结核病诊断标准

1、 结核病结核病分类、诊断分类、诊断标准解读标准解读 结核病结核病分类分类标准标准(WS196-2017) 肺结核肺结核诊断诊断标准标准(WS288-2017) 框框 架架 解读解读 技术要点技术要点 更新意义更新意义 技术争议技术争议 2018年年5月月1日实施日实施 结核病分类标准结核病分类标准 WS196-2017WS196-2017 结核分枝杆菌潜伏感染者结核分枝杆菌潜伏感染者活动性结核病活动性结核病非活动性结核病非活动性结核病 肺外结核病肺结核肺结核非活动性 肺外结核病 非活动性 肺结核病 结核病变发生于 肺、气管、支气管和胸膜肺、气管、支气管和胸膜 按病原学检查结果 按耐药状况按治疗

2、史 非耐药结核病 耐药结核病 单耐药结核病 多耐药结核病 耐多药结核病 广泛耐药结核病 利福平耐药结核病 初治结核病 复治结核病 涂片阳性肺结核 涂片阴性肺结核 培养阳性肺结核 培养阴性肺结核 分子生物学阳性肺结核 未痰检肺结核 结核病分类标准（结核病分类标准（WS196-2017WS196-2017）概略图）概略图 一、一、结核分枝杆菌潜伏感染者结核分枝杆菌潜伏感染者（LTBI） 机体内感染了结核分枝杆菌，但没有发生临床结核病，没 有临床细菌学或者影像学方面活动结核的证据 检测方法：检测方法： 结核菌素试验：结核菌素试验：BCG-PPD (卡介菌纯蛋白衍化物；TB-PPD -干扰素释放试验干

3、扰素释放试验 制品制品种类种类规规 格格皮内注射皮内注射剂剂量量 结核菌纯蛋白衍生物 （TB-PPD） 20IU/ml 1ml/支0.1ml(2IU)人次 50IU/ml 1ml/支0.1ml(5IU)人次 卡介菌纯蛋白衍生物 （BCG-PPD） 50IU/ml 1ml/支0.1ml(5IU)人次 1、我国我国常常用纯蛋白衍生物用纯蛋白衍生物（PPD）规格和剂量规格和剂量 检查手臂 在良好的光线平面上检查受检者前臂 掌侧面 注射部位定位于左前臂掌侧中下1/3交 界处，避开疤痕，血管和皱褶 皮肤消毒：用75%酒精进行局部皮肤消 毒 2、结核菌素试验步骤、结核菌素试验步骤 注射注射 将针头斜面和针

4、管刻度向上斜面和针管刻度向上，左手拉紧注射部位皮肤，右手持注射器，与 皮肤呈1520角度刺入皮内角度刺入皮内；注射局部随即出现出现68mm大小的圆形大小的圆形橘皮 样皮丘(有毛孔出现) 光线明亮处光线明亮处，观察者要端平受试者的手臂 遇红晕与硬结不一致，以手触摸，确定硬 结界限 判断反应大小以硬结为准判断反应大小以硬结为准 用透明尺测量硬结纵横径 记录方式：横径数纵径数（mm） 如有水泡、丘疹、淋巴管炎等反应，也 应在记录大小以后注明。 72 h（48 h96 h）检查反应。以皮肤硬结硬结为准 记录硬结横径纵径，如果局部出现水泡、坏死及淋巴管炎者记录下 来 阴性（-）：无反应或仅有轻微红晕，硬

5、结平均直径在5毫米以下者 阳性反应（+）：硬结平均直径5 mm者为阳性 硬结平均直径5 mm，10 mm为一般阳性 硬结平均直径10 mm，15 mm为中度阳性 硬结平均直径15 mm或局部出现双圈、水泡、坏死及淋巴管炎者为强 阳性 3、结果判定、结果判定 4、结素试验的异常反应的处理 l局部大水泡反应，可用无菌针头吸出渗液，预防感染 l局部溃疡，可涂用抗生素软膏，消毒敷料包扎 l淋巴管炎及区域淋巴结肿大，减少活动热敷，疑有感染时抗生素治疗。 l发热或全身性过敏表现，及时就诊确定是结素引起， 还是其他原因，酌情对 症，抗过敏处理 l晕厥及速发性全身过敏反应,应及时急救处置 在没有卡介苗接种和非

6、结核分枝杆菌干扰时，以PPD反应5mm视为已受结 核分支杆菌感染。 在卡介苗接种地区和或非结核分枝杆菌有感染地区以在卡介苗接种地区和或非结核分枝杆菌有感染地区以PPDPPD反应反应10mm10mm视为视为 结核感染标准结核感染标准 对HIV阳性、接受免疫抑制剂1个月和与涂片阳性肺结核有密切接触的未 接种卡介苗的5岁以下儿童PPD反应5mm应视为感染。 IGRAs检测阳性说明存在结核分枝杆菌感染，临床上可用于LTBI的诊断 5、结核潜伏感染判断标准、结核潜伏感染判断标准 二、二、活动性结核病活动性结核病（TB） 具有结核病相关的临床症状和体征，结核分枝杆菌病原学、 病理学、影像学等检查有活动性结

7、核的证据 1、结核病症状、结核病症状 1）咳嗽、咳痰2周、咯血和血痰是肺结核病的主要症状，具有以上任何一项症状 者为肺结核可疑症状者。 2）胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等为肺结核患者的其他常见 症状 3）肺外结核：相应脏器受累症状 1）细菌学检查）细菌学检查 涂片显微镜检查涂片显微镜检查：包括萋-尼氏抗酸染色、荧光染色荧光染色显微镜检查 结核分枝杆菌分离培养结核分枝杆菌分离培养：痰标本分枝杆菌固体培养基培养、液体培养液体培养基培养 2 2）分子生物学检查分子生物学检查 分枝杆菌核酸检测核酸检测 （包括：脱氧核糖核酸及核糖核酸检查） 2、结核病病原学检测、结核病病原学检测 指

8、患者进行胸部X线摄影或胸部电子计算机体层摄影（CT）等检查发现肺部 病灶符合以下条件之一（有活动性病灶）（有活动性病灶） 原发性肺结核 血性播散性肺结核 继发性肺结核 气管及支气管结核 结核性胸膜炎影像 3、影像学检查、影像学检查 肺外组织肺外组织或或肺组织肺组织病理学检查符合结核病病理改变 典型的结核病变病理结核病变病理改变由融合的上皮样细胞结节组成 组织涂片抗酸染色或分子生物学检查在病变区找到病原菌找到病原菌 4、组织病理学检查、组织病理学检查 u按病变部位：按病变部位： 1、肺结核肺结核（PTB） 指结核病变发生在肺、气管、支气管和胸膜肺、气管、支气管和胸膜等部位的结核病。分为以下5种类

9、型： 原发性肺结核：原发性肺结核：包括原发综合征和胸内淋巴结 结核（儿童尚包括干酪性肺炎和气管、支 气管结核） 血行播散性肺结核：血行播散性肺结核：包括急性、亚急性和慢性血行播散性肺结核 继发性肺结核：继发性肺结核：包括浸润性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核和毁 损肺等 气管、支气管结核：气管、支气管结核：包括气管、支气管粘膜及粘膜下层的结核病 结核性胸膜炎：结核性胸膜炎：包括干性、渗出性胸膜炎和结核性脓胸 2、肺外结核：肺外结核：指结核病变发生在肺以外的器官和部 位 如淋巴结（除外胸内淋巴结）、骨、关节、泌尿生殖系统、 消化道系统、中枢神经系统等部位。肺外结核按照病变器 官及

10、部位命名 u按病原学检查结果按病原学检查结果 涂片阳性肺结核：涂片抗酸染色阳性 涂片阴性肺结核：涂片抗酸染色阴性 培养阳性肺结核：分枝杆菌培养阳性 培养阴性肺结核：分枝杆菌培养阴性 分子生物学阳性肺结核：分子生物学阳性肺结核：结核分枝杆菌核酸检测阳性 未痰检肺结核：患者未接受痰抗酸染色涂片、痰分枝杆菌培养、分子生物学检 查 肺外结核的病原学分类参照执行 u按耐药状况按耐药状况 敏感结核病。结核 患者感染的结核分枝杆菌在体外未发现对检测所使用的抗结核药物耐 药 耐药结核病。结核 患者感染的结核分枝杆菌在体外被证实在一种或多种抗结核药物存在时 仍能生长。耐药结核病分为以下几种类型： 单耐药结核病:

11、 对一种抗结核药物耐药 多耐药结核病：对一种以上的抗结核药物耐药（同时耐异烟肼和利福平除外） 耐多药结核病（MDR-TB）：至少对异烟肼和利福平耐药 广泛耐药结核病（XDR-TB）：对任意一种氟喹诺酮类药物及对三种二线抗结核药物注射剂 （卷曲霉素、卡那霉素和丁胺卡那霉素）中的至少一种耐药的耐多药结核病 利福平耐药结核病：通过表型或基因型的检测方法发现的对利福平耐药，可以同时耐受或者 不耐其他药品。即包含利福平任意耐药，不论是否为利福平单耐药、利福平多耐药或广泛耐 药 u按治疗史按治疗史 1、初治结核病初治结核病，指符合下列情况之一： 从未因结核病应用过抗结核药物治疗的患者 正进行标准化疗方案规

12、则用药而未满疗程的患者 不规则化疗未满1个月的患者 2、复治结核病复治结核病，指符合下列情况之一： 因结核病不合理或不规则用抗结核药物治疗1个月的患者 初治失败和复发患者 三、三、非活动性肺结核病非活动性肺结核病 无活动性结核相关临床症状和体征，细菌学检查阴性，影像学检查符合以下一项或 多项表现，并排除其他原因所致的肺部影像改变 a) 钙化病灶（孤立性或多发性）钙化病灶（孤立性或多发性） b) 索条状病灶（边缘清晰）索条状病灶（边缘清晰） c) 硬结性病灶硬结性病灶 d) 净化空洞净化空洞 e)胸膜增厚、粘连或伴钙化胸膜增厚、粘连或伴钙化 非活动性肺外结核诊断参照非活动性肺结核执行 体现疾病三

13、级预防体现疾病三级预防 感染者、患者、非活动患者感染者、患者、非活动患者 界定肺结核范畴界定肺结核范畴 保持工作延续保持工作延续 利于传染源管理利于传染源管理 主要更新主要更新 痰涂片阳性痰涂片阳性 肺结核肺结核 仅分枝杆菌分离仅分枝杆菌分离 培养阳性培养阳性肺结核肺结核 肺结核诊断标准肺结核诊断标准 （肺组织、气管、支气管和胸膜的结核） 临床诊断病例临床诊断病例 确诊病例确诊病例 疑似病例疑似病例 成人成人及及5 5岁以上儿童岁以上儿童仅仅 胸部影像有活动性肺胸部影像有活动性肺 结核相符的病变结核相符的病变 5 5岁以下儿童有肺结核岁以下儿童有肺结核 可疑症状伴以下任一可疑症状伴以下任一 条

14、条 a)a)有与涂阳肺结核患有与涂阳肺结核患 者密切接触史者密切接触史 b)b)结核菌素试验中度结核菌素试验中度 以上阳性以上阳性 c)c)- -干扰素释放试验干扰素释放试验 阳性阳性 成人成人 1)1)胸部影像有活动性肺结胸部影像有活动性肺结 核相符的病变核相符的病变 2)2)伴以下任一条伴以下任一条 a)a)有肺结核可疑症状有肺结核可疑症状 b)b)结核菌素试验中度以上结核菌素试验中度以上 阳性阳性 c)c)- -干扰素释放试验阳干扰素释放试验阳 性性 d)d)结核抗体检查阳性结核抗体检查阳性 e e) )肺外组织病理为结核病肺外组织病理为结核病 变变 f f) )支气管镜镜下符合结核支气

15、管镜镜下符合结核 病改变病改变 儿童儿童 1)1)胸部影像学有活动性肺胸部影像学有活动性肺 结核相符的病变结核相符的病变 2)2)伴有肺结核可疑症状伴有肺结核可疑症状 3)3)伴结核菌素试验中度以伴结核菌素试验中度以 上阳性或上阳性或- -干扰素释放试干扰素释放试 验阳性验阳性 1 1）2 2份痰涂片抗酸杆份痰涂片抗酸杆 菌检查阳性菌检查阳性 2 2）1 1份痰涂片抗酸杆份痰涂片抗酸杆 菌检查阳性菌检查阳性+ +胸部影胸部影 像有活动性肺结核相像有活动性肺结核相 符的病变符的病变 3 3）1 1份痰涂片抗酸杆份痰涂片抗酸杆 菌检查阳性菌检查阳性+1+1份痰分份痰分 枝杆菌培养阳性枝杆菌培养阳性

16、 1 1）胸部影像有）胸部影像有 活动性肺结核活动性肺结核 相符的病变相符的病变 2 2）仅结核分枝）仅结核分枝 杆菌培养阳性杆菌培养阳性 1）胸部影像有）胸部影像有 活动性肺结核活动性肺结核 相符的病变相符的病变 2 2）仅分枝杆菌）仅分枝杆菌 核酸检测阳性核酸检测阳性 肺组织病理符肺组织病理符 合结核病病理合结核病病理 改变改变 分子生物学阳性分子生物学阳性 肺结核肺结核 肺组织病理学肺组织病理学 阳性阳性肺结核肺结核 涂片显微镜检查涂片显微镜检查：包括萋-尼氏抗酸染色、荧光染色显微镜检查 结核分枝杆菌分离培养结核分枝杆菌分离培养：痰标本分枝杆菌固体培养基培养、液体培养基培养 分子生物学检

17、查分子生物学检查：分枝杆菌核酸检测（包括：脱氧核糖核酸及核糖核酸检查） 结核病病原学检查结核病病原学检查 肺结核诊断标准（肺结核诊断标准（WS288-2017）概略图）概略图 一、一、疑似病例疑似病例 凡符合下列条件之一者： （1）5岁以下儿童岁以下儿童：有肺结核可疑症状肺结核可疑症状同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触 史或结核菌素试验中度以上阳性或-干扰素释放试验阳性者 （2）成人及）成人及5岁以上儿童：岁以上儿童：仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的 病变 儿童肺结核可疑症状： 咳嗽、咳痰2周，或痰中带血或咯血 儿童肺结核多有发热，还可表现发育迟缓 儿童定义：小于小于15岁岁（WHO标准

18、18岁；报表标准15岁） 二、二、临床诊断病例临床诊断病例 结核病病原学或病理学检查阴性结核病病原学或病理学检查阴性，经鉴别诊断排除其他肺部疾病，排除其他肺部疾病，同时符合下列 条件之一者： （1）胸部影像学检查胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且伴有咳嗽、咳痰、咯血伴有咳嗽、咳痰、咯血 等肺结核可疑症状者等肺结核可疑症状者 （2）胸部影像学检查胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且结核菌素试验中度以上结核菌素试验中度以上 阳性或阳性或-干扰素释放试验阳性者干扰素释放试验阳性者 （3）胸部影像学检查胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且结核分枝杆菌抗体结核分枝杆菌抗体检查

19、阳性者 （4）胸部影像学检查胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且肺外组织病理检查证实肺外组织病理检查证实 为结核病变者为结核病变者 （5）胸部影像学检查胸部影像学检查显示与支气管结核相符的病变且支气管镜检查镜下改变支气管镜检查镜下改变 符合结核病改变者符合结核病改变者可诊断为气管、支气管结核诊断为气管、支气管结核 （6）胸部影像学检查胸部影像学检查显示与结核性胸膜炎相符的病变且胸水为渗出液胸水为渗出液、腺苷腺苷 脱氨酶脱氨酶升高，升高，同时具备结核菌素试验中度以上阳性结核菌素试验中度以上阳性或-干扰素释放试验阳性干扰素释放试验阳性或 结核分枝杆菌抗体检查阳性结核分枝杆菌抗体检查阳性任一

20、条者，可诊断为结核性胸膜炎诊断为结核性胸膜炎 支气管镜下表现支气管镜下表现：黏膜充血、水肿黏膜充血、水肿、肥厚、糜烂、溃疡、坏死、肉芽肿、瘢痕、肥厚、糜烂、溃疡、坏死、肉芽肿、瘢痕、 管腔狭窄、管腔闭塞、管壁软化、支气管淋巴结瘘等管腔狭窄、管腔闭塞、管壁软化、支气管淋巴结瘘等 （7）儿童肺结核临床诊断病例须同时具备以下两条： 胸部影像学检查胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且伴有咳嗽、咳 痰、咯血、消瘦、发育迟缓等儿童肺结核可疑症状儿童肺结核可疑症状 具备结核菌素试验中度以上阳性结核菌素试验中度以上阳性或-干扰素释放试验阳性干扰素释放试验阳性任一项 儿童结核诊断：重视流行病学史；重视儿

21、童结核诊断：重视流行病学史；重视PPD试验试验（5岁以下儿童做- 干扰素释放试验阳性观点不统一） 三、三、确诊病例确诊病例 病原学、组织病理学阳性病例病原学、组织病理学阳性病例 1、痰涂片阳性肺结核诊断痰涂片阳性肺结核诊断 凡符合下列项目之一者： （1）2份痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性 （2）1份痰标本涂抗片酸杆菌检查阳性，同时胸部影像学检查显示与活动性肺结核相 符的病变者 （3）1份痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性，并且1份痰标本分枝杆菌培养阳性者 包括：萋-尼氏抗酸染色、荧光染色显微镜检查 涂片做为确诊依据理由：1）及早管理传染源；2）全国约一半的县级不能未开展培阳 检查；3）全球多数国家均采用此

22、标准 2、仅分枝杆菌分离培养阳性肺结核诊断仅分枝杆菌分离培养阳性肺结核诊断 胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，至少2份痰标本涂片阴性并且分 枝杆菌培养阳性者 3、分子生物学检查阳性肺结核诊断分子生物学检查阳性肺结核诊断 胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，仅分枝杆菌核酸检测阳性者 注：分子学确诊病例，注：分子学确诊病例，胸部影像学检查胸部影像学检查须有须有活动性肺结核相符的病变活动性肺结核相符的病变 4、肺组织病理学检查阳性肺结核诊断肺组织病理学检查阳性肺结核诊断 肺组织病理学检查符合结核病病理改变者 典型的典型的结核结节结核结节 在病变在病变组织组织找到病原菌找到病原菌 5

23、、气管、支气管结核诊断气管、支气管结核诊断 凡符合下列项目之一者： （1）支气管镜检查镜下改变支气管镜检查镜下改变符合结核病改变及气管、支气管组织病理学检查符 合结核病结核病病理病理改变者改变者 （2）支气管镜检查镜下改变支气管镜检查镜下改变符合结核病改变及气管、支气管分泌物分泌物病原学病原学检查检查 阳性者阳性者 6、结核性胸膜炎诊断结核性胸膜炎诊断 凡符合下列项目之一者： （1）胸部影像学检查显示与结核性胸膜炎相符的病变及胸水或胸膜病理学检 查符合结核病病理改变者结核病病理改变者 （2）胸部影像学检查显示与结核性胸膜炎相符的病变及胸水病原学检查阳性病原学检查阳性 者者 人群人群 对儿童结核

24、诊断：对儿童结核诊断：5岁以下；岁以下；15岁以下（岁以下（18岁以下）岁以下） 肺结核范畴肺结核范畴 肺、气管及支气管、胸膜肺、气管及支气管、胸膜 诊断新技术应用诊断新技术应用 涂片涂片-荧光染色荧光染色 培阳培阳-液体培阳液体培阳 分子生物学检查分子生物学检查-DNA、RNA检查检查 免疫学检查免疫学检查- -干扰素释放试验阳性干扰素释放试验阳性 结核病理学阳性结核病理学阳性-进行了界定进行了界定 非结核分枝杆菌非结核分枝杆菌-鉴别诊断鉴别诊断 主要更新主要更新 痰涂片检查痰涂片检查 荧光染色荧光染色可以提高阳性检出率 阴性患者仅需看50个视野，可降低工作量 涂片阳性不能除外非结核分枝杆菌

25、感染，有条件单位要做菌型鉴定 各项诊断技术的利用各项诊断技术的利用 分枝杆菌分离培阳分枝杆菌分离培阳 国际通用金标准 液体培阳液体培阳能提高10%阳性检出率 敏感性低于分子学检查，耗时长 分枝杆菌分枝杆菌分子生物学检查分子生物学检查 分子生物分子生物敏感性高、检出快（几个小数） 技术有待完善、实验室要求高（有影像学阳性可确诊） 免疫学检查免疫学检查 结核菌抗原及抗体检查 敏感性及特异性均不高，仅用于辅助诊断 结核菌素试验及-干扰素释放试验阳性 阳性提示结核分枝杆菌感染，不能判定是否为活动结核 结核菌素试验对儿童结核病辅助诊断意义更大 5岁以下儿童做-干扰素释放试验，国际上有争议 影像学检查影像

26、学检查 判断病变部位、范围、严重程度 90%的病变通过普通平片可以发现 疑似或临床诊断病例，应甄别除外非活动结核 组织病理学检查组织病理学检查 组织形态学组织形态学+病原学检查病原学检查 小小 结结 1、结核病分类标准、结核病分类标准(WS196-2017)与原分类标准的主要变化与原分类标准的主要变化 2、结核分枝杆菌潜伏感染者筛查的重点对象、结核分枝杆菌潜伏感染者筛查的重点对象 3、结核分枝杆菌潜伏感染者结核分枝杆菌潜伏感染者（LTBI）筛查方法）筛查方法 4、结核菌素试验结果如何、结核菌素试验结果如何判读判读 5、新标准、新标准“肺结核肺结核”的界定的界定 6、什么是肺结核可疑症状者、什么

27、是肺结核可疑症状者 7、结核病病原检查包括的内容、结核病病原检查包括的内容 8、何为肺结核临床诊断病例、何为肺结核临床诊断病例 9、何为肺结核确诊病例、何为肺结核确诊病例 新的分类标准按结核病进程分三大类： 结结核潜伏感染者、活动性结核病、非活动结核核潜伏感染者、活动性结核病、非活动结核。 规范“感染者、非活动性结核”人群管理，预防感染者发病、降低非活动结 核人群复发。规范非活动结核诊断依据，降低结核病过诊行为,节省医疗资源 。 1、结核病、结核病分类分类标准标准(WS196-2017) 与原分类标准的主要变化与原分类标准的主要变化 HIV感染及艾滋患者； 5岁以下与活动性肺结核患者密切接触者； 学校尤其是中小学生活动性肺