重宫腔粘连的诊治素材

1、一、概述一、概述 定义：宫腔粘连（定义：宫腔粘连（ intrauterine adhesions IUAintrauterine adhesions IUA）: : 是指任何创伤引起的子宫内膜基底层脱落和损伤导致宫是指任何创伤引起的子宫内膜基底层脱落和损伤导致宫 腔部分或完全封闭，并引起一系列临床症状。腔部分或完全封闭，并引起一系列临床症状。 包括内膜纤维化，基体底层与功能层损伤。包括内膜纤维化，基体底层与功能层损伤。 损伤引起了宫内膜硬化和粘连形成损伤引起了宫内膜硬化和粘连形成 宫 腔 粘 连 FritschFritsch报道，报道，18941894 AshermanAsherman 194

2、81948表述其相关细节表述其相关细节 Asherman综合征综合征 Fritsch H. Zentralbl Gynaekol 1894; 18:13371342. Asherman JG，J Obstet Gynaecol Br Emp 1948;55:2330 一、概述一、概述 二、病因二、病因 1.1.宫腔操作史（宫腔操作史（90%90%）：）： 人工流产、引产、子宫肌瘤剔除、诊断性刮宫、剖宫产等。人工流产、引产、子宫肌瘤剔除、诊断性刮宫、剖宫产等。 文献报道：一次宫腔操作发生粘连率文献报道：一次宫腔操作发生粘连率16%16%，以轻中度粘连为主，二次及三，以轻中度粘连为主，二次及三 次

3、发生粘连率次发生粘连率24%24%和和32%32%，以中重度粘连为主。，以中重度粘连为主。 2.2.宫腔内感染：子宫内膜炎、慢性感染等宫腔内感染：子宫内膜炎、慢性感染等 3.3.生殖系统结核：是引起宫腔粘连的显著高发因素，往往重度粘连。生殖系统结核：是引起宫腔粘连的显著高发因素，往往重度粘连。 4.4.子宫先天畸形、遗传因素等。子宫先天畸形、遗传因素等。 5.5.其它：子宫血管栓塞、放疗等其它：子宫血管栓塞、放疗等 三、临床表现三、临床表现 月经异常：月经过少或闭经月经异常：月经过少或闭经 不孕不孕 腹痛：周期性下腹痛腹痛：周期性下腹痛 妊娠异常：反复流产、早产、胎死宫内、胎盘粘连、前置胎盘、

4、胎盘妊娠异常：反复流产、早产、胎死宫内、胎盘粘连、前置胎盘、胎盘 植入等植入等 四、诊断四、诊断 手术史 月经改变 可可 疑疑 宫宫 腔腔 粘粘 连连 询问病史询问病史 重视超声表现重视超声表现 内膜线不连续 内膜薄 内膜回声不均 宫宫 腔腔 镜镜 为为 诊诊 断断 金金 标标 准准 子宫造影子宫造影 MRI 四、宫腔粘连宫腔镜诊断四、宫腔粘连宫腔镜诊断 五、宫腔粘连分类五、宫腔粘连分类 目前最为常用的宫腔粘连分类目前最为常用的宫腔粘连分类 MARCHMARCH分类分类 美国生育协会（美国生育协会（AFS)AFS) 欧洲妇科内镜协会欧洲妇科内镜协会 五、宫腔粘连的分类五、宫腔粘连的分类1 1：

5、 MARCHMARCH分类（分类（19781978年）根据镜下所见分类年）根据镜下所见分类 分类分类镜下所见镜下所见 轻度 累及宫腔4/1,粘连菲薄或纤细，输卵管开口和宫腔上端病变很轻或清晰 可见 中度累及1/43/4宫腔，仅粘连形成，无宫壁粘着，输卵管开口和宫底闭锁 重度累及宫腔1/43/4,宫壁粘着或粘连带肥厚，输卵管开口和宫底粘连。 五、宫腔粘连的分类五、宫腔粘连的分类2 2： 19881988年美国生育协会，根据宫腔镜检查及患者临床表现进行半定量年美国生育协会，根据宫腔镜检查及患者临床表现进行半定量 镜下所见及临镜下所见及临 床表现床表现 粘粘 连连 程程 度度 宫腔粘连范围 得 分

6、2/3 4 分 粘连类型 得 分 薄膜样 1 分 薄膜与致密之 间 2 分 致密粘连 4分 月经情况 得 分 正常 0分 月经微量 2分 闭经 4分 级（轻度）评分：级（轻度）评分：14分；分； 级（中度）评分：级（中度）评分：58分；分； 级（重度）评分：级（重度）评分：912分分 五五、宫腔粘连的分类、宫腔粘连的分类3 3： 欧州欧州妇科妇科内镜协会分类：根据内镜协会分类：根据 镜下所见分类镜下所见分类 分分 级级 宫腔粘连情况宫腔粘连情况 度 子宫腔内多处有纤细膜样粘连带，两侧宫角及输卵管开口正常 度子宫前后壁间有致密的纤维粘连，两侧宫角及输卵管开口可见 度纤维索状粘连致部分宫腔及一侧宫

7、角闭锁。 度纤维索状粘连致部分宫腔及两侧宫角闭锁。 a度粘连带疤痕化致宫腔极度变形及狭窄。 b度 粘连带疤痕化致宫腔完全消失。 六、治疗六、治疗 宫 腔 粘 连 治 疗 最有效直接手段 宫腔粘连分离术 六、治疗目的六、治疗目的 恢复有效的宫腔结构恢复有效的宫腔结构 促进子宫内膜生长促进子宫内膜生长 恢复生育功能恢复生育功能 六、治疗六、治疗手术原则手术原则 全面充分暴露宫腔全面充分暴露宫腔 把握分离范围和深度把握分离范围和深度 注意保留残存子宫内膜注意保留残存子宫内膜 手术方式手术方式 钝性分离 锐性分离 新鲜粘连或陈旧宫颈内口粘连 宫底及宫腔两侧壁的陈旧复杂粘连 术中监测：B超或腹腔镜 六、

8、宫腔粘连术后处理原则六、宫腔粘连术后处理原则 预防再次粘连预防再次粘连 促进子宫内膜增生，改善宫腔环境，增加月经量，创造妊娠环境。促进子宫内膜增生，改善宫腔环境，增加月经量，创造妊娠环境。 预防术后再粘连的方法 物理屏障物理屏障 宫内支架宫内支架(IUD)(IUD) 球囊扩张法球囊扩张法 FoleyFoley导尿管导尿管 防粘连剂防粘连剂 药物治疗药物治疗 雌激素雌激素 羊膜植入羊膜植入 再次宫腔镜探查及钝性分离术再次宫腔镜探查及钝性分离术 增加子宫内膜血流：理疗（低频电刺激）？中药？增加子宫内膜血流：理疗（低频电刺激）？中药？ 复杂性宫腔粘连治疗体会：误诊误治分析复杂性宫腔粘连治疗体会：误诊

9、误治分析 自自20112011年至年至20142014年年6 6月，本科共收治宫腔粘连患者月，本科共收治宫腔粘连患者 3 30000余例，在治疗过余例，在治疗过 程中，发现数例特殊类型宫腔粘连，导致误诊误治。特点如下：程中，发现数例特殊类型宫腔粘连，导致误诊误治。特点如下： 1 1 病史：产后（顺产，剖宫产）病史：产后（顺产，剖宫产） 月经无来潮或痕迹量月经，均有胎盘月经无来潮或痕迹量月经，均有胎盘 粘连或产后出血清宫史粘连或产后出血清宫史 2 2 治疗史：曾经宫腔镜（一次或数次）下分离，镜下均见治疗史：曾经宫腔镜（一次或数次）下分离，镜下均见“宫腔呈桶宫腔呈桶 状粘连状粘连”，术后放置节育器

10、，激素补充治疗，术后放置节育器，激素补充治疗 月经状况无改善。月经状况无改善。 病例病例1 1：重度复杂宫腔粘：重度复杂宫腔粘 连连 患者患者XXX, XXX, 女女, 33, 33岁，已婚岁，已婚 ，以，以 继发不孕继发不孕2+2+年年”于于2014-01-262014-01-26入院。入院。 20102010年年3 3月外院行无痛人流术月外院行无痛人流术. .20112011年年1 1月于广州某医院行宫腔镜检查术月于广州某医院行宫腔镜检查术 提示宫腔粘连提示宫腔粘连，20112011年年6 6月于中山某月于中山某院行宫腹腔镜检查术提示双侧输卵院行宫腹腔镜检查术提示双侧输卵 管阻塞。管阻塞。

11、TVF-ET3TVF-ET3次失败。次失败。 此后多次于外院行宫腔镜手术，均诊断此后多次于外院行宫腔镜手术，均诊断“宫腔粘连宫腔粘连”（具体不详），（具体不详）， 现月经正常来潮。术后性生活正常，未避孕未孕。现月经正常来潮。术后性生活正常，未避孕未孕。 妇检：外阴、阴道发育正常，宫颈常大，表面光滑，子宫前位，正常妇检：外阴、阴道发育正常，宫颈常大，表面光滑，子宫前位，正常 大小，无压痛，双附件区未及明显异常。大小，无压痛，双附件区未及明显异常。 B B超：子宫、双附件区未见异常声像。超：子宫、双附件区未见异常声像。 入院诊断：入院诊断：1.1.继发性不孕；继发性不孕； 2. 2.宫腔粘连？宫腔

12、粘连？ 3. 3.双侧输卵管阻塞？双侧输卵管阻塞？ 治疗：治疗：20142014年年1 1月月2727日行宫腹腔镜手术日行宫腹腔镜手术 宫腔镜下所见：宫腔镜下所见： 探针进入距离宫颈外口 约4cm处遇阻力 B超指引宫腔镜进入该处 ，见：周围组织瘢痕结 缔组织增生 11点处有一直径约8mm 隧道开口，B超提示该隧 道通向右侧宫底部至浆 膜层，为异常隧道。 宫腔镜下手术：宫腔镜下手术： B B超引导下宫腔镜从超引导下宫腔镜从3 3点处开口点处开口 进入宫腔，见宫腔形态正常，进入宫腔，见宫腔形态正常， 宫内膜正常，双侧输卵管开口宫内膜正常，双侧输卵管开口 清晰可见。清晰可见。 宫腔镜退至距离宫颈外口

13、约宫腔镜退至距离宫颈外口约4cm4cm 处，见宫颈内口处，见宫颈内口3 3点与点与1111点之间点之间 形成致密条索状粘连带，形成形成致密条索状粘连带，形成 宫颈内口纵膈，几乎将宫颈管宫颈内口纵膈，几乎将宫颈管 内口封闭。内口封闭。 宫腔镜软剪刀分离粘连剪开纵宫腔镜软剪刀分离粘连剪开纵 膈后，暴露宫颈管内口。膈后，暴露宫颈管内口。 术后宫颈管形态恢复正常，并术后宫颈管形态恢复正常，并 予宫腔内留置球囊术后予宫腔内留置球囊术后3 3天拔除天拔除 。 手术录像 病例病例2 2：重度复杂宫腔粘连：重度复杂宫腔粘连 患者患者XX, XX, 女女, 32, 32岁，已婚岁，已婚 ，以，以“清宫术后闭经清

14、宫术后闭经1+1+年年”于于2014-03-182014-03-18入院。入院。 宫腔镜下所见：宫腔镜下所见： 宫颈内口处可见宫颈内口处可见2 2个开口，个开口，B B超提示宫腔线与宫颈管线中断，考虑宫腔线下所见小孔为异常窦道口；超提示宫腔线与宫颈管线中断，考虑宫腔线下所见小孔为异常窦道口； B B超指示下沿宫颈左侧钝性分离进入宫腔，见双输卵管开口可见，宫腔右侧壁为粘连疤痕组织，与窦超指示下沿宫颈左侧钝性分离进入宫腔，见双输卵管开口可见，宫腔右侧壁为粘连疤痕组织，与窦 道相连；道相连； 宫腔软剪刀沿右侧壁剪开粘连疤痕组织宫腔软剪刀沿右侧壁剪开粘连疤痕组织。 宫腔镜所见： 手术录像 手术录像 病

15、例病例3 3：复杂宫腔粘连：复杂宫腔粘连+ +窦道形成窦道形成 病史介绍：病史介绍： 患者林患者林XX,XX,女，女，2828岁，因岁，因“清宫术后月经量减少半年清宫术后月经量减少半年”入院。入院。 患者于外院引产后胎盘残留，行清宫术，术后月经减少患者于外院引产后胎盘残留，行清宫术，术后月经减少 在外院宫腔镜下宫腔粘连分离在外院宫腔镜下宫腔粘连分离+IUD+IUD+雌激素雌激素4mg(qd)4mg(qd)治疗治疗3 3个月，术后月个月，术后月 经无改善。经无改善。 20142014年年4 4月月3030日在我院行宫腔镜检查术，术中探子宫深日在我院行宫腔镜检查术，术中探子宫深4cm,4cm,宫颈

16、外口宫颈外口2 2 点处见一隧道，点处见一隧道，B B超提示此隧道通向子宫前壁，此隧道右侧方见含铁血超提示此隧道通向子宫前壁，此隧道右侧方见含铁血 黄色素沉着，宫腔镜探入此处，见纤维化组织，黄色素沉着，宫腔镜探入此处，见纤维化组织，B B超提示通向宫腔方向超提示通向宫腔方向 ，在，在B B超监测下宫腔镜钝性分离此处粘连组织后进入宫腔，见宫底部多超监测下宫腔镜钝性分离此处粘连组织后进入宫腔，见宫底部多 条纤维粘连带，右侧宫角封闭，予宫腔镜剪刀将其剪除后见宫腔形态条纤维粘连带，右侧宫角封闭，予宫腔镜剪刀将其剪除后见宫腔形态 恢复正常，双侧宫角清晰可见，左侧输卵管开口清晰可见，右侧输卵恢复正常，双侧

17、宫角清晰可见，左侧输卵管开口清晰可见，右侧输卵 管开口隐约可见，术后宫深管开口隐约可见，术后宫深8cm,8cm,术后上带尾丝术后上带尾丝“O”O”型金属节育器一枚型金属节育器一枚 。 术后予补佳乐术后予补佳乐4mg4mg日两次口服日两次口服X3X3个月，个月，3 3个月复查。个月复查。 术后术后3 3个月复查：个月复查： 复杂性宫腔粘连治疗体会复杂性宫腔粘连治疗体会 1 1 重视病史，包括粘连原因，院外治疗经历，以确定治疗方案。重视病史，包括粘连原因，院外治疗经历，以确定治疗方案。 2 2 术中超声引导。术中超声引导。B B超超- -医生手上的眼睛：医生手上的眼睛：B B超医生的正确引导乃成功

18、超医生的正确引导乃成功 关键关键 手术步骤：术中找手术步骤：术中找“洞洞”：第一次手术能否准确探入正常宫腔对整个：第一次手术能否准确探入正常宫腔对整个 疾病的治疗至关重要。疾病的治疗至关重要。1010余例宫腔粘连误诊病例皆为分离粘连过程中余例宫腔粘连误诊病例皆为分离粘连过程中 背离正常宫腔，在肌层分离形成一假腔，导致节育器放置于异常位置，背离正常宫腔，在肌层分离形成一假腔，导致节育器放置于异常位置， 因粘连组织未得到分离，治疗效果欠佳。因粘连组织未得到分离，治疗效果欠佳。 入院后手术治疗情况入院后手术治疗情况： B B超监测下宫腔镜手术：在超声引导下进入宫颈内口，此时可见一个甚超监测下宫腔镜手

19、术：在超声引导下进入宫颈内口，此时可见一个甚 至数个小孔，可能皆为假腔通道口。通道口周围为纤维组织，在超声至数个小孔，可能皆为假腔通道口。通道口周围为纤维组织，在超声 指导下沿宫腔线指示方向钝性分离纤维组织，分离过程中常见含铁血指导下沿宫腔线指示方向钝性分离纤维组织，分离过程中常见含铁血 黄素组织，表明系正确方向，继续分离，顺利进入宫腔。黄素组织，表明系正确方向，继续分离，顺利进入宫腔。 钝性分离钝性分离 进入宫腔后继续分离宫腔内粘连组织，注意贯通隧道与正确进入宫腔后继续分离宫腔内粘连组织，注意贯通隧道与正确 宫腔宫腔“隔断隔断”部分，防止再次宫腔操作时误入部分，防止再次宫腔操作时误入“假腔假

20、腔” 术后放置带尾丝节育环或球囊术后放置带尾丝节育环或球囊 术后激素补充术后激素补充3 3个月个月 3 3个月后返院宫腔镜检查个月后返院宫腔镜检查+ +取环取环 六、治疗六、治疗术后处理术后处理 个体化治疗个体化治疗 六、治疗六、治疗 轻度宫腔粘连轻度宫腔粘连 宫腔镜手术效果明显，无需辅助治疗。宫腔镜手术效果明显，无需辅助治疗。 中重度宫腔粘连中重度宫腔粘连 宫腔镜手术，术后需辅助治疗宫腔镜手术，术后需辅助治疗 药物治疗 结构 正常 内膜总量 减少 手术治疗 结构 异常 内膜总量 未减 手术+药物 结构 异常 内膜总量 未减 减少 中重度宫腔粘连中重度宫腔粘连 术后需辅助治疗术后需辅助治疗 轻

21、度宫腔粘连轻度宫腔粘连 术后无需辅助治疗术后无需辅助治疗 雌激素临床应用（雌激素临床应用（1 1） 促卵泡发育剂量 补佳乐 1mg qd 抑制排卵剂量（月经第5天起用）： 补佳乐2mg qd (40-60%) 补佳乐4mg qd (80-100%) 刺激子宫内膜增殖：刺激子宫内膜增殖： 补佳乐补佳乐 1-8 mg qd1-8 mg qd 补佳乐序贯周期法补佳乐序贯周期法 补佳乐: 23mg,tid 21 月经月经 第第1- 5天天 补佳乐 孕激素 月经第月经第1-51-5天开始服天开始服补佳乐 服服补佳乐最后最后1 1周加服孕激素周加服孕激素,5,57 7天停药天停药, ,停药后停药后3-53

22、-5天来月经天来月经 孕激素1020mg57天 补佳乐最大剂量：18mg/qd 9mg/qd补佳乐,血中雌激素浓度150pg-200pg/ml,即排卵 期的水平 安全范围内 此浓度的雌激素更有利损伤后内膜的增长修复 Thank you 四、诊断四、诊断 手术史 月经改变 可可 疑疑 宫宫 腔腔 粘粘 连连 询问病史询问病史 重视超声表现重视超声表现 内膜线不连续 内膜薄 内膜回声不均 宫宫 腔腔 镜镜 为为 诊诊 断断 金金 标标 准准 子宫造影子宫造影 MRI 五、宫腔粘连的分类五、宫腔粘连的分类2 2： 19881988年美国生育协会，根据宫腔镜检查及患者临床表现进行半定量年美国生育协会，

23、根据宫腔镜检查及患者临床表现进行半定量 镜下所见及临镜下所见及临 床表现床表现 粘粘 连连 程程 度度 宫腔粘连范围 得 分 2/3 4 分 粘连类型 得 分 薄膜样 1 分 薄膜与致密之 间 2 分 致密粘连 4分 月经情况 得 分 正常 0分 月经微量 2分 闭经 4分 级（轻度）评分：级（轻度）评分：14分；分； 级（中度）评分：级（中度）评分：58分；分； 级（重度）评分：级（重度）评分：912分分 五五、宫腔粘连的分类、宫腔粘连的分类3 3： 欧州欧州妇科妇科内镜协会分类：根据内镜协会分类：根据 镜下所见分类镜下所见分类 分分 级级 宫腔粘连情况宫腔粘连情况 度 子宫腔内多处有纤细膜样粘连带，两侧宫角及输卵管开口正常 度子宫前后壁间有致密的纤维粘连，两侧宫角及输卵管开口可见 度纤维索状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁。 度纤维索状粘连致部分宫腔及两侧宫角闭锁。 a度粘连带疤痕化致宫腔极度变形及狭窄。 b度 粘连带疤痕化致宫腔完全消失。 六、治疗六、治疗 宫 腔 粘 连 治 疗 最有效直接手段 宫腔粘连分离术 手术录像 患者患者XX, XX, 女女, 32, 32岁，已婚岁，已婚 ，以，以“清宫术后闭经清宫术后闭经1+1+年年”于于2014-03-182014-03-18入院。入院。 病史介绍：病史介绍： 患者林患