ercp术后胰腺炎课件

1、泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科2021-7-142021-7-14ercp术后胰腺炎 ERCP术后胰腺炎 泰州市人民医院消化内科泰州市人民医院消化内科 朱家沂朱家沂 Post-ERCP Pancreatitis (PEP) Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科 2021-7-14 ercp术后胰腺炎 概述 ERCP在国内开展已日趋广泛，开辟了胰胆系疾病微创在国内开展已日趋广泛，开辟了胰胆系疾病微创 治疗的新篇章治疗的新篇章 但但ERCP仍是内镜技术中最难掌握的仍是内镜技术中最难掌握的 ERCP的技术瓶颈的技术瓶颈- 选择性插管

2、选择性插管 ERCP的安全瓶颈的安全瓶颈- PEP、出血、穿孔、出血、穿孔 Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科 2021-7-14 ercp术后胰腺炎 概述 PEP发生率为发生率为1.1%12.55% 有有5%PEP患者可发展为患者可发展为SAP 作为一种侵袭性操作，作为一种侵袭性操作，ERCP存在一定风险存在一定风险 2010年出台了年出台了ERCP操作指南操作指南 尽量避免诊断性尽量避免诊断性ERCP Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科 2021-7-14 erc

3、p术后胰腺炎 PEP发生机制 化学性、酶化学性、酶造影剂、胆汁进入胰管造影剂、胆汁进入胰管 流体静力学性流体静力学性胆、胰管压力升高胆、胰管压力升高 机械性机械性壶腹部水肿、括约肌痉挛壶腹部水肿、括约肌痉挛 热学热学EST、针刀预切开、针刀预切开 细菌性细菌性 一过性菌血症，高达一过性菌血症，高达27% PEPPEP 发生机制发生机制 Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科 2021-7-14 ercp术后胰腺炎 PEP 大部份大部份PEP 是一种自限是一种自限 性胰腺反应性胰腺反应 小部份小部份PEP 属于真正的属于真正的 胰腺损伤

4、胰腺损伤 Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科 2021-7-14 ercp术后胰腺炎 PEP危险因素 操作者相关因素操作者相关因素 患者相关因素患者相关因素 操作相关因素操作相关因素 Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科 2021-7-14 ercp术后胰腺炎 患者相关因素患者相关因素 l年轻患者，年轻患者，60岁岁 l女性女性 l可疑可疑oddi括约肌功能障碍括约肌功能障碍 l复发性胰腺炎复发性胰腺炎 l既往有既往有PEP史史 l乳头旁憩室乳头旁憩室 l胆总管不扩张，

5、胆总管不扩张， 10mm l胆、胰管变形胆、胰管变形 Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科 2021-7-14 ercp术后胰腺炎 操作相关因素操作相关因素 l因难插管，插管时间因难插管，插管时间10min l胰管显影胰管显影5次次 lEPT、副乳头括约肌切开、副乳头括约肌切开 l预切开预切开 l球囊扩张球囊扩张 Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科 2021-7-14 ercp术后胰腺炎 操作者相关因素操作者相关因素 l操作者技术不熟练操作者技术不熟练 l操作经验不足操

6、作经验不足 Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科 2021-7-14 ercp术后胰腺炎 患者相患者相关关因素因素 年年龄龄、性、性别别 是发生是发生PEP最密切的因素最密切的因素 30岁的危险性比岁的危险性比70岁的大岁的大 1倍倍 特别好发于女性肥胖者特别好发于女性肥胖者 随年龄增长，胰腺外分泌随年龄增长，胰腺外分泌 功能减退功能减退 胰腺萎缩、酶活性降低胰腺萎缩、酶活性降低 SOD 15个群组前瞻性研究个群组前瞻性研究 及及52个群组回顾性研究个群组回顾性研究 的的Meta分析表明可疑分析表明可疑 SOD患者发生患者发生PEP

7、的相的相 对风险是对风险是4.09 尽管放置胰管支架，尽管放置胰管支架， PEP发生率仍发生率仍30% 复发性胰腺复发性胰腺 （RAP） 70%90%RAP 患者都存在患者都存在SOD 有有RAP病史者，病史者， PEP的风险增加的风险增加2倍倍 Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科 2021-7-14 ercp术后胰腺炎 u操作相关因素操作相关因素 u插管困难插管困难 u是指插管超过是指插管超过8次才获得成功者次才获得成功者 u插管时间插管时间10min是是PEP的危险因素的危险因素 u插管插管20次时，次时，PEP发生率达发生率

8、达14.9% Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科 2021-7-14 ercp术后胰腺炎 u操作相关因素操作相关因素 u内镜下乳头括约肌球囊扩张术（内镜下乳头括约肌球囊扩张术（EPBD） u美国应用较少，主要在欧洲、亚洲一些内美国应用较少，主要在欧洲、亚洲一些内 镜中心使用术后出血发生率降低，但镜中心使用术后出血发生率降低，但PEP明明 显增加显增加 uPEP发生为发生为16.1% u而而EST联合联合EPBD，PEP发作率明显降低发作率明显降低 Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州

9、人民医院消化科 2021-7-14 ercp术后胰腺炎 u操作相关因素操作相关因素 u括约肌预切开（括约肌预切开（pre-cutpre-cut） u常被用于反复插管失败时，此时乳头明显常被用于反复插管失败时，此时乳头明显 水肿水肿 u如插管困难，主张尽早行预切开如插管困难，主张尽早行预切开 u预切开指征预切开指征 uERCPERCP治疗措施明确治疗措施明确 u内镜医生预切开技术成熟内镜医生预切开技术成熟 Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科 2021-7-14 ercp术后胰腺炎 u操作相关因素操作相关因素 u胰实质显影胰实质显影

10、u胰管显影程度与推注速度和量有关胰管显影程度与推注速度和量有关 u一旦胰实质显影，可发生胰腺腺泡浑浊化一旦胰实质显影，可发生胰腺腺泡浑浊化 uPEP发生率明显增加发生率明显增加 uPEP还与造影剂的还与造影剂的PH值有关值有关 u动物实验显示：动物实验显示：PH6.9组胰腺水肿、淀粉组胰腺水肿、淀粉 酶升高，而酶升高，而PH7.3组胰腺几乎无损伤组胰腺几乎无损伤 Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科 2021-7-14 ercp术后胰腺炎 PEP诊断 ERCP术后，持续类似胰腺炎发作的中上术后，持续类似胰腺炎发作的中上 腹痛腹痛 血

11、淀粉酶或脂肪酶超过正常值上限的血淀粉酶或脂肪酶超过正常值上限的3倍倍 符合胰腺炎诊断的影像学依据符合胰腺炎诊断的影像学依据 PEP诊断需符合至少诊断需符合至少2项项 PEP 预防预防 问题问题 与展望与展望 PEPPEP 诊断诊断 Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科 2021-7-14 ercp术后胰腺炎 PEP诊断 大部份大部份PEP患者腹痛多于术后患者腹痛多于术后6h内出现内出现 很少在术后很少在术后12h后发生后发生 ERCP术后腹痛，血淀粉酶术后腹痛，血淀粉酶1000U/L， 有利于有利于PEP的诊断的诊断 ERCP术后术

12、后3h血淀份酶正常，只有血淀份酶正常，只有1%患者患者 发生发生PEP 无症状高淀粉酶血症：可查腹部无症状高淀粉酶血症：可查腹部CT，以鉴，以鉴 别别PEP PEP 预防预防 问题问题 与展望与展望 PEPPEP 诊断诊断 Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科 2021-7-14 ercp术后胰腺炎 PEP预防 严格把握严格把握ERCP适应症是最好的预防适应症是最好的预防 尽量不作诊断性尽量不作诊断性ERCP 充分应用充分应用CT、MRI、MRCP、EUS等辅助等辅助 检查检查 PEPPEP 诊断诊断 PEP 预防预防 问题问题 与

13、展望与展望 Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科 2021-7-14 ercp术后胰腺炎 药物预防 抗炎药物，大部份治疗不理想抗炎药物，大部份治疗不理想 NSAID类药物类药物 类固醇激素类固醇激素 抗氧化剂抗氧化剂 PEPPEP 诊断诊断 PEP 预防预防 问题问题 与展望与展望 Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科 2021-7-14 ercp术后胰腺炎 药物预防 解痉药，解除十二指肠乳头括约肌痉挛解痉药，解除十二指肠乳头括约肌痉挛 硝酸甘油硝酸甘油 多中心随机对照研

14、究显示无统计学意义多中心随机对照研究显示无统计学意义 PEPPEP 诊断诊断 PEP 预防预防 问题问题 与展望与展望 Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科 2021-7-14 ercp术后胰腺炎 药物预防 胰酶抑制剂胰酶抑制剂 生长抑素及其衍生物生长抑素及其衍生物 能显著降低能显著降低PEP的发生率的发生率 能起到让胰腺休息的作用能起到让胰腺休息的作用 PEPPEP 诊断诊断 PEP 预防预防 问题问题 与展望与展望 Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科 2021-7-

15、14 ercp术后胰腺炎 药物预防 抗蛋白酶药物抗蛋白酶药物 加贝酯加贝酯 国内外研究结果均显示能降低国内外研究结果均显示能降低PEP发生率发生率 ERCP术前、术后各用术前、术后各用0.5 此外，肝素、乌司他丁也可降低此外，肝素、乌司他丁也可降低PEP发生发生 PEPPEP 诊断诊断 PEP 预防预防 问题问题 与展望与展望 Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科 2021-7-14 ercp术后胰腺炎 改进操作预防 提高插管成功率提高插管成功率 反复多次的插管失败，导致乳头水肿，括反复多次的插管失败，导致乳头水肿，括 约肌痉挛约肌

16、痉挛 胰管显影是胰管显影是PEP发生的重要危险因素发生的重要危险因素 选择性插管成功是选择性插管成功是ERCP能否成功的关键能否成功的关键 把握正确的插管方向，轻柔的动作，采用把握正确的插管方向，轻柔的动作，采用 导丝插管技术，适当的预切开是提高导丝插管技术，适当的预切开是提高 ERCP成功率，避免成功率，避免PEP发生的核心技术发生的核心技术 PEPPEP 诊断诊断 PEP 预防预防 问题问题 与展望与展望 Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科 2021-7-14 ercp术后胰腺炎 改进操作预防 导丝插管技术导丝插管技术 采用该

17、技术可明显提高插管成功率采用该技术可明显提高插管成功率 避免反复胰管显影，明显降低避免反复胰管显影，明显降低PEP发生发生 1、导丝直接选入胆管、导丝直接选入胆管 2、导丝保留法，导丝保留在胰管、导丝保留法，导丝保留在胰管 PEPPEP 诊断诊断 PEP 预防预防 问题问题 与展望与展望 Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科 2021-7-14 ercp术后胰腺炎 改进操作预防 十二指肠乳头括约肌预切开（十二指肠乳头括约肌预切开（PST） 1、切开刀预切开、切开刀预切开 2、针状刀预切开、针状刀预切开 PST能明显提高选择性插管的功

18、率能明显提高选择性插管的功率 同时也略微增加了同时也略微增加了PEP发生的风险发生的风险 这与采用这与采用PST的时机、操作者的熟练程度的时机、操作者的熟练程度 相关相关 PEPPEP 诊断诊断 PEP 预防预防 问题问题 与展望与展望 Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科 2021-7-14 ercp术后胰腺炎 改进操作预防 保持胰胆管通畅保持胰胆管通畅 预防性使用胰管支架预防性使用胰管支架 对困难插管、对困难插管、SOD、EPT患者能明显降低患者能明显降低 PEP的发生的发生 虽然胰管支架增加了费用，但从卫生经济虽然胰管支架增加

19、了费用，但从卫生经济 学角度分析，对高危患者预防性放置胰管学角度分析，对高危患者预防性放置胰管 支架是经济有效的支架是经济有效的 PEPPEP 诊断诊断 PEP 预防预防 问题问题 与展望与展望 Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科 2021-7-14 ercp术后胰腺炎 改进操作预防 保持胰胆管通畅保持胰胆管通畅 留置鼻胆管留置鼻胆管 ERBD能保持胆汁、胰液的顺利引流能保持胆汁、胰液的顺利引流 减少造影剂或胆汁回流入胰管，可减少减少造影剂或胆汁回流入胰管，可减少 PEP的发生率的发生率 PEPPEP 诊断诊断 PEP 预防预防 问题问题 与展望与展望 Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科泰州人民医院消化科 2021-7-14 ercp术后胰腺炎 改进操作预防 有经验的操作者能够减少有经验的操作者能够减少PEP的发生的发生 有经验的操作者：有经验的操作者： 每周能实施超过每周能实施超过5例例ERCP 每年超过每年超过250例例ERCP 缺乏操作经验的医师会明显增加缺乏操作经验的医师会明显增加PEP的发的发 生率，因此对一些具有高危因素的患者，生率，因此对一些具有高危因素的患者， 转至大型转至大型ERCP诊疗中心，请具有丰富经诊