发病机制发病机制 Pathogenesis Pathogenesis 细胞因子细胞因子IgE 肥大细胞肥大细胞 嗜酸细胞嗜酸细胞 + 过敏原过敏原炎症介质炎症介质 上皮损伤上皮损伤 刺激神经刺激神经 肿胀肿胀 分泌粘液分泌粘液 气道平滑肌收缩气道平滑肌收缩 吸入吸入 过敏原过敏原 Antigen Presenting and T-cells 哮哮 喘喘 气道气道 表面表面

5、 发病机制发病机制 急性急性 炎症炎症 慢性慢性 炎症炎症 气道气道 重塑重塑 增加炎症细胞数量增加炎症细胞数量 上皮损伤上皮损伤 支气管收缩支气管收缩 粘膜水肿粘膜水肿 气道分泌增多气道分泌增多 气道狭窄气道狭窄气道高反应性气道高反应性降低气流可逆性降低气流可逆性 症状症状哮喘恶化哮喘恶化/ /加重加重 细胞增殖细胞增殖 细胞外基质增多细胞外基质增多 气道慢性炎症是哮喘的本质气道慢性炎症是哮喘的本质 炎症细胞产生、释放多种炎性介质、炎症细胞产生、释放多种炎性介质、 细胞因子，形成复杂的网络体系细胞因子，形成复杂的网络体系 如如 LTs, PAF,PG,ET,ECF-A,IL- LTs, PA

6、F,PG,ET,ECF-A,IL- 4,5,10 4,5,10，1313等等 气道炎症机制气道炎症机制 哮喘哮喘: :由多种细胞和细胞组分参与由多种细胞和细胞组分参与 IgE ICAM-1/3 IL-1 CD4 antigen presentation IL-12 CD8 GM-CSF C-kit IL-6 Th-2 Th-1 Th-0 B细胞 树突状细胞 肥大细胞 嗜酸性细胞 神经细胞 神经激肽肌成纤维细胞 嗜碱性细胞 嗜中性细胞 内皮细胞 成纤维细胞 平滑肌细胞 巨噬细胞 上皮细胞 ICS+LABA 介质释放调节 单核细胞 Acute on chronic inflammation 慢慢

7、性性 炎炎 症症 气道重塑气道重塑 急性炎症急性炎症 发作发作 时间时间 哮喘炎症发展过程 病理改变病理改变 肺脏过度充气肺脏过度充气 气道壁炎细胞浸润气道壁炎细胞浸润 支气管平滑肌痉挛，粘膜组织充血水肿支气管平滑肌痉挛，粘膜组织充血水肿 杯状细胞增生，粘液分泌增多，粘液栓杯状细胞增生，粘液分泌增多，粘液栓 形成形成 气道重构气道重构 病理病理 Bronchoconstriction 正常人 哮喘病人 喘息喘息( (wheezing) ) 呼吸困难呼吸困难 ( (breathlessness) ) 胸闷胸闷 ( (chest tightness) ) 咳嗽咳嗽 ( (cough) ) 夜间或清

8、晨加重夜间或清晨加重 典型症状典型症状（typical symptoms） 反复发作性反复发作性 两肺闻及哮鸣音，是诊断哮喘两肺闻及哮鸣音，是诊断哮喘 的主要依据的主要依据 严重时出现寂静胸（严重时出现寂静胸（silent chestsilent chest）奇 脉、胸腹反常运动和发绀 体征体征( (physical signs) ) 发病均在运动后；发病均在运动后； 其发作急性、短暂、其发作急性、短暂、 有自限性；有自限性； 无内源性或外源性无内源性或外源性 过敏因素参与；过敏因素参与； 一般血清一般血清lgE水平不高。水平不高。 运动性哮喘运动性哮喘 美美 国国 跳跳 水水 名名 将将 洛

9、洛 加加 尼尼 斯斯 咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘(CVA)(CVA) 咳嗽两个月以上咳嗽两个月以上 . . 抗感染药物无效抗感染药物无效 . . 气道反应性测定阳性气道反应性测定阳性 . . 排除其他原因的咳嗽排除其他原因的咳嗽 . . 支气管舒张剂或激素治疗有效支气管舒张剂或激素治疗有效 . . 胸闷变异性哮喘（胸闷变异性哮喘（CTPA） 以胸闷为唯一以症状 某些哮喘患者服用某些哮喘患者服用阿司匹林阿司匹林后后 可诱发剧烈哮喘可诱发剧烈哮喘 多发于中年人多发于中年人 症状严重：症状严重： 明显的呼吸困难、发绀，甚至明显的呼吸困难、发绀，甚至 意识丧失，血压下降，休克意识丧失，血压下降，休克

10、 阿司匹林性哮喘阿司匹林性哮喘 血液检查血液检查 痰检查痰检查 X X线：发作期表现为过度充气，线：发作期表现为过度充气， 合并感染时可见肺纹理增粗或炎合并感染时可见肺纹理增粗或炎 性阴影。性阴影。 实验室和辅助检查实验室和辅助检查 1.1.发作时呈阻塞性通气功能障碍发作时呈阻塞性通气功能障碍 FEV1 PEF FEV1/FVC% MMEF均均 RV, RV/TLC, TLC 呼吸功能测定呼吸功能测定 FEV1最佳单一指标最佳单一指标 气流阻塞气流阻塞 评评 判判 2支气管激发试验（bronchial provocation test，BPT） 用以测定气道反应性 只适用于FEV170预计值以

11、上的患者 在设定的激发剂量范围内，如FEV1下降20%， 可诊断为激发试验阳性 计算FEV1下降20的吸入药物累积剂量（PD20- FEV1 ）或累积浓度（PC20- FEV1 ），可对气道反 应性增高的程度作出定量判断 3支气管舒张试验（bronchial dilation test，BDT） u 用以测定气道气流受限的可逆性 u适用于基础FEV170%预计值，且无吸入2激动 剂的禁忌证 u吸入支气管舒张剂后，如FEV1较用药前增加 12，且其绝对值增加200ml，可诊断为舒 张试验阳性 Time(sec) FEV1 Volume Normal Asthma 1 2 3 4 5 4PEF及其

12、变异率测定 PEF可反映气道通气功能的变化 哮喘发作时PEF下降 若昼夜（或凌晨与下午）PEF变异率20， 则符合气道气流受限可逆性改变的特点 变应原检测变应原检测 l特异性特异性 IgEIgE l吸入变应原测试吸入变应原测试 l皮肤变应原测试皮肤变应原测试 发作期发作期- 动脉血气分析动脉血气分析 PaCO2、PH 一旦一旦PaCOPaCO2 2上升，提示病情严重上升，提示病情严重 PaO2 诊诊 断断 一一. 诊断标准诊断标准 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽。反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽。 双肺可闻及散在或弥漫的哮鸣音，呼气相延长。双肺可闻及散在或弥漫的哮鸣音，呼气相延长。 可经治疗缓解

13、或自行缓解。可经治疗缓解或自行缓解。 除外其他疾病所引起的喘证。除外其他疾病所引起的喘证。 肺功能支气管激发试验或运动试验阳性；支气肺功能支气管激发试验或运动试验阳性；支气 管舒张试验阳性；昼夜管舒张试验阳性；昼夜PEFPEF变异率变异率20%20%。 哮喘分期哮喘分期 l急性发作期急性发作期 l非急性发作期（慢性持续期）非急性发作期（慢性持续期） l 急性加重期：急性加重期： 严重度分级：（轻、中、重、危重）严重度分级：（轻、中、重、危重） 气短、体位、讲话方式、精神状态、出气短、体位、讲话方式、精神状态、出 汗、呼吸频率、辅助呼吸肌活动、哮鸣汗、呼吸频率、辅助呼吸肌活动、哮鸣 音、脉率、奇

14、脉、音、脉率、奇脉、PEF%PEF%、血气、血气 非急性发作期非急性发作期： 严重度分级严重度分级：（间歇、轻、中、严重持续）：（间歇、轻、中、严重持续） 哮喘控制水平：临床控制评估哮喘控制水平：临床控制评估 （控制、部分控制、未控制）（控制、部分控制、未控制） 未来风险评估未来风险评估 鉴别诊断鉴别诊断 鉴别诊断 支气管哮喘 过敏体质 罕见 少闻及 少闻及 少见心影增大及肺 淤血征 左心衰（心源性哮喘） 高血压、冠心病、风心 病 较常见 多闻及 多闻及 多见心影增大及肺 淤血征 基础 粉红色 泡沫痰 湿罗音 奔马律 胸片 COPD 症状 吸烟史 肺功能肺功能 AHR (乙酰甲胆碱) 喘息 呼

15、吸困难(休息或运动 时) 胸闷 咳嗽 经常出现夜间症状 部分病人 吸入 2-激动剂或服用 激素后具有可逆性 阳性 支气管哮喘 咳嗽 + 痰 呼吸困难 (伴随运动) 喘息 胸闷 很少夜间症状 大多数病人 吸入 2-激动剂或服用激素 后不具有可逆性 经常阳性 鉴别诊断 鉴别诊断 上气道阻塞 （支气管肺癌、气管支气管结核、气管异物 等） 变态反应性支气管肺曲菌（ABPA） 并发症 急性发作时： 气胸 纵隔气肿 肺不张 长期发作和感染： COPD 支气管扩张 肺源性心脏病 治治 疗疗 虽然不能根本治愈，但可以完全控制。虽然不能根本治愈，但可以完全控制。 NHLBI/WHONHLBI/WHO制定的制定的

16、GINAGINA， ( (Global Initiative For Asthma) ) 全球哮喘防治创仪全球哮喘防治创仪 已成为目前防止哮喘的指南。已成为目前防止哮喘的指南。 治疗的目的 长期控制症状 预防未来风险 哮喘现代治疗特点 缓解期抗炎治疗已成为哮喘病治疗的主要措施 预防措施在哮喘病现代治疗中占有重要地位 吸入治疗已成为哮喘现代治疗中的主要用药方式 根据病情采用阶梯治疗方案 教育病人是哮喘现代治疗的重要内容之一 治 疗 脱离变应原最有效的方法 药物治疗 支气管舒张药（缓解药物） 抗炎药（控制药物） 其它药物（抗过敏药、抗白三烯药物） 常用药物 缓解药物 短效2激动剂(SABA) 抗胆

17、碱能药物(SAMA) 短效茶碱 全身用皮质激素 控制药物 吸入皮质激素 白三烯调节剂 长效2激动剂 （LABA） 缓释茶碱 色甘酸钠 抗IgE抗体 联合药物（如ICS/LABA） 吸入型特布他林 吸入型沙丁胺醇 口服型特布他林 口服型沙丁胺醇 口服型福莫特罗 吸入型沙美特罗 口服班布特罗 起效速度 持续时间 快 慢 长短 Politiek MJ,Boorsma M,Respir Med 1999;93:236-244 2 激动剂的作用机制 2 激动剂 呼吸道的2受体 腺苷酸 环化酶 脱颗粒和介质 舒张支气 管 缓解症状 是缓解哮喘急性发作症状的首选药物 吸入型短效2激动剂 优势 起效迅速,通常

18、3-5分 钟 哮喘急性发作的首选 可预防运动型哮喘 主要产品: 喘乐宁气雾剂(沙丁胺 醇) 喘康速气雾剂(特布他 林) 不足 维持时间短, 通常4 小时 对炎症无作用 长期单独使用易引起 2 2受体功能下调 心悸，手颤 黄嘌呤类药物-茶碱,氨茶碱 优点 不同的作用机制 既有支扩作用,又有抗炎作用 可与吸入激素联合使用 价格便宜 主要产品: 葆乐辉(一天一次) 舒弗美(一天两次) 缺点 支扩作用 2受体激动 剂;抗炎作用吸入激素 中毒剂量与治疗剂量接 近,安全浓度6-15g/ml 副作用大,如恶心,头痛 失眠。 与许多药物有相互作用 黄嘌呤类药物的作用机制 茶碱类除能抑制磷酸二酯酶，提高平滑 肌

19、细胞内的cAMP浓度 拮抗腺苷受体 刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌 的收缩； 增强气道纤毛清除功能和抗炎作用 茶碱与糖皮质激素合用具有协同作用 抗胆碱能药物-溴化异丙托品 优点 维持时间长于短效2 受体激动剂 主要用于COPD 可与2受体激动剂联 合使用 可阻断节后迷走神经 通路，降低迷走神经 兴奋性 缺点 起效慢, 通常5-10分 钟 支气管舒张效果不如 2受体激动剂 对炎症无作用 产品：爱全乐气雾剂 目前常用的吸入皮质激素 二丙酸倍氯米松必可酮安得新 布地奈德 普米克 丙酸氟替卡松辅舒酮 舒利迭 吸入皮质激素的优点：用药剂量少 疗效好 副作用少 哮喘的吸入疗法 吸入疗法是指将药物 制成

20、气雾颗粒或干粉 颗粒的形式，以吸入 气道和肺内的方式进 行治疗 药物微粒直径要求在 1-3微米 定量吸入器 (metered dose inhalers MDI)； 可加用spacer 干粉吸入器 (dry power inhalers)； 碟式 (diskhaler)、蜗式(都 保, turbuhaler ) 雾化器 (nebulizers)； 喷射式、超声 吸入疗法的现状 吸入疗法是目前预防和治疗哮喘最有效的 给药方法 普及率 600 g/d） 或 口 服 糖 皮 质 激 素 重 度 持 续 雾 化 吸 入 2激 动 剂 ， 或 静 脉 点 滴 沙 丁 胺 醇 ， 静 脉 点 滴 氨 茶

21、碱 ， 静 脉 点 滴 糖 危 重 度 皮 质 激 素 ， 病 情 控 制 后 改 为 口 服 用 药 ， 乃 至 吸 入 用 药 ， 注 意 维 持 水 电 平 衡 ， 纠 正 酸 碱 失 衡 ， 氧 疗 ， 有 指 征 时 进 行 机 械 辅 助 通 气 ， 发 生 下 呼 吸 道 感 染 时 选 用 病 原 体 对 其 敏 感 的 抗 菌 药 物 哮喘急性发作的治疗目的 尽可能快地缓解气流受限 缓解低氧血症 尽可能快地使肺功能恢复正常 全球哮喘防治创议(GINA 1998年10月) 高流量吸氧高流量吸氧 静脉应用糖皮质激素静脉应用糖皮质激素 解痉平喘解痉平喘 补液，纠正酸碱失衡和电解质紊乱补液，纠正酸碱失衡和电解质紊乱 抗感染抗感染 危重者及时行机械通气及时行机械通气 处理并发症处理并发症 重症哮喘处理重症哮喘处理 哮喘长期治疗哮喘长期治疗 间歇及轻间歇及轻 度发作度发作 中度哮喘中度哮喘 严重哮喘严重哮喘 降级降级 降级降级 降级降级 危重患者的特殊治疗危重患者的特殊治疗 哮喘长期管理：阶梯式治疗方案哮喘长期管理：阶梯式治疗方案 哮喘的教育与管理 教育病人在哮喘管理中与医生建立伙伴关系 通过症状报告和尽可能做到的