内科学教学课件：慢性肾脏病

1、 肾脏是排泄代谢产物及调节水、电解质、酸碱平肾脏是排泄代谢产物及调节水、电解质、酸碱平 衡的器官，维持机体的内环境稳定。与此同时，肾脏衡的器官，维持机体的内环境稳定。与此同时，肾脏 也是一个内分泌器官。也是一个内分泌器官。 肾脏结构和功能的复习肾脏结构和功能的复习 定义定义 流行病学、病因流行病学、病因 发病机理发病机理 临床病理表现临床病理表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 防治防治 主要内容主要内容 肾单位肾单位 肾小体肾小体 肾小管肾小管 肾小球肾小球 肾小囊肾小囊 近端小管近端小管 细段细段 远端小管远端小管 曲部曲部 直部直部 曲部曲部 直部直部 髓襻髓襻 肾单位结构及功能肾单位结构

2、及功能 滤过功能滤过功能 重吸收：重吸收： 2/3 水水 电解质电解质 小分子蛋白小分子蛋白 葡萄糖葡萄糖 氨基酸氨基酸 排泌：排泌： 蛋白、尿酶蛋白、尿酶 逆流倍增：逆流倍增：尿液浓缩尿液浓缩 重吸收：重吸收：少量水、钠少量水、钠 调节体液和酸碱平衡调节体液和酸碱平衡 集合管集合管 远端肾单位远端肾单位 主要内容主要内容 生成尿液生成尿液 水、代谢产物、废物 保持机体内环境稳定保持机体内环境稳定 调节细胞外液量 调节细胞外液渗透浓度 调节电解质酸碱平衡 内分泌功能内分泌功能 分泌激素 :肾素（肾素-血管紧张素-醛固酮系统） 前列腺素族 促红细胞生成素 降解部分内分泌激素 肾小球滤过肾小球滤过

3、 肾小管重吸收、排泌肾小管重吸收、排泌 肾脏的功能肾脏的功能 肾小球滤过作用：形成原尿(120ml/min)； 肾小管选择性重吸收：水、糖、电解质； 肾小管分泌和排泄作用：H等； 排除体内废物：肌酐、尿素氮、肌酸等主要的含氮代 谢产物，尿素则有部分被重吸收。在人体代谢中还可 产生一些有机离子，主要从肾小管分泌后，从肾脏排 出。 肾脏的功能肾脏的功能：生成尿液，清除体内废物 肾脏的功能肾脏的功能 肾脏的功能肾脏的功能：调节水、电解质平衡调节水、电解质平衡 Na、Cl、水的重吸收：肾小管 Ca2 、P 的重吸收：肾小管 K的重吸收：近曲小管（原尿中的钾几乎全部在近端小 管被重吸收） K的排泌：远曲

4、小管 HCO3的主动重吸收：近曲小管（ 90 ） H的排泌：远曲小管、髓袢 NH4的排泌：髓袢 肾脏的功能肾脏的功能 1.251.25羟羟D3 1.25D3 1.25（OHOH）2 2 D D3 3 （活性（活性VitDVitD3 3） 促红细胞生成素（促红细胞生成素（EPOEPO） 肾素肾素 前列腺素前列腺素 缓激肽释放酶缓激肽释放酶- -激肽系统激肽系统 肾脏内分泌功能肾脏内分泌功能 肾脏的功能肾脏的功能 肾脏结构和功能的复习肾脏结构和功能的复习 定义定义 流行病学、病因流行病学、病因 发病机理发病机理 临床病理表现临床病理表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 防治防治 主要内容主要内容 C

5、KDCKD的定义和分期的定义和分期 1.肾损害3个月(GFR正常或不正常)，表现为下列之一： a.病理形态学异常；和或， b.具备肾损害指标，包括血尿成分异常；或影像学检 查异常； 2.GFR60ml/min/1.73m23个月，有或无肾损害。 仅GFR在60-90ml/min/1.73m2 ，不能诊断CKD,因为老年、婴儿、素 食、单肾引起灌注下降。 CKDCKD定义：定义： 我国原用分期与国际通用分期的比较我国原用分期与国际通用分期的比较 我国对慢性肾衰竭的分期我国对慢性肾衰竭的分期 K/DOQI对慢性肾脏病的分期对慢性肾脏病的分期 描述 GFR（ml/min/1.73m2） 分期 描述

6、GFR(ml/min/1.73m2） 1 正常正常 90 代偿期 5080 2 肾功能轻度下降肾功能轻度下降 6089 失代偿期 2550 肾功能中度下降肾功能中度下降 肾功能中度下降肾功能中度下降 肾衰竭期 1025 4 肾功能重度下降肾功能重度下降 1529 尿毒症期 10 5 5 肾衰竭肾衰竭 50%) 2.高血压肾损害高血压肾损害 3.慢性肾炎慢性肾炎 4.慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎 5.囊性肾病变囊性肾病变(如如PKD) 6.其它其它: 缺血性肾病（双侧肾动脉狭窄或闭塞，老年缺血性肾病（双侧肾动脉狭窄或闭塞，老年 人常见）人常见） 发展中国家发展中国家: 1.慢性肾炎慢性肾炎 2.

7、糖尿病肾病或高血压肾损害糖尿病肾病或高血压肾损害 3.间质性肾炎间质性肾炎 4.其它其它 . 肾脏结构和功能的复习肾脏结构和功能的复习 定义定义 流行病学流行病学 发病机理发病机理 临床病理表现临床病理表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 防治防治 主要内容主要内容 发病机理发病机理（Pathogenesis） 一一. .为什么为什么CRFCRF会进行性发展？会进行性发展？ 二二. .为什么为什么CRFCRF时出现尿毒症症状？时出现尿毒症症状？ 为什么为什么CRF会进行性发展？会进行性发展？ 血液动力学变化（血液动力学变化（肾单位高滤过肾单位高滤过） 尿蛋白加重肾损伤（尿蛋白加重肾损伤（肾单位高

8、代谢肾单位高代谢） 肾组织上皮细胞表型转化肾组织上皮细胞表型转化 细胞因子和生长因子的作用细胞因子和生长因子的作用 肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统、脂质代谢紊乱、醛固酮系统、脂质代谢紊乱、 遗传因素、细胞凋亡等遗传因素、细胞凋亡等 发病机理发病机理（Pathogenesis） 肾小球高滤过学说肾小球高滤过学说 系膜细胞增殖系膜细胞增殖 滤过膜损伤滤过膜损伤 炎性细胞浸润炎性细胞浸润 系膜外基质增多系膜外基质增多 微血栓形成微血栓形成 系膜细胞凋亡系膜细胞凋亡 肾单位破坏肾单位破坏 CRF加重加重 肾小球硬化 肾小球内高血压、高滤过、高灌注肾小球内高血压、高滤过、高灌注 肾小

9、管间质损伤 为什么为什么CRFCRF时出现尿毒症症状？时出现尿毒症症状？ 肾脏排泄和代谢功能下降肾脏排泄和代谢功能下降 尿毒症毒素的作用尿毒症毒素的作用 某些重要物质缺乏某些重要物质缺乏 EPO，1,25(OH)2 D3 营养素：蛋白，热量，矿营养素：蛋白，热量，矿 物质等物质等 胰岛素和胰高糖素代谢失调等胰岛素和胰高糖素代谢失调等 发病机理发病机理（Pathogenesis） 尿毒症毒素尿毒症毒素( (Uremic Toxins):): 小分子物质（小分子物质（MW500DMW5000DMW5000D） 高血糖、高血压、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟高血糖、高血压、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟 贫血、

10、高脂血症、老年、营养不良、毒素蓄积贫血、高脂血症、老年、营养不良、毒素蓄积 累及肾脏的疾病复发或加重累及肾脏的疾病复发或加重 未控制的严重高血压未控制的严重高血压 肾毒性药物肾毒性药物 尿路梗阻尿路梗阻 心力衰竭、心律失常、高钙血症、肝衰竭心力衰竭、心律失常、高钙血症、肝衰竭 感染感染 肾脏结构和功能的复习肾脏结构和功能的复习 定义定义 流行病学、病因流行病学、病因 发病机理发病机理 临床病理表现临床病理表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 防治防治 主要内容主要内容 慢性肾衰肾病理表现慢性肾衰肾病理表现 肾肾 小小 球球 硬硬 化化 肾肾 间间 质质 纤纤 维维 化化 肾肾 血血 管管 损损

11、伤：伤： 肾小动脉硬化肾小动脉硬化 肾肾 动动 脉硬化脉硬化 肾肾 动动 脉狭窄脉狭窄/血栓栓塞血栓栓塞 慢性肾衰主要临床表现慢性肾衰主要临床表现 一、水、电解质和酸碱平衡失调一、水、电解质和酸碱平衡失调 1、钠、水平衡失调:水钠潴留 2、代谢性酸中毒：HCO3- 15mmol/L可有症状 3、钾的平衡失调：高钾血症 (尿毒症时高钾血症的原因和处理措施) 4、钙磷代谢紊乱：钙缺乏与磷过多 5、 镁代谢紊乱 尿毒症性酸中毒：高阴离子间隙，高或正常血氯（GFR25ml/min） 二、糖、蛋白质、脂肪、维生素代谢紊乱糖、蛋白质、脂肪、维生素代谢紊乱 1、蛋白质代谢：氮质血症 2、脂代谢: 高脂血症损

12、害肾脏，进展到FSGS 3、糖代谢:IGT（胰高血糖素升高、胰岛素受体障 碍）、低血糖 4、维生素代谢：VitA升高、维生素B6及叶酸缺乏 慢性肾衰主要临床表现慢性肾衰主要临床表现 1.高血压和左心室肥厚 发生率 95% 水钠潴留、肾素增高、贫血、A-V痿、环孢素/EPO 如无高血压：a过度降压；b体液少；c失盐性肾病 2.心力衰竭（常见死因）主要原因：水钠潴留、高血压、尿毒症性心肌病 冠状动脉硬化 糖代谢、脂代谢异常 高流量状态 贫血、A-V痿 3.尿毒症性心包炎 50%，可分为尿毒症性或透析相关性多为血性 主要表现为心前区疼痛、胸骨后压迫感 主要原因：尿毒症毒素、低蛋白血症、心力衰竭 4.

13、尿毒症性心肌病 5.动脉粥样硬化 钙磷代谢异常、血管保护性蛋白缺乏、高脂血症、高血压 三、心血管系统 慢性肾衰主要临床表现慢性肾衰主要临床表现 体液过多、酸中毒、心功能不全导致气短、 气促。典型呼吸为深大呼吸。 尿毒症肺尿毒症肺：CKD患者在没有容量负荷的条件 下也可发生肺充血和水肿，原因尿毒症毒素诱 发的、肺充血，X线 表现为“蝴蝶翼”。 四、呼吸系统 慢性肾衰主要临床表现慢性肾衰主要临床表现 食欲不振（常见的最早期表现）食欲不振（常见的最早期表现） 恶心、呕吐恶心、呕吐 口气常有尿味口气常有尿味 消化道出血消化道出血 病毒性肝炎（透析患者发病率较高）病毒性肝炎（透析患者发病率较高） 五、消

14、化系统 慢性肾衰主要临床表现慢性肾衰主要临床表现 肾性贫血 出血倾向 六、血液系统 慢性肾衰主要临床表现慢性肾衰主要临床表现 六、血液系统-贫血机制 CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成 RBC破坏加速,寿命缩短 *毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性，钠泵失灵， RBC膜的脆性，易于破坏 *肾血管内纤维蛋白沉着，RBC流动，机械损伤 铁的利用障碍（缺铁性贫血） 出血 合并血液系统肿瘤 慢性肾衰主要临床表现慢性肾衰主要临床表现 六、血液系统-出血倾向 表现为皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、外伤后 严重出血、消化道出血等 多认为是血小板质的变化而非数量减少引起， 如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第

15、三因子 释放减少等。晚期时可有凝血因子缺乏。 慢性肾衰主要临床表现慢性肾衰主要临床表现 （1）中枢神经系统）中枢神经系统 乏力、记忆力乏力、记忆力 失眠失眠幻觉、谵妄、昏迷幻觉、谵妄、昏迷 （2）周围神经病变）周围神经病变 75% 缓慢进展、远端对称的感觉一运动神经病变缓慢进展、远端对称的感觉一运动神经病变 “袜套样感觉袜套样感觉”“”“不安腿不安腿”“”“烧灼足烧灼足” （3）尿毒症肌病）尿毒症肌病 易于疲劳、肌无力、肌肉萎缩、肌痛易于疲劳、肌无力、肌肉萎缩、肌痛 七、神经肌肉系统系统 慢性肾衰主要临床表现慢性肾衰主要临床表现 胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素作用延长胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素

16、作用延长 小儿性成熟延迟小儿性成熟延迟 女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏 八、内分泌系统 慢性肾衰主要临床表现慢性肾衰主要临床表现 （1）纤维性骨炎（高转化骨病）纤维性骨炎（高转化骨病） 继发性甲旁亢继发性甲旁亢PTHPTH破骨细胞活性破骨细胞活性骨质重吸收骨质重吸收 骨髓胶原基质破坏，代之以纤维组织骨髓胶原基质破坏，代之以纤维组织 （2 2）骨生成不良（低转化骨病，小儿为肾性佝偻病）骨生成不良（低转化骨病，小儿为肾性佝偻病） PTH PTH浓度过低，不足以维持骨的再生。透析患者与长期应用活性维生素浓度过低，不足以维持骨的再生。透析患者与长期应用活性维生素D D

17、、高、高 钙透析导致的钙透析导致的PTHPTH不足相关。不足相关。 （3 3）骨软化（低转化骨病）骨软化（低转化骨病） 铝中毒铝中毒多见于长期透析者多见于长期透析者 1 1，2525（OHOH）2 2D D3 3 不足导致骨组织钙化障碍，不足导致骨组织钙化障碍， 脊柱与骨盆表现早，有骨骼变形。脊柱与骨盆表现早，有骨骼变形。 （4 4）透析相关性淀粉样变骨病（）透析相关性淀粉样变骨病（DRA)DRA) 较少见，同较少见，同2微球蛋白淀粉样变沉积有关微球蛋白淀粉样变沉积有关 （5 5）软组织钙化）软组织钙化 细胞外液钙、磷浓度细胞外液钙、磷浓度 CaCa P75P75 九、骨骼系统 有症状者 10

18、% 骨X光片 35% 骨活检骨活检 90%90% 慢性肾衰主要临床表现慢性肾衰主要临床表现 1.图注：双手关节旁多发软组织钙化 2.图注：两侧骶髂关节对称性侵蚀和硬化， 主要是髂骨侧受累（箭头），骶骨侧基本正 常 3.图注：纤维囊性骨炎 慢性肾脏病的主要并发症慢性肾脏病的主要并发症 急性左心衰竭；其它心脑血管病变 高钾血症； 尿毒症脑病 急性感染； 大出血； 肾性贫血肾性贫血 肾性骨病，肌病肾性骨病，肌病 周围神经炎周围神经炎 继发性淀粉样变继发性淀粉样变( ( 2 2-MG-MG升高升高) ) 其它其它 慢性肾衰的主要实验室检查慢性肾衰的主要实验室检查 血常规，尿常规血常规，尿常规 肾功能肾

19、功能 (Scr, BUN, GFR) 电解质测定、血气分析电解质测定、血气分析 肾小管功能肾小管功能 （浓缩，酸化，（浓缩，酸化，.) 营养状况（营养状况（Alb, Fe,.),有关血生化有关血生化 影像学检查影像学检查：B超，超，X线线，CT等等 核医学：肾图，肾血流图核医学：肾图，肾血流图 其它其它 肾脏结构和功能的复习肾脏结构和功能的复习 定义定义 流行病学、病因流行病学、病因 发病机理发病机理 临床病理表现临床病理表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 防治防治 主要内容主要内容 CRFCRF的诊断的诊断 CKDCKD诊断诊断： 明确明确CKDCKD后，需要进一步分析后，需要进一步分析 肾

20、脏病的诊断肾脏病的诊断: : 如如IgAIgA肾病，药物过敏性肾病，药物过敏性AINAIN等。等。 肾功能的评估肾功能的评估: :如如CKD3CKD3期。期。 与肾功能水平相关的并发症，如肾性高血压、与肾功能水平相关的并发症，如肾性高血压、 贫血、心力衰竭、高钾代酸等。贫血、心力衰竭、高钾代酸等。 合并症：如心血管疾病、糖尿病等。合并症：如心血管疾病、糖尿病等。 CRFCRF鉴别诊断鉴别诊断 与急性肾衰（与急性肾衰（ARFARF鉴别：鉴别： 夜尿夜尿 1 临床资料临床资料 少尿少尿 贫血贫血 2 影象学资料影象学资料 双肾萎缩（淀粉样变性、双肾萎缩（淀粉样变性、DN、 AGN、RPGN、PKD

21、、肾肿瘤、脓肾）、肾肿瘤、脓肾） 3 实验室检查实验室检查 指甲肌酐指甲肌酐 肾脏结构和功能的复习肾脏结构和功能的复习 定义定义 流行病学流行病学 发病机理、病因发病机理、病因 临床病理表现临床病理表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 防治防治 主要内容主要内容 CRFCRF的治疗原则的治疗原则 1 1原发病的诊断、治疗原发病的诊断、治疗 2 2纠正可逆因素纠正可逆因素 3. 3. 保护残存肾单位保护残存肾单位 血压达标血压达标 血糖达标血糖达标 （DM）：空腹）：空腹5.0-7.2，睡前，睡前6.1-8.3 HBA1c （DM）: 7% 蛋白尿：蛋白尿： 0.5g GFR: 0.3ml/min

22、.mon(4ml/min.year) Scr: 4.4umol/l.mon(50umol/l.year) CRFCRF的治疗的治疗 针对肾功能不全的治疗措施针对肾功能不全的治疗措施 保守治疗保守治疗 肾脏替代治疗肾脏替代治疗 ACEI/ARB治疗 饮食治疗 肠道治疗 其它治疗 (1) 饮食治疗饮食治疗 总原则包括：总原则包括： 低蛋白低蛋白 根据肾功能而定根据肾功能而定 高热量高热量 125.5 J/kg/d（30-35 kcal/kg） 低磷低磷 600mg/d 控制钠、钾、水、补充足够维生素控制钠、钾、水、补充足够维生素 保守治疗 蛋白蛋白 CKD出现后宜减少饮食蛋白，推荐蛋白入量不超 0

23、.8g/kgd GFR从3期推荐蛋白入量0.6g/kgd，并可补充复方-酮 酸制剂 0.12g/kgd GFR4期后，病人对更严格蛋白限制能够耐受，则蛋白入 量可减至0.4g/kgd，并补充复方-酮酸制剂 0.2g/kgd 在低蛋白饮食中，约50%蛋白应为高生物价蛋白 血液透析1.0-1.4g/kgd；腹膜透析1.0-1.4g/kgd 保守治疗 补充机体所缺氨基酸，改善蛋白质代谢 减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒 减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢 增加脂酶活性，改善脂代谢 降低血磷，增加血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进 减少蛋白尿排泄 延缓CKD进展 低蛋白饮食加复方-酮酸制剂治疗的益处 保守治疗 （

24、2）ACEI/ARB 保守治疗 ACEI 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS) 心血管系统: 血管收缩 心肌肥厚 重塑 肾脏: 肾素 水钠潴留 肾上腺素: 醛固酮 儿茶酚胺 脑: 交感兴奋 ADH 血管紧张素原 乳糜酶、 组织蛋白酶 血管紧张素 血管紧张素 AT-1 AT-2 AT-4 血管收缩 PAI-1 EDHF 内皮素 氧应切力 无活性肽 缓激肽 血管舒张 t-PA NO 前列环素 氧应切力 ACE Valentino VA et al. Arch Intern Med 1991;151:2367-2372. ACEI对肾小球出、入球小动脉的扩张,主要扩张出球小动脉 肾小球 肾小球囊

25、 出球小动脉 入球小动脉 肾小球囊内压 白蛋白排出率 ACEI/ARBACEI/ARB对血流动力学作用对血流动力学作用 ACEI/ARBACEI/ARB的非血流动力学作用的非血流动力学作用 1. 改善肾小球滤过膜选择通透性 A能改变肾小球滤过膜孔径屏障，增加大孔物质通透性。 ACEI 阻断了A生成，故能减少尿蛋白、尤其大分子蛋白滤过 2. 减少肾小球内细胞外基质(ECM）蓄积 A刺激肾小球系膜细胞增生，ECM产生过多 A刺激纤溶酶原激活剂抑制物（PAI）生成 纤溶酶原激活剂tPA被抑制 纤溶酶及基质金属蛋白酶（MMP）产生减少 ECM降解减少 ACEI阻断了A的上述作用，减少ECM蓄积 3.

26、保护肾小球足细胞 4. 增加胰岛素敏感性 5. 改善脂代谢、心肌重构 ACEI分类分类 巯基类ACEI：卡托普利 羧基类ACEI：贝那普利、雷米普利 膦基类ACEI：福辛普利（尿毒症时需要少量 减量） (3) 肠道肠道“清除清除”方法方法 口服吸附剂：氧化淀粉、活性炭口服吸附剂：氧化淀粉、活性炭 腹泻疗法：口服甘露醇、大黄腹泻疗法：口服甘露醇、大黄 中药灌肠：大黄、蒲公英中药灌肠：大黄、蒲公英 中医药：大黄制剂中医药：大黄制剂 辩证施治辩证施治 (4) 其它：抗血小板药物其它：抗血小板药物 抗血栓素药物抗血栓素药物 抗氧化剂抗氧化剂 保守治疗 并发症的治疗并发症的治疗 钙、磷失调钙、磷失调 1,25-（0H）2D3、 Ca CO3 水钠潴留水钠潴留 适当限钠、必要时透析适当限钠、必要时透析 高钾血症高钾血症 10%葡糖酸钙葡糖酸钙 5%NaHCO3 G、I 治疗治疗 必要时透析必要时透析 高血