重症肌无力 周期性瘫痪

1、周周 期期 性性 瘫瘫 痪痪 v是以反复弛缓性肌无力或麻痹发作为特点的 一组疾病,发病时可伴血钾水平异常.临床分三 型,低钾型(最多见) 、 高钾型 、正常血钾型. 病因及发病机制病因及发病机制 v低钾型周期性瘫痪(Hopp)是常染色体显性遗 传钙通道病,可为家族性,部分Hopp病例与甲 状腺功能亢进有关,称为甲亢性周期性瘫痪.离 子通道病是离子通道功能异常导致的疾病,主 要侵及神经和肌肉系统,心脏和肾脏也可受累. Hopp是骨骼肌钙通道病,高血钾型和正常血钾 型周期性瘫痪属于骨骼肌钠通道病. 临临 床床 表表 现现 v多在2040岁发病,男性较多,随年龄增长发 作次数减少.多在夜晚或晨性时发

2、作,四肢对 称性软瘫,近端较重,肌张力减低,肌反射减弱 或消失.发作期可伴心率缓慢 室性期前收缩 等.发作持续624小时或者12天,发作间期 正常,发作频率不等. 临临 床床 表表 现现 v饱餐(尤其过量碳水化合物) 酗洒 、过劳和 创伤,注射胰岛素、 皮质类固醇、 大量输入 葡萄糖等可为诱因. 临临 床床 表表 现现 v甲亢性周期性瘫痪在我国多见,本病发作与 甲亢的严重程度无关,心律失常较多,检查甲 状腺功能可确诊. 临临 床床 表表 现现 v散发性病例发作期血清钾一般降至3.5mmol/l 以下,尿钾也减少,血钠可升高;ECG可呈低钾 改变.EMG电位幅度降低或消失,严重者电刺 激无反应

3、诊诊 断断 及及 鉴鉴 别别 诊诊 断断 诊诊 断断 v概括反复发作 突发弛缓性瘫痪病史及体征,血 清钾降低,补钾治疗有效等可确诊. 鉴鉴 别别 诊诊 断断 v需排除其它疾病如原发性醛固酮增多症 、肾 小管酸中毒、 应用噻嗪类利尿剂和皮质类固 醇等引起的反复低钾血症,以及需与胃肠道疾 病引起钾离子大量丧失 、格林-巴利综合征、 癔症性瘫痪等鉴别. 鉴鉴 别别 诊诊 断断 v高血钾型周期性瘫痪(Hypp):罕见,常染色体显 性遗传,10岁前发病,发作持续时间短,程度轻, 发作时血钾高于正常水平. 鉴鉴 别别 诊诊 断断 v正常血钾型周期性瘫痪:常染色体显性遗传或 遗传方式未定,罕见.多在10岁前

4、发病,主要表 现发作性肌无力,发作持续时间长(10天以上), 血清钾正常,大量生理盐水静脉滴注可使瘫痪 恢复. 多发性肌炎多发性肌炎 v四肢近端较重,持续性肌无力 肌痛 肌萎缩. v血清酶 血沉 血清蛋白 肌电图 肌活检. 甲状腺中毒性肌病甲状腺中毒性肌病 v四肢近端较重,持续性肌无力 肌萎缩 体重减 轻 多汗 v甲状腺功能 肌电图 肌活检 重症肌无力重症肌无力 v颜面(尤其眼肌) 四肢和躯干肌无力,反复运动 加重,易疲劳 v抗胆碱酯酶剂试验 诱发试验 诱发肌电图 糖尿病性神经病糖尿病性神经病 v感觉障碍 持续性肌无力 v尿糖 血糖 葡萄糖耐量试验 肌电图 癫癫 痫痫 v突然的一过性活动停止

5、瞬间的意识丧失 发作 时间短(230秒) v脑电图 手足搐搦症手足搐搦症 v有抽搐性强直性肌痉挛 轻症时肌无力和疲劳 感 v血清钙 镁 血液PH 发作性睡病发作性睡病 v睡眠发作与全身无力 癔病性瘫痪癔病性瘫痪 v四肢瘫痪,特别是下肢,多为两侧或一侧 低血钾性坏死性肌病低血钾性坏死性肌病 v一过性四肢瘫痪,持续时间为78周,血清酶上 升 v血清酶(CPK等) 肌活检 治治 疗疗 vHopp发作时可口服10%氯化钾或10%枸橼酸 钾2050ml,24小时内分次口服,总量为10克, 病情好转后逐渐减量;重症病例静脉滴注10% 氯化钾,并口服补钾. 治治 疗疗 v预防可采用高钾低钠饮食和口服补钾,平

6、时少 量多餐,避免过饱,受寒,酗酒及过劳等.甲亢性 周期性瘫痪积极治疗甲亢可预防发作. 神经神经- -肌肉接头疾病肌肉接头疾病 v是一组神经-肌肉接头处传递功能障碍疾病。 运动单位是运动神经元及其支配纤维合称。 突触组成：突触前膜（神经末梢）、突触间 隙、突触后膜（肌膜）。 神经神经- -肌肉接头疾病肌肉接头疾病 v电冲动神经轴突突触前膜钙离子内流 Ach释放入突触间隙与AchR结合（突触 后膜）肌肉的收缩。障碍时出现波动性肌 无力和易疲劳，活动后明显加重。 重重 症症 肌肌 无无 力力 v是AchR-Ab介导的、细胞免疫依赖及补体参 与的神经-肌肉接头处传递障碍的自身免疫性 疾病。特点：部分

7、性或全身性骨骼肌易疲劳， 呈波动性肌无力，具有活动后加重、休息后 减轻和晨轻暮重等特点。 病病 因因 及及 病病 理理 vAchR抗原加福氏完全佐剂免疫Lewis大鼠可 制成实验性自身免疫性重症肌无力(EAMG) 动物模型. 病病 因因 及及 病病 理理 v10%15%的MG患者合并胸腺瘤,约70%胸腺 增生.胸腺是T细胞成熟场所,T细胞可介导自 身免疫反应.胸腺中肌样细胞具有横纹及 AchR,推出在特异性遗传素质个体,病毒感染 胸腺使肌样细胞表面AchR构型发生变化,刺 激机体T细胞及B细胞免疫应答,产生AchR- Ab.MG患者常合并甲亢,系统性红斑狼疮,类风 湿性关节炎等自身免疫病. 病

8、病 因因 及及 病病 理理 vHLA-B8,-DR3,-DQB1基因频率较高,提示可 能与遗传因素有关 病病 因因 及及 病病 理理 v肌肉可见小坏死灶和淋巴细胞聚集,神经-肌 肉接头(NMJ)病变明显,突触后膜皱褶丧失或 减少,突触间隙加宽. 临临 床床 表表 现现 v本病特征表现是部分或全身骨骼肌易疲劳, 波动性肌无力,活动后加重,休息后减轻.女性 多40岁前发病,常有胸腺增生,男性多中年后 发病,易患胸腺瘤,10岁前发病约占10%,诱因 为感染,疲劳和妊娠等. 临临 床床 表表 现现 v起病隐袭,首发症状为眼外肌麻痹,常见上睑 下垂及复视,瞳孔正常.常局限某组肌肉受累, 延髓肌受累饮水呛

9、,连续咀嚼和吞咽困难,颈 肌受累抬头困难,肌无力上肢重于下肢,近端 重于远端,重症出现呼吸肌麻痹(肌无力危象), 可因呼吸衰竭或继发感染死亡.心肌偶可受 累,平滑肌,膀胱括约肌不受累;疲劳试验可见 受累肌肉重复活动后肌无力明显加重. 临临 床床 表表 现现 v辅助检查: 胸部CT可发现胸腺瘤,40岁以上 患者常见;约80%的MG患者出现特异性 EMG异常,如尺神经(小指展肌),腋神经(三角 肌)或面神经(眼轮匝肌)低频神经重复电刺激 (23Hz和5Hz)为阳性反应(动作电位波幅递 减10%以上);单纤维肌电图显示颤抖增宽或阻 滞; 临临 床床 表表 现现 v85%-90%的全身型患者AchR-

10、Ab阳性,Ab 滴度可与临床不一致;抗胆碱酯酶药物试 验:新斯的明试验:1-2mg肌注,20分钟后肌力 改善,持续2小时为阳性;腾喜龙试验:10mg用 注射用水稀释至1ml,先静脉注射2mg,用15 秒静注3mg,再用15秒静注5mg;30秒内肌力 改善,持续数分钟为阳性;疲劳试验:受累肌 肉重复活动后肌无力明显加重. OssermanOsserman临床分型临床分型 v型:眼肌型(15%-20%),仅眼肌受累. vA型:轻度全身型(30%),进展缓慢,无危象,可 合并眼肌受累,对药物敏感. vB型:中度全身型(25%),骨骼肌和延髓肌严 重受累,无危象,药物敏感性欠佳 OssermanOss

11、erman临床分型临床分型 v:重症急进型(15%),症状危重,进展声速,数 周至数月内达到高峰,胸腺瘤高发.可发生危象, 药效差,常需气管切开或辅助呼吸,死亡率高. v型:迟发重症型(10%),症状同型,从类发 展为A B型,经过二年以上的进展逐渐发 展而来. 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 v诊断 根据病变侵犯骨骼肌、 症状波动性及 晨轻暮重临床特点,疲劳试验、 药物试验 、 AchR-Ab滴度增高及神经重复电刺激检查等. v鉴别诊断 主要与Lambert-Eaton综合征鉴别, 见下表 v MG Lambert-Eaton综合征鉴别 v病变性质及部位 自身免疫病，突触后膜AChR病变导 自

12、身免疫病，累及胆碱能突 v 致NMJ传递障碍 触前膜电压依赖性钙通道 v患者性别 女性居多 男性居多 v伴发疾病 其他自身免疫病 癌症，如肺癌 v临床特点 眼外肌 、延髓肌受累，全身骨骼肌波 四肢肌无力为主，下肢症状 v 动性肌无力，活动后加重、休息后减轻 重，脑神经支配肌不受累 v 晨轻暮重。 或轻 v疲劳试 （+） 短暂用力后肌力增强、持续 v 收缩后 又呈病态 v 疲劳是特 征性表现 vTensilon试验 （+） 可呈（+），但不明显 v低频、高频重 波幅均降低，低频更明显 低频使波幅度降低，高频可使波 v复电刺激 幅增高 v血清 AChR-Ab 增高 不增高 v水平 治治 疗疗 v对

13、症治疗可用抗胆碱酯酶药:吡啶斯的明.注意 不良反应. v病因治疗 :皮质类因醇,免疫抑制剂,血浆置换, 免疫球蛋白,胸腺切除. 重症肌无力危象重症肌无力危象 v危象是MG患者急骤发生呼吸肌和延髓肌严重 无力,以致不能维持换气功能,不及时抢救可危 及生命,是MG常见死因. 临床类型及鉴别临床类型及鉴别 v肌无力危象:最常见(发生率约1%),MG病情加 重,抗胆碱酯酶药量不足或各种诱因所致. v胆碱能危象:抗胆碱酯酶药过量导致肌无力加 重,出现肌束震颤等. v反拗现象:患者对抗胆碱酯酶药不敏感所致. v鉴别可用Tensilon试验 ,用药后肌无力危象 改善,胆碱能危象加重,反拗危象无反应. 处处

14、置置 原原 则则 v三种危象均须立即停药,尽快用免疫球蛋白静 脉滴注或血浆置换,待恢复后重新调整抗胆碱 酯酶剂量或改用其他疗法. v一旦危象影响换气功能,应立即气管切开,辅助 呼吸 、雾化吸入和吸痰,保持呼吸道通畅,预 防及控制感染,直至康复. 周周 期期 性性 瘫瘫 痪痪 v是以反复弛缓性肌无力或麻痹发作为特点的 一组疾病,发病时可伴血钾水平异常.临床分三 型,低钾型(最多见) 、 高钾型 、正常血钾型. 诊诊 断断 及及 鉴鉴 别别 诊诊 断断 鉴鉴 别别 诊诊 断断 v需排除其它疾病如原发性醛固酮增多症 、肾 小管酸中毒、 应用噻嗪类利尿剂和皮质类固 醇等引起的反复低钾血症,以及需与胃肠

15、道疾 病引起钾离子大量丧失 、格林-巴利综合征、 癔症性瘫痪等鉴别. 手足搐搦症手足搐搦症 v有抽搐性强直性肌痉挛 轻症时肌无力和疲劳 感 v血清钙 镁 血液PH 治治 疗疗 vHopp发作时可口服10%氯化钾或10%枸橼酸 钾2050ml,24小时内分次口服,总量为10克, 病情好转后逐渐减量;重症病例静脉滴注10% 氯化钾,并口服补钾. 病病 因因 及及 病病 理理 v肌肉可见小坏死灶和淋巴细胞聚集,神经-肌 肉接头(NMJ)病变明显,突触后膜皱褶丧失或 减少,突触间隙加宽. 临临 床床 表表 现现 v85%-90%的全身型患者AchR-Ab阳性,Ab 滴度可与临床不一致;抗胆碱酯酶药物试 验:新斯的明试验:1-2mg肌注,20分钟后肌力 改善,持续2小时为阳性;腾喜龙试验:10mg用 注射用水稀释至