降压药的合理使用

1、 第一部分第一部分 高血压治疗原则高血压治疗原则 第二部分第二部分 常用的六大类降压药常用的六大类降压药 第三部分第三部分 降压药是否具有降压以外的靶器官降压药是否具有降压以外的靶器官 保护作用保护作用 第四部分第四部分 降压药物的联合使用降压药物的联合使用 n第一部分第一部分 高血压治疗原则高血压治疗原则 ( (一一) )第一步的原则是按第一步的原则是按“指南指南”标准考虑标准考虑, ,首先首先 遵循有科学根据的许多大规模临床研究遵循有科学根据的许多大规模临床研究: :循证医循证医 学的结果。学的结果。 ( (二二) ) 第二步遵循个体化第二步遵循个体化“量体裁衣量体裁衣”的治疗原的治疗原

2、则则: :高血压病的病因复杂高血压病的病因复杂, ,每个病人所处的环境每个病人所处的环境 因素不同及千变万化的自身危险因素不同。医因素不同及千变万化的自身危险因素不同。医 生必须在生必须在“指南指南”的标准和个体之间取得平衡的标准和个体之间取得平衡. . 注意生活方式对高血压治疗的重要性。注意生活方式对高血压治疗的重要性。 不同人目标血压不同不同人目标血压不同 一般无明显并发症（心、脑、肾、血管） 及合并症（高血脂、糖尿病、高尿酸等） 的轻中度高血压病人； 目标血压：目标血压： 理想血压：理想血压： 140/90mmhg140/90mmhg 120/80mmhg120/80mmhg 降压达标的

3、重要性降压达标的重要性 为什么理想血压定在为什么理想血压定在 120/80mmhg120/80mmhg而不是而不是140/90mmhg140/90mmhg？ 中风死亡率中风死亡率冠心病死亡率冠心病死亡率 年龄： 80-89岁 70-79岁 60-69岁 50-59岁 年龄： 80-89岁 70-79岁 60-69岁 50-59岁 收缩压收缩压舒张压舒张压 6161项研究分析了项研究分析了100100万先前无血管疾病的高血压病人万先前无血管疾病的高血压病人, ,长期随访共长期随访共1212万死亡。万死亡。 SBP/DBPSBP/DBP与血管疾病死亡呈连续相关与血管疾病死亡呈连续相关( (低值至低

4、值至115/75mmHg), SBP 20 mmHg115/75mmHg), SBP 20 mmHg差异与差异与 DBP10mmHgDBP10mmHg差异危险性相关。差异危险性相关。 即使正常血压即使正常血压, ,适当降低仍可获益适当降低仍可获益(SBP(SBP降低降低2mmHg, 2mmHg, 中风中风10% , 10% , 冠心病冠心病7%7%。 不同人目标血压不同不同人目标血压不同 有糖尿病的高血压病人，血压和心、脑血管病有糖尿病的高血压病人，血压和心、脑血管病 变的发生是直接有关，因此，尽可能的将血压变的发生是直接有关，因此，尽可能的将血压 降的越低越好，在降的越低越好，在130/80

5、mmHg130/80mmHg的时候的时候, ,就应该就应该 开始降压治疗。开始降压治疗。 理想目标血压理想目标血压 不同人目标血压不同不同人目标血压不同 老年高血压病人，治疗原则同年轻人，老年高血压病人，治疗原则同年轻人， 但是由于老年人的特殊情况，但是由于老年人的特殊情况， 一般的目标血压不容易达标，因此一般的目标血压不容易达标，因此： 目标血压目标血压： 理想血压理想血压： 收缩压是主要的问题收缩压是主要的问题 不同人目标血压不同不同人目标血压不同 有冠心病的高血压病人（心绞痛、心肌梗塞）高血压是主要的有冠心病的高血压病人（心绞痛、心肌梗塞）高血压是主要的 危险因素。危险因素。 一项冠心病

6、病人研究（一项冠心病病人研究（n=22576)n=22576) 年龄年龄50-9050-90岁岁( (平均平均6666岁岁)x 2.7)x 2.7年，分三组年，分三组 n n 血压血压(mmHg) (mmHg) 心脑血管病及发生死亡危险比心脑血管病及发生死亡危险比 1500 120/80 1.441500 120/80 1.44 13600 120-139/80-89 1.013600 120-139/80-89 1.0 7500 140/90 1.537500 140/90 1.53 mmHgmmHg mmHg mmHg -2007-2007欧洲指南欧洲指南目标血压目标血压： 不同人目标血压

7、不同不同人目标血压不同 发生过中风的高血压病人，发生过中风的高血压病人， 约约11%11%脑卒中脑卒中 幸存者幸存者2 2年内可再复发、约年内可再复发、约20% 520% 5年内可再复发血压尤其要注年内可再复发血压尤其要注 意血压不能过高也不能过低，防止中风的再发。意血压不能过高也不能过低，防止中风的再发。 目标血压目标血压：有糖尿病者：有糖尿病者 一般中风者一般中风者 , ,20072007欧洲指南）欧洲指南） 单侧颈动脉狭窄单侧颈动脉狭窄70% 70% 颈动脉狭窄颈动脉狭窄 70% 70% 注意大力宣传非药物治疗（改良生活注意大力宣传非药物治疗（改良生活 方式）在高血压治疗中的重要性方式）

8、在高血压治疗中的重要性 不良的生活方式会影响降压疗效，吸烟可对不良的生活方式会影响降压疗效，吸烟可对 消消阻滞剂的降压及减慢心率疗效，大量饮酒对阻滞剂的降压及减慢心率疗效，大量饮酒对 消可乐定的降压作用并使沙坦类或普利类药物降消可乐定的降压作用并使沙坦类或普利类药物降 压疗效不满意。压疗效不满意。还会抑制硝酸酯类药的代谢还会抑制硝酸酯类药的代谢,使使 头昏、体位性低血压等不良反应加重。头昏、体位性低血压等不良反应加重。 因此，克服不良生活方式，不但会影响降压因此，克服不良生活方式，不但会影响降压 疗效也是影响心血管病预后的主要危险因素。疗效也是影响心血管病预后的主要危险因素。 第二部分：常用的

9、六大降压药第二部分：常用的六大降压药 物介绍物介绍 ( (一一) )常用的利尿降压药物介绍：常用的利尿降压药物介绍： 1. 1. 噻嗪类：噻嗪类： 氢氯噻嗪氢氯噻嗪(Hydrochlorothiazide(Hydrochlorothiazide，HCTHCT，双克，双克) ) 氯噻酮氯噻酮(chlorothalidone) (chlorothalidone) 吲达帕胺吲达帕胺(indapamide(indapamide，“寿比山寿比山”，“纳催离纳催离”) ) 2. 2. 袢利尿剂：袢利尿剂： 呋噻米呋噻米(frusemide(frusemide，速尿，速尿) ) 托拉噻米托拉噻米(toras

10、emide(torasemide，“伊迈格伊迈格”) )。 3. 3. 醛固酮拮抗剂：醛固酮拮抗剂： 安体舒通安体舒通( (“aldactonealdactone”, spironolactone), spironolactone)； 依普利酮依普利酮(eplerenone)(eplerenone)。 吲哒帕胺吲哒帕胺 属噻嗪类利尿剂，但利尿作用较弱，扩血管作用属噻嗪类利尿剂，但利尿作用较弱，扩血管作用 （抑制血管平滑肌钙内流）较强，（抑制血管平滑肌钙内流）较强， 约约 3:73:7， 常用剂量常用剂量1.25-2.5mg/d1.25-2.5mg/d，早餐后服，因含磺酰基，对磺，早餐后服，因含

11、磺酰基，对磺 胺类过敏者禁用。胺类过敏者禁用。 托拉塞米托拉塞米“中效速尿中效速尿” 19931993年首次在德国上市，用于高血压、水肿的治疗，属年首次在德国上市，用于高血压、水肿的治疗，属 袢利尿剂，不仅有利尿作用且有醛固酮拮抗作用而保钾且袢利尿剂，不仅有利尿作用且有醛固酮拮抗作用而保钾且 血糖、血脂不受影响，降压：血糖、血脂不受影响，降压：2.5-5 mg qd 2.5-5 mg qd 或或 bidbid 消除水肿：消除水肿：10-20 mg/d 10-20 mg/d 抗抗CHFCHF最大剂量可达最大剂量可达:100-200 mg :100-200 mg 。 “HYVET”试验试验(200

12、1-2008.5.31) 80岁，n=3845 (1933:活性药;1912:对照.) SBP：160199mmHg DBP：90 109mmHg 随访5年 立位 SBP： 140mmHg SR吲哒帕胺1.5mg/天3月； 未达标（150/80mmHg） 再加培哚普利 2mg/天3月 4mg/天3月； 另外，设相近数字的安慰剂组 “HYVET”试验试验 结果： 老年高血压病人降压治疗益处： 痴呆 33% 心血管病死亡率 23% 心衰率 64% 中风死亡率 39% 骨折发生率 33% 总死亡率 21% N E J M2008;358 常用常用利尿剂比较利尿剂比较 适应症适应症 不良反应不良反应

13、降压用法降压用法 进食关系进食关系 利尿、心衰利尿、心衰 低血钾，影响低血钾，影响 10 10 20mgtid 20mgtid 餐前服抑制餐前服抑制 呋噻米呋噻米 肾衰（肾衰（血酐肌血酐肌 糖脂尿酸代谢糖脂尿酸代谢 饮食作用中饮食作用中 （速尿）（速尿） 221 221 265265 的钠吸收的钠吸收 mmol/L)mmol/L) 托拉噻米托拉噻米 降压一线用药降压一线用药 低血钾很少低血钾很少 2.5 2.5 5mg 5mg 进食仅较进食仅较 ( (伊迈格伊迈格) ) 消肿，肝硬化消肿，肝硬化 ( (有抗有抗AldoAldo样样 qd qd Bid Bid 轻微影响轻微影响 腹水腹水 作用作

14、用) )。对糖。对糖 20mg20mg与速尿与速尿 脂代谢很少脂代谢很少 80mg80mg比较比较24h 24h 影响影响 利钠尿反应更强利钠尿反应更强 HCTHCT 长期服用长期服用 同同“呋噻米呋噻米” 25 25 50mg50mg（常用量（常用量12.5mg 12.5mg qd qd ） 有效降压有效降压 最大剂量最大剂量50mg qd50mg qd （二）（二） 常用的钙拮抗剂常用的钙拮抗剂 v双氢吡啶类：双氢吡啶类： 硝苯地平、尼群地平、硝苯地平、尼群地平、 尼莫地平、氨氯地平等。尼莫地平、氨氯地平等。 v非非氢非双氢吡啶类：氢非双氢吡啶类： 缓释异搏定、缓释恬尔心缓释异搏定、缓释恬

15、尔心。 地平类地平类 X Ca Ca Ca Ca Ca Na Ca 肌浆网肌浆网 Ca1 Ca1 MLCK 肌球蛋白肌球蛋白 轻链激酶轻链激酶 异搏定异搏定 x 地尔硫卓地尔硫卓 x 、阻滞剂阻滞剂 x 、肾上腺能受体肾上腺能受体 游离游离 结合结合 钙调素钙调素MLCK 肌球蛋白肌球蛋白+ 肌动蛋白肌动蛋白 肌肉收缩肌肉收缩 L-通道通道、亚单位受体位点、亚单位受体位点 Ca 长效钙拮抗剂在联合治疗的优势长效钙拮抗剂在联合治疗的优势 高钠摄入不影响降压疗效高钠摄入不影响降压疗效 适用于并有多种代谢异常的人群适用于并有多种代谢异常的人群 肾功能受损者仍可应用肾功能受损者仍可应用 嗜酒患者有显著

16、的降压作用嗜酒患者有显著的降压作用 老年老年 收缩期高血压、心绞痛、冠心病、有动脉粥样斑收缩期高血压、心绞痛、冠心病、有动脉粥样斑 块者块者, ,周围血管疾病、糖尿病、妊娠周围血管疾病、糖尿病、妊娠 高血压、高尿酸血高血压、高尿酸血 症者、的降压症者、的降压 可安全应用于心衰患者可安全应用于心衰患者 是广谱降压药，可作为联合用药的基础是广谱降压药，可作为联合用药的基础 （三）三） 受体阻滞剂受体阻滞剂（心得安、倍他乐克、阿（心得安、倍他乐克、阿 替洛尔、博苏等替洛尔、博苏等）的主要适应症：的主要适应症： MI MI后使用可降低死亡率及再梗塞发生率后使用可降低死亡率及再梗塞发生率 心绞痛 心绞痛

17、 充血性心衰可与 充血性心衰可与ACEIACEI、利尿剂、洋地黄合用，尤其是、利尿剂、洋地黄合用，尤其是 有有阻断作用的阻断作用的 B B 快速型心律失常 快速型心律失常 妊娠 妊娠 青光眼 青光眼 2007 ESH/ESC2007 ESH/ESC 受体阻滞剂治疗心衰的疗效 试验用药试验名称例数死亡降低 百分率 P值 美托洛尔MERIT-HF3991340.0062 比索洛尔CIBIS II2647340.0001 卡维地洛 美国(四个实验)1094650.01 MEROT-HF Study GroupPLancet:353:2001-2007,1999 CIBIS Investigators

18、 and Committees:Lancet:353:9-13,1999 Packer M et al:N Eng J Med 334:1349-1355,1996 血压（血压（SBP/DBP） 服药前（服药前（mmHg） 血压（血压（SBP/DBP） 4周（周（mmHg） 心率（次心率（次/分）分） 服药前服药前 心率（次心率（次/分）分） 4周周 美托洛尔美托洛尔 100-150mg/d (n=58) 15215/101614517/93117612669 拉贝洛尔拉贝洛尔 50mg bid (n=100) 16115/102114315/908808737 卡维地洛卡维地洛 20mg b

19、id (n=100) 15714/10151414/87.87787729 阿尔马尔阿尔马尔 5mg bid(n=35) 15113/10061398/7178311717 贝凡洛尔贝凡洛尔 100-200mg/d (n=62) 15014/101513913/9311777698 高血压病患者高血压病患者对对交感激活状态如何选择用药交感激活状态如何选择用药 阻滞剂是一种新一代阻滞剂是一种新一代 受体阻滞剂受体阻滞剂 各种各种受体阻滞剂的降压疗效受体阻滞剂的降压疗效 郑平渝等：中国新药杂志2000年第9卷第8期，55658 郭冀珍等：中国新药与临床杂志2000年第19卷第2期，181 184

20、李一石等：中国循环杂志2003年第18卷第2期，123125 （四）四）受体受体阻滞剂（特拉唑嗪、多沙唑嗪）阻滞剂（特拉唑嗪、多沙唑嗪） n1.当血尿酸高、低血钾不宜服利尿剂时 n2.顽固性高血压多种降压用药之一 3.中年人舒张压难以控制时 n4.老年病人伴前列腺肥大时 n5.测血浆肾素活性时，阻滞剂及缓释 异搏定不影响肾素分泌 （五）常用的转换酶抑制剂和（五）常用的转换酶抑制剂和AIIAII受体拮抗剂受体拮抗剂 n转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI) 卡托普利、依那普利、苯那普利、培朵 普利、福辛普利等 nAIIAII受体拮抗剂（ARB)ARB) 氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦、坎 地沙

21、坦等 阻断RAS的降压药 第三部分：降压药是否具有独立降压以第三部分：降压药是否具有独立降压以 外的靶器官保护作用外的靶器官保护作用? ? 某种药物存在独立于降压之外的作用，也应建某种药物存在独立于降压之外的作用，也应建 立在降压疗效的基础上立在降压疗效的基础上 JNC 7. 2003 ACCOMPLISH研究研究 （2008.01完成）完成） ACEI（苯那普利）/HCTZ (n=5741) ACEI（苯那普利） /氨氯地平(n=5724) SBP160mmHg 高危病人55岁,随访30个月, 平均血 压差值0.7mmHg ( 130 mmHg，129.3mmHg ) 积累心血管事件发生差2

22、0% (P=0.002 ) 提示：在血压下降差别极小的 情况下，长效CCB比噻嗪 类利尿剂能明显 降低 心血管事件，具有与血 压无关的靶保护作用 。 0 0.04 0.08 0.12 0.16 ACEI/HCTZ ACEI/氨氯氨氯地平地平 到达首发vc事件的时间(天) 累积事件发生率累积事件发生率 在逆转在逆转LVH：ACEI(ARB)CCB利尿利尿 剂，剂，B最差最差 氨氯地平（氨氯地平（L L型）型） (n=15)(n=15) SRSR硝苯地硝苯地平（平（L L型）型） (n=15)(n=15) 相同程度的降压相同程度的降压,不同的不同的CCB有不同程度地逆转高血压合并左室肥有不同程度地

23、逆转高血压合并左室肥 厚，改善舒张功能的作用厚，改善舒张功能的作用. （。（。 Clin Exp Hypertens.2003 Nov;25（8）:525-35 BP:174/97-135/83 BP:174/97-135/83 HR:67-65 6HR:67-65 6月月 LVMI LVMI BP:174/98-134/83 BP:174/98-134/83 HR:67.5-69HR:67.5-69* * 6 6月月 LVMI LVMI （一）阻断（一）阻断RASRAS的降压药有减少新发糖尿病和的降压药有减少新发糖尿病和 保护肾脏的降压外作用保护肾脏的降压外作用 （1 1）循证医学看）循证医

24、学看ARBARB减少减少新发糖尿病新发糖尿病 20062006年年9 9月对月对n=143153 22n=143153 22项临床研究汇总分析项临床研究汇总分析 危险次序危险次序: ARB ACEI CCB : ARB ACEI CCB 安慰剂安慰剂 -B -B 主要终点：新发糖尿病以初始降压药为利尿剂作对照主要终点：新发糖尿病以初始降压药为利尿剂作对照 OR OR P P 利尿剂利尿剂 1 1 ARB 0.57 0.0001 ARB 0.57 0.0001 ACEI 0.67 0.0001 ACEI 0.67 0.0001 CCB 0.75 = 0.002 CCB 0.75 = 0.002

25、安慰剂安慰剂 0.77 = 0.0090.77 = 0.009 -B 0.90 = 0.30-B 0.90 = 0.30 虽然，虽然， MSMS是一组具有高血压、糖代谢异常、肥胖及血是一组具有高血压、糖代谢异常、肥胖及血 脂异常等多种心脑血管病危险因素的高风险综合征。脂异常等多种心脑血管病危险因素的高风险综合征。 MSMS患心脑血管病的危险是非患心脑血管病的危险是非MSMS的的2 2倍。令人关注的倍。令人关注的 问题是，某些降压药物可引起新发糖尿病增加，但循证问题是，某些降压药物可引起新发糖尿病增加，但循证 医学尚不能证明某些降压药物使心脑血管事件的医学尚不能证明某些降压药物使心脑血管事件的(

26、 (一级终一级终 点点) )发生率增加。发生率增加。 瑞典最近一项瑞典最近一项23222322名中老年男性长达名中老年男性长达32.732.7年研究发现年研究发现, , 排除已知心血管危险因素后排除已知心血管危险因素后MS (NECP-ATPMS (NECP-ATP) )患者患者3030年年 后总死亡率和冠心病最高危险度分别增加后总死亡率和冠心病最高危险度分别增加40%40%和和69%.69%.还发还发 现现MSMS患者和非患者和非MSMS患者的死亡率曲线直到患者的死亡率曲线直到10-1510-15年后，才开年后，才开 始明显分开。始明显分开。 B M J 2006,332:878-882 独

27、立于降压之外：减少独立于降压之外：减少新发糖尿病新发糖尿病 （n n74667466） 氯沙坦氯沙坦 阿替洛尔阿替洛尔 阿替洛尔阿替洛尔 (N=3979) 氯沙坦氯沙坦 (N=4019) 研究月份0612182430364248546066 0.00 0.01 0.02 0.03 0.04 0.05 0.06 0.07 0.08 0.09 0.10 危险性下降危险性下降 25 % p0.001 B. Dahlf at the American College of Cardiology, Atlanta, GA, March 17-20, 2002. 到达终点比率到达终点比率 药物药物降压幅度

28、降压幅度 （SBP/DBP) mmHg 新发新发DM“X”征例数（征例数（n） HCT(阻滞剂阻滞剂)23/134.1%18 ARB(CCB)21/130.5%5 比比TG, HDLC J Hypertension. 2003, 2 (8:563-74) ALPINEALPINE (Antihypertensive treatment and Lipid Profile in (Antihypertensive treatment and Lipid Profile in a North of Sweden Efficacy evaluation )a North of Sweden Effi

29、cacy evaluation ) 北瑞典降压药对血脂作用评价试验北瑞典降压药对血脂作用评价试验 对象：n=392，平均年龄55岁，新诊断高血压病人，治疗12个月 有利于缬沙坦有利于缬沙坦有利于氨氯地平有利于氨氯地平 危险比危险比 缬沙坦缬沙坦/氨氯地平氨氯地平 主要心脏终点主要心脏终点 心脏病发病心脏病发病 心脏病死亡心脏病死亡 全部心梗全部心梗 全部充血性心衰全部充血性心衰 全部脑卒中全部脑卒中 所有原因所致死亡所有原因所致死亡 新发糖尿病新发糖尿病 0.512 VALUE研究结果分析研究结果分析 Julius S et al. Lancet. June 2004;363. （2 2）循证

30、医学看阻断）循证医学看阻断RASRAS有降低蛋白尿有降低蛋白尿 有肾保护作用有肾保护作用 来自瑞士巴塞尔大学医院Kunz医师等对Medline和 Cochrane数据库中49项随机对照研究(n=6181)进行 分析后发现:ARB减少尿蛋白的作用优于钙通道阻滞 剂(CCB)和安慰剂,ARB与ACEI的作用相似。ARB与 ACEI联合治疗对减少尿蛋白的作用强于单一用药。 Ann Intern Med 2008, 148(1):30 ( (二）二）钙拮抗剂有降压以外的钙拮抗剂有降压以外的 降低中风的有益作用降低中风的有益作用 162314162314例患者将与例患者将与“P P”比各类降压药相比结果

31、比各类降压药相比结果 示，示，CCBCCB降降SBPSBP幅度最大，由此与血压密切相关幅度最大，由此与血压密切相关 的脑卒中与冠心病的相对危险性亦最低，尤其的脑卒中与冠心病的相对危险性亦最低，尤其 降低脑卒中的危险性降低脑卒中的危险性。 降低脑卒中降低脑卒中 P=0.038 P=0.004 P=0.032 P=0.002 Hypertension杂志杂志2006年年9月刊最新荟萃分析：月刊最新荟萃分析： Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361. (二）钙拮抗剂有降压以外的抗动脉粥样硬化 、 CCBCCB能降低中风事件发生可能

32、机理能降低中风事件发生可能机理: : （1 1） CCBCCB有抗动脉粥样硬化有益作用有抗动脉粥样硬化有益作用 “ELSAELSA”研究研究 n=2334n=23344 4年年 目的：高血压病人防治动脉粥样硬化需要在早期无症状时作起目的：高血压病人防治动脉粥样硬化需要在早期无症状时作起 比较：第三代比较：第三代CCBCCB拉西地平拉西地平(n=755)(n=755)与与- -阻滞剂阿替洛尔阻滞剂阿替洛尔(n=764)(n=764) 方法：颈动脉中层厚度方法：颈动脉中层厚度(IMT)(IMT)，斑块计数，斑块计数(ITT)(ITT)，心血管事件，心血管事件24ABPM24ABPM等等 CCB-B

33、 结果结果 SBP/DBP: -7/5mmHg -10/9mmHg IMI(颈动脉分颈动脉分 叉叉): 0.0006mm/年年 0.015mm/年年 ITT: 增加数增加数 265 减少数减少数 203 293* 159* 提示：提示：DHP CCBDHP CCB有不依赖于血压的抗动脉粥样硬化作用有不依赖于血压的抗动脉粥样硬化作用 降卒中机理：抑制动脉硬化作用降卒中机理：抑制动脉硬化作用 n“ELSA”: n=23344年年 拉西地平比阿替洛尔颈A内 膜中层厚度进展延缓40-60%。提示CCB 抗AS作用, 防治动脉粥样硬化需要在早期无症状时作起防治动脉粥样硬化需要在早期无症状时作起. n“P

34、REVENT”:氨氯地平逆转颈A内膜中层厚度 n血管内皮细胞含极少数钙通道CCB,通过细胞内作用实 现抗AS作用： n 生成的生成的NO增加增加（eNOS增加增加） n 保护内皮功能保护内皮功能 n 抗抗氧化氧化作用作用 n 抗炎症作用抗炎症作用 降卒中机理抑制动脉硬化作用降卒中机理抑制动脉硬化作用 左旋氨氯地平对颈动脉内膜中层厚度的干预作用左旋氨氯地平对颈动脉内膜中层厚度的干预作用 左旋氨氯地平和氨氯地平均可逆转高血压左旋氨氯地平和氨氯地平均可逆转高血压 患者的颈总动脉内中膜增厚。患者的颈总动脉内中膜增厚。 中国厂矿医学中国厂矿医学2007年年6月第月第20卷第卷第3期期 NORDILNOR

35、DIL研究研究 n=10881n=10881高血压病人高血压病人 妹 （2 2） CCBCCB能降低中风事件的发生可能机理能降低中风事件的发生可能机理: : 血压方面血压方面 微小的血压差异，显著的收益!?!? 4/3 mmHg4/3 mmHgNN2088820888 0 0 -5-5 -10-10 -15-15 -20-20 -25-25 -30-30 卒中卒中CHDCHD 心衰心衰总死亡总死亡 23%23% 15%15% 16%16% 14%14% 主要主要CVCV事件事件 15%15% 降压达标是病人获益的根本保证降压达标是病人获益的根本保证 降压药物对中心动脉压和 肱动脉血压的不同影响

36、 B肱动脉血压；肱动脉血压；A中心动脉压中心动脉压 收缩压收缩压脉压脉压 降卒中机理：降低中心动脉压降卒中机理：降低中心动脉压 ASCOT-CAFE(n=21190) 肱动脉和中心动脉收缩压肱动脉和中心动脉收缩压 (95% CI) 肱动脉收缩压肱动脉收缩压 平均差异平均差异(AUC)= 0.7mmHg 133.9 133.2 氨氯地平氨氯地平 阿替洛尔阿替洛尔 p=.07 125.5 121.2 p.0001 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 AUC 115 140 135 130 125 120 mm Hg 中心动脉收缩压中心动脉收缩压 平均差异平均

37、差异(AUC)= 4.3mm Hg 时间时间(年年) 阿替洛尔阿替洛尔 86 243 324 356 445 372 462 270 339 128 85 1031 氨氯地平氨氯地平 88 248 329 369 475 406 508 278 390 126 101 1042 氨氯地平氨氯地平5mg-10mg5mg-10mg 苯那普利苯那普利20-40mg20-40mg 氨氯地平氨氯地平5mg+5mg+苯那普利苯那普利20mg20mg Am J. Hypertens 2004，17（1） 106106例轻中度例轻中度 高血压病高血压病人人 动脉伸展性动脉伸展性 LVMILVMI （ml/mm

38、Hgml/mmHg） （g g） 0.28%0.28% 0.69% 280.69% 28 4 4 0.39%0.39% 0.62% 420.62% 42 5050 0.71%0.71% 0.51%0.51% 6565 5656 随访随访2222周周 双氢吡啶类双氢吡啶类CCB,ACEICCB,ACEI对动脉顺应性的有益作用对动脉顺应性的有益作用 因此，某些降压药具有独立降压以因此，某些降压药具有独立降压以 外的靶器官保护作用的机理？外的靶器官保护作用的机理？ （一）阻断（一）阻断RASRAS： 新发现糖尿病新发现糖尿病 对中风发生对中风发生6个月后复发危险个月后复发危险（PROFESS） 在中

39、风急性期服替米沙坦在中风急性期服替米沙坦6个月后，个月后，RR从从 1.100.87，2.5年后复发率明显年后复发率明显。 （二）（二）CCBCCB有益于减少中风：有益于减少中风： 抗动脉硬化作用和降中心动脉压作用等有关。抗动脉硬化作用和降中心动脉压作用等有关。 第四部分：降压药物的联合使用第四部分：降压药物的联合使用 当当SBPSBP比目标值高比目标值高20mmHg20mmHg，DBPDBP比目标值高比目标值高 10mmHg10mmHg时，联合药物治疗应作为一线用药时，联合药物治疗应作为一线用药 ( (通常包括利尿剂通常包括利尿剂) )。 JNC-7(2003)JNC-7(2003) 单一用

40、药有效率低：单一用药有效率低：4040- -50%50%。 联合两种或两种以上：联合两种或两种以上：7575- -80%80%- -93%93% 首首诊诊末末诊诊 单一用药单一用药 联合用药联合用药 单用 合用 做做24小时小时ABPM单服单服ARB（厄贝沙坦（厄贝沙坦150mg Qd） 四周后有效率四周后有效率59.3 %， 对有效组对有效组加服加服ACEI(ACEI(雷米普利雷米普利2.5mg Qd)2.5mg Qd)血压无明显下降，分血压无明显下降，分 别为：别为：147/96mmHg 147/96mmHg （服药前）、（服药前）、 134/88mmHg 134/88mmHg （服（服A

41、RBARB四周后）、四周后）、 132/87mmHg 132/87mmHg （服（服ARB+ACEIARB+ACEI八周后）八周后） 对无效组对无效组加服加服ACEI(ACEI(雷米普利雷米普利) )， 有效率相当于单用有效率相当于单用ACEIACEI，无，无 效的效的厄贝沙坦不起作用。厄贝沙坦不起作用。 只有对单一用药血压有下降只有对单一用药血压有下降，但未达标者联合用药可能起协，但未达标者联合用药可能起协 同作用。因此，对轻度高血同作用。因此，对轻度高血 压病人，首选单一用药，有效者无压病人，首选单一用药，有效者无 须联合用药。并非用药种类越多，降压作用越强。须联合用药。并非用药种类越多，

42、降压作用越强。 联合用药的一些观点联合用药的一些观点 观点观点1 1：对无明显合并症或并发症的轻度高血对无明显合并症或并发症的轻度高血 压压 （160/100mmHg160/100mmHg左右）可先试单一用药或复方制剂左右）可先试单一用药或复方制剂 例如例如 一组轻中度高血压病人一组轻中度高血压病人（n=59) 不是所有的降压药合用都比单用好不是所有的降压药合用都比单用好 ACEI与 ARB单用与合用比较: ONTARGET试验试验 2008.03 公布 (n=29019) 随访5656个月 ACEI（雷米普利） (n=8576) ARB （替米沙坦) (n=8542) ACEI + ARB

43、(n=8502) ( (mmHg) 雷米普利 替米沙坦 联合 血 压 SBP - 6.0 - 6.9 - 8.4 改 变 DBP - 4.6 - 5.2 - 6.0 雷米普利雷米普利+替米沙坦与单用雷米普利 不良反应 比较: 雷米普利 雷米普利+替米沙坦 ( (n=8576) ( (n=8502) P 低血压 149 406 0.0001 晕厥晕厥 15 29 0.032 咳嗽咳嗽 360 392 0.1885 腹泻腹泻 12 39 0.0001 血管性水肿血管性水肿 25 18 0.30 肾功能损伤肾功能损伤 60 94 0.0050 提示: 替米沙坦耐受性优于雷米普利 ；ACEI + AR

44、B 并未进一步减少主要终点事件,反而不良反应增加尤其肾功能 损伤者慎用。 多项研究：CALM研究、 Cooperate研究、 CALM研 究证实联合应用ACEI和ARB可明显降低患者的尿蛋 白水平。 CALM研究：高血压DM（n=199) 赖诺普利 n=、坎地沙坦 n=、合用 n=9 （年龄在岁） 尿蛋白肌酐比：.mg/ml. 结果：SBP/DBP:25.3/16.3 mmHg 尿蛋白肌酐比 分别、 BMJ 2000:321;1440-4 显示: ACEI和ARB合用能更好地蛋白尿，不依赖于血压. 基础蛋白尿g/d肾功进展RR 39% 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 ACE-I - 阻滞阻滞剂剂 -

45、 阻滞阻滞剂剂 观点观点2 2：利尿剂是各种降压药物的基础用药利尿剂是各种降压药物的基础用药 JNC JNC 7: 7: 首选利尿剂首选利尿剂 欧洲指南欧洲指南: : 个体化选择个体化选择 AT1受体阻滞剂受体阻滞剂 从图可见利尿剂与从图可见利尿剂与CCB是重要的基础用药。除是重要的基础用药。除受体合用尚未肯定外，受体合用尚未肯定外， CCB， 利尿剂利尿剂与其他各类包括与其他各类包括CCB中的双氢吡啶和非双氢吡啶中的双氢吡啶和非双氢吡啶CCB以及不同种的利尿剂均以及不同种的利尿剂均 有协同降压作用。有协同降压作用。 2003 ESH-ESC 2007 ESH-ESC 利利 尿尿 剂剂 一项对

46、1081例高血压病人研究：平均年龄60.912.3岁 结果： 1、高尿酸血症的发生率：279/1081=25.83% EH组（n=801）尿酸：309.1660.83 umol/L EH合并高尿酸血症组（n=279）尿酸：461.3067.68 umol/L 两组比BMI、 BUN、 Ccr (p 0.05)、Ccr (p0.01) 2、1081例分别服利尿剂（HCT12.5mg或吲哒帕胺1.25-2.5mg ) ； ARB(科素亚50-100mg)； 复方制剂海捷亚(HCT12.5mg+科素亚50mg) 三组血压、血尿酸及痛风比较发现：血压同等下降， 利尿剂 血尿酸约40-50umol/L

47、氯沙坦 血尿酸约40-50umol/L 复方制剂 血尿酸约10umol/L 中华心血管病杂志2008；36（6）：524-526 利尿剂组 氯沙坦组 复方制剂组 （n=118） （n=195） （n=287） 前 后 前 后 前 后 SBP/ 15715.6 128.610.9 154.614.7 130.411.5 160.416 132.411.3 DBP 1039.8 83.86.6 101.89.7 83.27.6 102.911.6 82.97.9 SBP 28.42 24.14 27.95 DBP 19.31 18.61 19.95 血尿酸 355.676.1 399.497.8

48、386.9111 341.986.3* 375.893.5 368.491.7* 血钾 4.10.4 3.80.4 4.120.4 4.10.4 4.00.4 4.10.4 痛风 2.5% 0.8% 中华心血管病杂志2008；36（6）：524-526 MacKay et al. Arch Int Med 1996; 156:278 基线基线 3周周 6周周 9周周 12周周 收缩压降低 (mmHg) 0 -5 -10 -15 -20 安慰剂 氢氯噻嗪12.5mg 氯沙坦50mg 海捷亚 ARBARB和利尿剂的联合 更强效更强效降压作用降压作用 6060年代：年代： n复降片复降片：利血平：利

49、血平0.032mg0.032mg，双肼苯达嗪双肼苯达嗪 4.2mg4.2mg，氢氯噻嗪氢氯噻嗪3.1mg3.1mg。 n复方罗布麻片复方罗布麻片：胍乙啶胍乙啶1.3mg1.3mg，双肼苯达嗪，双肼苯达嗪1.6mg1.6mg，氢氯噻嗪，氢氯噻嗪1.6mg1.6mg。 n北京降压北京降压“0 0”号号：利血平：利血平0.1mg0.1mg，硫酸双肼苯达嗪，硫酸双肼苯达嗪 12.5mg12.5mg，氢氢 氯氯 噻嗪噻嗪12.5mg,12.5mg,氨苯蝶啶氨苯蝶啶12.5mg12.5mg，氯氮唑氯氮唑3.0mg3.0mg。 7070年代：年代： n珍菊降压片珍菊降压片: :可乐定可乐定0.03mg0.0

50、3mg，氢氯噻嗪氢氯噻嗪5mg5mg，芦丁，芦丁20mg20mg。 8080年代：年代： n复方卡托普利：卡托普利复方卡托普利：卡托普利10mg10mg，氢氯噻嗪氢氯噻嗪6mg6mg。 9090年代：年代： n复方氯沙坦复方氯沙坦( (海捷亚海捷亚):):氢氯噻嗪氢氯噻嗪12.5mg,12.5mg,氯沙坦氯沙坦50mg50mg。 常用复方降压制剂都以噻嗪类利尿剂常用复方降压制剂都以噻嗪类利尿剂 为基础成分为基础成分 吲哒帕胺会不会引起DM或加重DM？ “ADVANCE”试验试验(20072007年结束年结束4.34.3年年) 吲哒帕胺+培哚普利与 “P”比 (高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病)

51、病人数(%) 相对危险性 用药组(n=5569) 安慰剂组(n=5571) (RR)下降(%) 全部死因 408(7.3%) 471(8.5%) 14% 心血管病死亡 211(3.8%) 257(4.6%) 18% 总冠心病事件 468(8.4%) 535(9.6%) 14% 总脑血管事件 286(5.1%) 303(5.4%) 6% 总肾脏事件 1243(22.3%) 1500(26.9%) 21% 观点观点3 3：对不能服用利尿剂者，应以：对不能服用利尿剂者，应以CCB为为 基础用药，基础用药，阻滞剂起重要作用阻滞剂起重要作用 2007 ESH-ESC 阻滞剂在联合用药中的作用阻滞剂在联合

52、用药中的作用 不可忽视不可忽视： 对不能服用利尿剂者对不能服用利尿剂者 对中年人舒张压升高者对中年人舒张压升高者 对老年前列腺肥大者对老年前列腺肥大者 测血浆肾素活性和醛固酮时，与缓释异测血浆肾素活性和醛固酮时，与缓释异 搏定合用，疗效好。搏定合用，疗效好。 1：control组组 2：特拉唑嗪：特拉唑嗪 3：特拉唑嗪：特拉唑嗪+缓释异搏定缓释异搏定 24小时SBP148.9210.11139.786.73*132.494.81* DBP90.227.9684.647.2179.267.57* HR75.610.373.127.2668.548.85 与与control 组比较，组比较，*P0

53、.05，*P0.01；与特拉唑嗪组比较，；与特拉唑嗪组比较，P0.05。 观点观点4 4： 几种特殊的两种降压药组合：几种特殊的两种降压药组合： SRSR地尔硫卓与地尔硫卓与受体阻滞剂合用受体阻滞剂合用 两种两种CCBCCB合用（双氢吡啶类与非双氢吡啶类）合用（双氢吡啶类与非双氢吡啶类） 阻断阻断RASRAS两种药两种药 ACEIACEI与与ARSARS合用合用 受体阻滞剂与受体阻滞剂与ACEIACEI合用合用 观点观点4 4：几种忌用的两药联合：几种忌用的两药联合： 两种排钾利尿剂：吲哒帕胺两种排钾利尿剂：吲哒帕胺+ +氢氯噻嗪氢氯噻嗪 保钾利尿剂与保钾利尿剂与ACEIACEI或或ARBAR

54、B： 两种抑制心脏药：异搏定两种抑制心脏药：异搏定+ + - -阻滞剂阻滞剂 a a1 1、 、 受体阻滞剂 受体阻滞剂 + + 呱乙啶呱乙啶 两种抑制中枢降压药：利血平两种抑制中枢降压药：利血平+ +可乐啶可乐啶 联合用药的一些观点联合用药的一些观点 观点观点1 1：对无明显合并症或并发症的轻度高：对无明显合并症或并发症的轻度高 血压血压（160/100160/100mmHg左右）可先试单一用药左右）可先试单一用药 或复方制剂或复方制剂 观点观点2 2：利尿剂是各种降压药物的基础用药：利尿剂是各种降压药物的基础用药 观点观点3 3：对不能服用利尿剂者，应以：对不能服用利尿剂者，应以CCB为为

55、 基础用药，基础用药，阻滞剂起重要作用阻滞剂起重要作用 观点观点4 4：灵活制定量体裁衣个体化的用药配：灵活制定量体裁衣个体化的用药配 伍伍 小 结 社区医生必须发挥自己的优势,建立良好的 医患关系医患关系, ,提高高血压病人治疗的顺应性应提高高血压病人治疗的顺应性应 熟练掌握各类降压药物的基本知识，分析每熟练掌握各类降压药物的基本知识，分析每 个病人存在的危险因素灵活机动地进行个体个病人存在的危险因素灵活机动地进行个体 化联合用药，同时，注意大力宣传非药物治化联合用药，同时，注意大力宣传非药物治 疗（改良生活方式）在高血压治疗中的重要疗（改良生活方式）在高血压治疗中的重要 性。这是实现提高性。这是实现提高“控制率控制率”的根本保证。的根本保证。 合理使用降压药物合理使用降压药物, , 同时改良生活方式同时改良生活方式 高血压是可以控制的高血压是可以控制的! 思考题 ）你在平时使用降压药的原则是什么？ 什么叫“个体化”治疗？ ）利尿剂是否是联合用药的基础用药？ ）受体阻滞剂是否适用于所有交感激活的高血 ）利尿剂和受