医学交流课件：VTE相关评估量表汇总

1、1 VTE相关评估量表相关评估量表汇总汇总 2 临床中现在使用的临床中现在使用的VTE评估量表评估量表 Caprini评估量表 Padua评估量表 WellsDVT评估量表 WellsPE评估量表 GenevaPE评估量表 RAPT -DVT评估量表 门诊Khorana评估量表 PESI评估量表 1. 评估患者VTE风险， 用于VTE预防 2. 怀疑已存在DVT/PE的患 者，评估临床可能性， 用于VTE的诊断 3. PE预后评估 Rogers评估量表 3 DVT风险评估工具 Caprini评估量表评估量表 4 Caprini评估量表的由来评估量表的由来 Joseph A. Caprini博士

2、简介： 1965年毕业于美国Drexel 大学医学院 现为美国Evanston医院教授 迄今共发表VTE相关研究文献研究文献385篇篇 Caprini 血栓风险评估量表由美国外科博士 Joseph A. Caprini 设计 1. http:/ Caprini博士基于临床经验和研究结果设计了该 量表 Joseph A. Caprini, MD, MS, FACS, RVT, author of the Deep Vein Thrombosis (DVT) Risk Assessmen 5 Caprini评估量表评估量表 组成及评分组成及评分 2. Michael K. Gould, et al

3、. Chest 2012; 141; e227S-e277S. VTE风险分度*Caprini评分不采取预防措施VTE发生率 极低危00.5% 低危121.5% 中危343.0% 高危56.0% *适用于胃肠外科、泌尿外科、血管 外科、乳腺外科和甲状腺外科 6 Caprini评估量表已应用于临床评估量表已应用于临床20多年多年 3. Caprini JA. Thrombosis risk assessment as a guide to quality patient care. Dis Mon. 2005,51:70-8. 对Caprini风险评估模型进行了更新 2005年 ACCP9指南使

4、用Caprini风险评估模型对普外 科*患者风险评估 2009年 密西根大学健康系統采用Caprini评分作为 内科及手术患者的VTE风险评估模型 1988年 Caprini教授基于临床经验和研究结果开展了 DVT风险评估项目 2012年 7 Caprini评估量表已被广泛验证，评估量表已被广泛验证， 纳入验证的患者群包含内科和外科住院患者纳入验证的患者群包含内科和外科住院患者 作者验证的患者群文献 Arcelus JI, et al. 1991内科Semin Thromb Hemost. 1991,17 Suppl 3:313-8. Caprini JA, et al. 2001内科和外科S

5、emin Hematol. 2001,38:12-9. Zakai NA, et al. 2004内科J Thromb Haemost. 2004,2:2156-61. Seruya M, et al. 2008外科Plast Reconstr Surg. 2008,122:1701-8. Pannucci CJ, et al. 2011外科J Am Coll Surgeons. 2011,212:105-12. Zhou HX, et al. 2012内科和外科 (四川大学华西 医院) Thromb Res. 2012 Nov;130(5):735-40 4. H.-X. Zhou et a

6、l. Thrombosis Research 130 (2012) 735740 8 2012 ACCP 9指南对Caprini风险预测评估模型的评价： 尽管该模型未使用严谨的统计学方法去进一步完善，但是该模型简单易 用，而且合理地将患者VTE风险分为低危、中危和高危； 该模型被大规模的回顾性研究验证，研究纳入的样本包含外科、血管、 泌尿外科。 Caprini评分模型被评分模型被ACCP指南采纳，指南采纳， 并对其进行了评价并对其进行了评价 2. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S. 9 目前已有目前已有Caprini A

7、PP 10 Caprini评估量表适用于外科住院患者，也适用于内科住院患 者。 但对于内科患者， Caprini评估量表相对较为复杂（其中有些危 险因素覆盖的是外科患者，并不适用于内科患者），因此是否有更简便因此是否有更简便 适用于内科患者适用于内科患者VTE风险评估的量表风险评估的量表？ 11 DVT风险评估工具 Rogers评估量表评估量表 12 Rogers评估量表的由来评估量表的由来 Selwyn O. Rogers Jr., M.D., M.PH. 布莱根妇女医院 外科 5. J Am Coll Surg. 2007 Jun;204(6):1211-21. 建立该模型的数据来源于18

8、3,069例外科患者 （2002-2004年间的128个医疗中心）。 但是该模型建立后，缺乏充分的临床验证 该评分在2007年建立，并发表于美国外科 医师学会杂志(J Am Coll Surg) 13 Rogers评估量表评估量表 组成及评分组成及评分 风险因素得分风险因素得分 除外内分泌手术外的手术类型女性1 呼吸系统及血液系统9男性0 胸腹动脉瘤，栓子清除术/血栓切除术，静脉重 建及血管内修复 7癌症广泛转移2 动脉瘤4围手术期30天内接受化疗2 口腔，上颚手术4术前血钠 145 mmol/L2 胃肠4术前72h内输注红细胞悬液4个单位2 体表手术3机械通气2 疝气2切口分级（清洁/污染）

9、1 美国麻醉医师学会身体状况分级术前红细胞压积38%1 3,4,52术前胆红素 1.0mg/dL1 21呼吸困难1 10白蛋白水平3.5mg/dL1 工作RVU（相对价值单位）急诊1 173 10-172 100 ACCP9 VTE分级 普外科大手术，胸部手术或血管手术 Rogers评分 非常低危10 高危NA 2. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S. 14 对对Rogers评估量表的评价评估量表的评价 一： 2012 ACCP 9指南对Rogers风险预测评估模型的评价： 不够简单易用 模型建立的数据来源本身有缺陷：

10、纳入分析的患者并不全是未采取预防措施的患者，包含了部分已经接受VTE预 防措施的患者。 模型建立后没有被充分的临床验证。 二：另外该模型也不适合中国临床应用（如RVU ） 2. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S. 15 DVT风险评估工具 Padua评估量表评估量表 16 Padua评估量表的由来评估量表的由来 Padua评估量表由 意大利Padua（帕多瓦）大学多学科多学科 协同完成协同完成： 心胸血管学 内科 临床和实验部 临床流行病学部 Padua大学对以往的内科住院患者内科住院患者 VTE风险评估模型风险评估模型

11、进行回顾，并在其 基础上进行发展。 意大利Padua（帕多瓦）大学 6. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 8: 24502457 17 Padua评估量表评估量表 组成及评分组成及评分 7. Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226S VTE风险分度Padua评分不采取预防措施VTE发生率 低度危险4分0.3% 高度危险4分11% 2012ACCP非外科VTE预防指南 18 Padua评估量表：评估量表： 经临床验证显示有很好的预估价值经临床验证显示有很好的预估价值 一项前瞻性队列研究，纳入1180例内

12、科患者，根据Padua评估量表预定义VTE高危 或低危。随访90天，统计患者症状性VTE发生率： 7. Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226S 1180例内科患者 60.3%为VTE低危 （评分4分） 39.7%为VTE高危 （评分4分） 0.3%患者发生VTE 随访90天 11%患者发生VTE随访90天 未接受预防 19 2015内科住院患者内科住院患者VTE预防的中国专家建议预防的中国专家建议 关于关于VTE风险评估量表风险评估量表 8.中华老年杂志.2015;34(4):345-352 我国今年更新发布的专家建议也采用了Padua评估量表

13、； 但同时进行了归纳总结，指出以下患者均属于VTE高危，需采取VTE预防措施： 40岁以上因急性内科疾病住院患者，卧床3 天， 同时合并下列病症或危险因素之一： 呼吸衰竭 COPD急性加重 急性脑梗死 心力衰竭（NYHA或级） 急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症） ACS VTE病史 恶性肿瘤 炎性肠病 慢性肾脏疾病 下肢静脉曲张 肥胖（BMI30 kg/m2） 年龄75岁 应根据具体情况选择机械 性预防治疗和（或）一种 药物预防性治疗 20 2012 ACCP 9指南指南 对对Padua评估量表的评价评估量表的评价 尽管该模型存在不足之处（样本量小，验证不是最充分），但它仍是目前最好 的可

14、以用来评估住院患者VTE风险的模型 7. Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226S 21 门诊门诊Khorana评估量表评估量表 DVT风险评估工具 22 门诊门诊Khorana评估量表评估量表： 评估评估化疗相关的门诊患者化疗相关的门诊患者VTE风险风险 9. Blood. 2008 May 15;111(10):4902-7 Department of Medicine, University of Rochester, NY Alok A. Khorana 博士 在2008年，由Alok Khorana博士和他的同事共同 设计，评估化疗相关

15、的门诊患者VTE风险。 2013年，调整后被美国临床肿瘤学会（ASCO） 采用，评估化疗相关VTE风险。 23 门诊门诊 Khorana 评估量表评估量表 患者特征分值 癌症发生的位置： 非常高风险的癌症类型： 胃，胰腺，脑，2 高风险的癌症类型： 肺，淋巴，消化道，膀胱，睾丸，肾1 化疗前的血小板计数 350,000/uL1 血红蛋白水平10g/dL,或在使用红细胞生长因子1 化疗前白细胞计数11,000/uL1 BMI 35kg/m21 高风险： 3分 中等风险：12分 低风险： 0分 2013 ASCO推荐的修改的Khorana 评估量表 用于化疗相关的VTE风险评估 10. JCO J

16、une 10, 2013 vol. 31 no. 17 2189-2204 24 小结：如何进行小结：如何进行VTE风险评估？风险评估？ 对于外科住院患者：建议使用Caprini评估量表评估量表评估VTE风险； 对于内科住院患者： 使用Padua评估量表评估量表评估VTE风险； Caprini评估量表评估量表也可以用内科VTE风险，但Padua评估量表评估量表用于内科更为简 单 对于门诊患者： Khorana评估量表评估量表 25 VTE诊断评估量表的意义诊断评估量表的意义 尽管采取积极预防，但还是有患者可能发生VTE。早期 发现并积极治疗结局可能更好，如何早期发现VTE？ 并非所有患者都需要

17、接受影像学检查（超声/CT）： 更经济和同样有效的方法是运用评估量表结合实验室检查，提高诊 断率的同时又不过多增加经济负担 目前临床应用的VTE诊断评估量表： WellsDVT 评估量表 WellsPE 评估量表 RAPTDVT 评估量表 Geneva评估量表 26 DVT诊断工具 WellsDVT评估量表评估量表 27 WellsDVT评估量表的由来评估量表的由来 1995年Dr. Phil Wells等在文献资料及临床经 验基础上，提出一种DVT临床预测方法； 11. http:/www.ohri.ca/profile/pwells 12.Lancet 1995; 345: 1326-30

18、 经过修正后，被广泛验证并应用至今 Dr. Phil Wells Senior Scientist, Clinical Epidemiology Program Ottawa Hospital Research Institute 资深科学家，临床流行病学项目 渥太华医院研究所 28 WellsDVT评估量表评估量表 组成及评分组成及评分 病史及临床表现病史及临床表现分数分数 肿瘤1 瘫痪或近期下肢石膏固定1 近期卧床3天或近4周内大手术1 沿深静脉走行的局部压痛1 全下肢水肿1 与健侧相比，小腿周径增大3cm1 DVT病史1 凹陷性水肿（症状侧下肢）1 浅静脉侧枝循环（非静脉曲张）1 与下肢

19、DVT相近或类似的诊断-2 如果双侧下肢均有症状，则以症状严重的一侧为准 总分为各项之和总分为各项之和 临床可能性：低度临床可能性：低度0分；中度分；中度12分；高度分；高度3分分 13. 中华外科杂志 2012; 50(7): 611-614. 29 WellsDVT评估量表在评估量表在DVT诊断流程中的意义：诊断流程中的意义： 1. 指导诊断过程指导诊断过程 2. 结合结合D-二聚体检测结果可排除二聚体检测结果可排除DVT诊断（避免超声检查）诊断（避免超声检查） DVT可能性评估 低度可能中、高度可能 D-二聚体检测超声检查 阳性阴性 排除诊断超声检查 阳性阴性 排除诊断诊断成立 阳性阴性

20、 诊断成立影像学检查 阳性阴性 排除诊断诊断成立 13. 中华外科杂志 2012; 50(7): 611-614. 根据根据Wells-DVT评分评分 DVT诊断流程：诊断流程： 30 DVT诊断工具 RAPT DVT评估量表评估量表 31 RAPT DVT评估量表：评估量表： 专门针对创伤患者的专门针对创伤患者的DVT诊断量表诊断量表 WellsDVT评估量表：评估量表：主要是根据病史和临床表现（如 下肢水肿）来评估诊断DVT的可能性，但这是否同样适用 于创伤患者？ 创伤患者本身的水肿症状是否会和DVT产生的水肿症状混淆？ RAPT DVT评估量表：评估量表：没有根据患者的临床表现，而是 根

21、据患者的创伤程度等危险因素，评估DVT的可能性。 32 RAPTDVT评估量表的由来评估量表的由来 Greenfield, Lazar J Professor Emeritus of Surgery, University of Michigan 美国密歇根大学外科名誉教授 14. Journal of Trauma-Injury Infection 15(12):1013-1017. 该评分包含4个方面因素：病史、创伤程度、医源性损伤及年龄 34 RAPTDVT评估量表：评估量表： 经临床验证显示有很好的预估价值经临床验证显示有很好的预估价值 2013年一项2281例创伤患者的前瞻性研究验证

22、该模型，根据RAPT 评分表，将患者DVT结果表明： RAPT-DVT评估量表可以很好的评估创伤患者发生VTE的风险。 4 17 42 0 20 40 60 80 100 5分5-14分14分 发生DVT患者比例（%） RAPT评分 16. The American Journal of Surgery (2013) 205, 517-520 35 阳性 D-二聚体检测 创伤骨科患者创伤骨科患者 阴性阳性 RAPT评分 下肢超声检查 5分5分 排除诊断排除诊断 动态监测 D-二聚体 阳性 排除诊断排除诊断 阴性 诊断成立 动态监测 D-二聚体 阴性阳性 其他部位 影像学检查 阴性 阳性 诊断成

23、立 阴性 RAPTDVT评估量表在创伤患者评估量表在创伤患者DVT诊断流程中的意义：诊断流程中的意义： 1. 指导诊断过程指导诊断过程 2. 结合结合D-二聚体检测结果可排除二聚体检测结果可排除DVT诊断（避免超声检查）诊断（避免超声检查） 创伤患者DVT诊断流程： 15. 中华创伤骨科杂志.2013; 15(12):1013-1017. 36 DVT诊断评估量表的意义诊断评估量表的意义:指导诊断过程指导诊断过程 17. Chest 2012; 141; e351S-e418S. 2012 ACCP9建议：建议： 建议用DVT诊断评估量表诊断评估量表来指导诊断过程，而不是所 有患者均做相同的检

24、查（2B） 37 PE诊断工具 WellsPE评估量表评估量表 38 WellsPE评估量表的由来评估量表的由来 1998年Wells教授等在之前研究者（Celi A，Palla A） 研究基础上，制定这种PE诊断预测方法； 18. Ann Intern Med，1998;129(2):997-1005. 不断简化；建立两种解读结果标准： 一种将PE可能性分为低、中、高，此即通常所 说的三分类Wells评分法评分法; 另一种将PE可能性分为不太可能和很有可能， 称两分类Wells评分法 Dr. Phil Wells Senior Scientist, Clinical Epidemiology

25、 Program Ottawa Hospital Research Institute 资深科学家，临床流行病学项目 渥太华医院研究所 39 WellsPE评估量表评估量表 （无休克无低血压）（无休克无低血压） 19. European Heart Journal 2014; 10: 1-48. Wells评分法原始版本简化版 既往肺栓塞或深静脉血栓1.51 心率100次/分1.51 过去四周内手术或制动1.51 咯血11 活动性癌症11 深静脉血栓的临床征象31 非肺栓塞其他诊断的可能性小31 原始版本简化版 三分类法 低可能性0-1不适用 中度可能性2-6不适用 高度可能性7不适用 二分类

26、法 不太可能0-40-1 很有可能52 2014 ESC急性肺栓塞诊断和管理指南 40 可疑非高风险PE （无休克或低血压） 低/中度可能 或不可能 高度可能 或很有可能 D-二聚体检测 阴性阳性 不治疗 排除PE诊断 不治疗 评估PE临床可能性 排除PE诊断 不治疗或进一步 研究 多层螺旋CT 多层螺旋CT 19. European Heart Journal 2014; 10: 1-48. 根据根据Wells-PE评分评分 PE诊断成立 治疗 PE诊断成立 治疗 2014 ESC急性肺栓塞诊断和管理指南 WellsPE评估量表在评估量表在PE诊断流程中的意义：诊断流程中的意义： 1. 指导

27、诊断过程指导诊断过程 2. 结合结合D-二聚体检测结果可排除二聚体检测结果可排除PE诊断（避免诊断（避免CT检查）检查） PE诊断流程：诊断流程： （无休克无低血压）（无休克无低血压） 41 PE诊断工具 Geneva评估量表评估量表 42 Geneva评估量表产生的背景评估量表产生的背景 2001年瑞士日内瓦大学医院的Jacquew Wicki等制定了一种简单评分方法，用于 评估急诊病房中疑似PE患者的PE可能性 20. Ann Intern Med. 2001;161:92-97 21. Ann Intern Med. 2006;144:165-171. 2006年在日内瓦大学基金等的资助

28、下， 完成了该评分的修订 Geneva University Hospital, , Geneva, Switzerland. 瑞士日内瓦：日内瓦大学医院 43 修正的修正的Geneva评估量表评估量表 组成及评分组成及评分 19. European Heart Journal 2014; 10: 1-48. 修正的Geneva评分法原始版本简化版 既往肺栓塞或深静脉血栓31 心率：75-94次/分 95次/分 3 5 1 2 过去一个月内手术或骨折21 咯血21 活动性癌症21 单侧下肢痛31 下肢深静脉触痛和单侧下肢水肿41 年龄65岁11 原始版本简化版 三分类法 低可能性0-30-1

29、中度可能性4-102-4 高度可能性115 二分类法 不太可能0-50-2 很有可能63 2014 ESC急性肺栓塞诊断和管理指南 44 WellsPE评估量表评估量表和和Geneva评估量表评估量表 2014 ESC 急性急性PE指南：指南： 两种评分方法均很简单 两种评分方法均已被临床充分验证 19. European Heart Journal 2014; 10: 1-48. 2014 ESC 急性急性PE指南：指南： 建议用PE临床可能性评估临床可能性评估来指导诊断过程（1A） 45 WellsPE评估量表评估量表和和Geneva评估量表评估量表 在中国在中国PE患者的验证结果显示：患

30、者的验证结果显示： Wells评分优于评分优于Geneva评分评分 一项在首都医科大学复兴医院进行的研究，纳入2009-2011年经CT肺动脉造影（CTPA）检 查的患者。在患者进行CTPA检查前或同时在不知检查结果的前提下,临床医师用Wells评分和 修改的Geneva评分对患者进行临床评分,以预测PE可能性。 22. 中华内科杂志.2012;51(8):626-629 7.1 42.9 88.5 0 20 40 60 80 100 低度中度高度 发生DVT患者比 例（%） 不同Wells-PE评分组的PE确诊率 PE可能性 10 48.1 70 0 20 40 60 80 100 低度中度

31、高度 发生DVT患者比 例（%） 不同Geneva评分的PE确诊率 PE可能性 Wells评分和修改的Geneva评分的AUCRoc分别为0.872(95CI0.810 0.933)、0.734(95 CI O.643 0.825),差异有统计学意义(P=0.005). 结论：对急性肺栓塞诊断的临床预测效能Wells评分优于Geneva评分. 但本研究尚存在样本量较少，所有确诊病例仅以CTPA为惟一确诊手段，有一定的局限性。 46 VTE诊断评估量表应用小结诊断评估量表应用小结 DVT诊断建议结合使用Wells-DVT评估量表评估量表；对于创伤患者使用 RAPT-DVT评估量表评估量表 PE诊断建议结合使用Wells-PE评估量表评估量表； 评估量表的结果 结合其他检查*结果 诊断VTE 排除诊断 VTE诊断成立 用评估量表评估患