德清县2011年新型农村合作医疗工作

1、德清县2011年新型农村合作医疗工作实 施 细 则根据德清县人民政府办公室关于做好2011年全县新型农村合作医疗统筹工作的通知精神，为进一步明确新型农村合作医疗工作的有关事项，特制订如下实施细则：一、 新型农村合作医疗的参保时间、参保方式和对象 1、本县新型农村合作医疗以一周年为一个统筹期，参保有效期为当年1月1日至12月31日。2、本县常住户口的农村居民（包括失地农民和无固定职业的农转非人员，只要本人同意，可在户籍所在行政村申报注册）。需按户为单位参加新型农村合作医疗（以下简称“参合”）：一户家庭内学生、外出经商、务工人员或参加商业保险的，必须同时参合。但参加城镇职工或居民基本医疗保险的不能

2、参合，如果参合，一经发现，不得享受合作医疗报销待遇，参保费用也不予退还。一户家庭中如有外来人员与本县户籍人员结婚，但还未落实户口的，如本人强烈要求参加，可凭结婚证及身份证办理参合手续。凡预计于2011年度内出生的新生儿，其家庭自愿给予参保的，必须以本户为单位在2011年1月1日前预先缴纳新农合统筹款，由县新农合办公室统一发放新生儿医疗卡，待出生并申报户口后凭医疗卡、出生证及户口簿到县新农合办公室换取可正常使用的医疗卡。2011年年度内出生的新生儿及农村居民均不得中途参保。凡参保人员在参保期内亡故且未享受新农合报销的，可退回个人统筹款。但已享受新农合报销而亡故的参保者，一律不得退保。二、新型农村

3、合作医疗统筹结算方式根据德清县人民政府办公室关于做好2011年全县新型农村合作医疗统筹工作的通知的精神，2011年新农合统筹资金坚持以“五级筹资，县级统筹”为原则。参保者人均为300元。其中：45元用于门诊小额，250元用于住院补偿，5元用于特殊病补助。本县各定点医院及乡镇结报点在财务报表中设立新型农村合作医疗资金科目，并按月与县新农合办对账，确保账账相符、账款相符。按照财政制度的要求，资金统一按年度结算。具体结算方法：1、本县定点医院：由各定点医院先垫付一个月门诊、住院报销款，于次月5日前将上月报表及报销清单上报县新农合办，其报销款由县新农合办审核无误后给予支付95%，其余5%的报销款按督查

4、考核结果给予结算划拨。门诊、住院报销原始凭证由各定点医院留存，并按规定整理归档，县新农合办定时督查。2、乡镇结报点：每月25日前凭报销清单和原始凭证与县新农合办公室结算。 三、新型农村合作医疗统筹资金给付种类1、新型农村合作医疗用药范围参照省医保用药范围执行（如上级部门有新药品目录就按新目录执行）。甲类药品全额审报；乙类药品按80%审报；丙类药不予审报；中草药按规定的可报额120%纳入审报；县外定点医院住院费用未提供费用清单的按50%审报。2、检查费、治疗费、化验费、手术费、输血费、CT、彩超、磁共振、同位素、直线加速器、血液透析、腹膜透析等按70%审报，县、市、省级医院住院床位费按每日30元

5、审报，乡镇卫生服务中心住院床位费按每日15元审报。3、爱克司刀（X刀）、光子刀、伽玛刀（刀）、介入治疗按30%审报。4、心脏起搏器、人工晶体、人工关节、人工喉、人工股骨头等体内置换的人工器官及植入材料费，价格权限部门规定的可单独收费且单项（单件、单个等）价格500元以上（含500元）的一次性医用材料（含植入性材料，血透病人所用血液透析器除外），按70%审报。四、新型农村合作医疗统筹资金不予给付的项目1、因公负伤、交通事故、第三者所致而伤、组织源和器官源、以及违法、犯罪、打架斗殴、酗酒、故意自伤、自杀、自残、吸毒、医疗事故等的医疗费用；涉及机动车事故所发生的一切医疗费用。2、挂号费、院外会诊费、

6、病历工本费、伙食费、空调费、煎药费、保险费、出诊费、救护车费、特需服务费、单项价格500元以下（含500元）材料费（除一次性注射器、一次性输液器和真空采血器）。3、各种美容、健美、减肥、增肥、增高等项目以及非功能性整容、矫形手术等（如重睑术、斜视矫正术、近视矫正术、矫治口吃、兔唇、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗、种植牙、烤瓷牙等）。4、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械（如按摩器、轮椅、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋等）。5、各种健康体检包括婚前检查

7、、游泳体检、出境体检、各种预防保健性的诊疗项目（如各种疫苗、预防接种、疾病普查、跟踪随访等），各种医疗咨询、医疗鉴定费用。6、各类器官或组织移植的器官源或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）。7、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。8、发票遗失后自制、复印的医疗费用证件（参加商业大病保险和学生保险除外，上述人员可凭加盖保险公司有效印章的医疗费用复印件及其他所需凭证报销）。由于政策不明，多头参加政府医疗保险的，由本人选择一头报销。9、怀孕、流产、堕胎、不孕不育、性病及其他计划生育所需的一切费用。10、凡跨年度逾期三个月以上的医药费用。五、新型农村合作医疗统筹资金划块给付及比例1

8、、门诊医疗费：（1）实行零起点报销。门诊医疗费的报销仅限于县内定点医院和湖州三院精神病专科。县内社区卫生服务中心及服务站（含武康、乾元、新市社区卫生服务中心）和湖州三院精神病专科门诊报销比例为30%（含提高基本药物报销比例5个百分点）；县级医院（县人民医院武康院区、乾元院区，县中医院武康院区，县三院）报销比例仍为25%。（2）门诊报销达到封顶线300元以后，在社区卫生服务中心及服务站和湖州三院精神专科发生的医疗费还可报销300元（即总报销额为600元）。（3）参保人员在本县定点医院发生门诊医药费用时，持合作医疗卡，在就诊的定点医院实时结报；在湖州三院发生精神病专科门诊医药费用的参保人员，持身份

9、证（或户籍证明）、合作医疗卡、有效发票到其户籍所在乡镇政府报销。2、住院医疗费：（1）住院医疗费实行零起点分段报销。凡在县内定点医院住院的参保人员每人全年住院医疗费累计可报总额在10000元以下部分给付50%；1000030000元部分给付70%；30000元以上部分给付80%。每人每年最高给付额为10万元（实际发生可列入报销范围的住院年医疗费总额约13万元）。乡镇卫生院住院报销比例上浮10%。凡在县外定点医院住院的参保人员每人全年住院医疗费累计可报总额在10000元以下部分给付40%；10000元30000元部分给付50%；30000元以上部分给付60%。（2）在县外定点医院就医的参保人员在

10、报销时必须携带当年度内住院医药费用有效发票、费用清单、病历卡、身份证复印件（或户籍证明）、合作医疗卡、转院证明。其中转院证明必须逐级上转：到省级定点医院就诊的必须持县级定点医院的转院证明；到省外公立医院就诊除须持县级定点医院转往省级定点医院的转院证明外，还必须持省级定点医院转往省外公立医院的转院证明。参保人员确实长期在外务工的，须持居住地所在村委会或社区证明及其务工所在单位证明和暂住证，并出具在二级以上公立医院住院治疗的发票、清单及相关证件方可到所在乡镇结报点报销。（3）门诊化疗、放疗、腹膜透析及危重病人抢救视同住院，其中恶性肿瘤、白血病、尿毒症患者（不包括门诊血透）可以凭病历诊断证明在县新农

11、合办办理“特殊病申请”，经审查通过后，报销额上浮10%。未办理特殊病申请的，则不能享受。危重病人抢救费用报销需持就诊医院有效“抢救证明”。（4）尿毒症患者门诊血透的可报费用（其他疾病仍作普通门诊报销），全额给予报销；其中血透所用材料“血液透析器”不限单价，全额纳入可报审批。（5）跨年度所发生的医疗费用，以出院日期为准来确认年度报销给付。3、特殊病补助：指特殊病患者已报销到封顶线10万元以上部分费用，给予可报额的3060%补助，具体报销比例根据已报销到10万元以上部分费用的总量确定。该项特殊病是指恶性肿瘤、尿毒症、组织器官移植后的抗排斥治疗、白血病、重型精神病、重症瘫痪、慢性再生障碍性贫血、系统

12、性红斑狼疮、重症肝炎、心脏病、急性坏死性胰腺炎等重大病种。特困参保患者在已报销补助后仍需要补助的，及参保患者在县外定点医院治疗，但无转院证明或在非定点医院治疗所发生的住院费用，必须由乡镇政府提出补助和再次补助的意见，前提是乡镇财政必须相应配套补助。特殊病补助由县新型农村合作医疗管理办公室办理补助手续，经县新型农村合作医疗管理委员会成员会议讨论审定。经管理委员会讨论确定补助的人员，其乡镇配套的补助资金应先汇入县新农合办合作医疗资金专户，由县新农合办统一给付补助人员。对乡镇已经支付的，所在乡镇必须提供配套资金的支付凭证。4、其它：凡年满14周岁以下的独生子女（需参保）及父母，凭独生子女证明在县新农

13、合办进行登记申请，经审查通过后，其住院医药费用报销额上浮10%。在定点医院住院分娩实行定额报销800元（包括剖腹产，但享受城镇生育保险的不再享受报销）。六、新型农村合作医疗的相关责任严格规范县新型农村合作医疗统筹报销程序。在日常报销给付过程中，发现并查实定点医院有以下严重违规行为之一的，按照有关规定给予严肃处理，直至取消定点医院资格：1、涂改伪造门诊或住院病历、冒名住院、骗取新农合资金的；2、擅自为非定点医院的医疗服务提供刷卡报销的；3、被卫生、药监部门注销或吊销医院执业许可证或药品经营许可证的；4、恶意攻击农保网络、造成网络瘫痪或数据破坏的；5、其它有严重违反新型农村合作医疗、卫生、药监和物价等有关政策法规的行为。七、新型农村合作医疗实施细则的执行时间本细则自2011年1月1日起实施，并由县新型农村合作医疗管理办公室负责解释。本细则实施之日起，原德清县2010年新型农村合作医疗实施细则同时废止。附件：德清县新型农村合作医疗定点医院附件德清县新型农村合作医疗定点医院一、德清县内：各乡镇社区卫生服务中心及服务站、县人民医院、县三院、县中医院、县妇保院、县计划生育指导站、县疾控中心门诊部、省皮肤病防治研究所、德清和协口腔门诊（浙大口腔医院协作单位）、德清乾元天顺骨科诊所、德清县妇幼保健院。二、湖州市：市中心医院、市一院、市三院、市中医院、市妇保院、