春病例分析心内科课件

1、春病例分析心内科1 春病例分析心内科2 病例分析一 男性，59岁，因非劳力性心前区钝痛，向左臂放射，伴大 汗，轻度恶心入院。患者近2年中类似症状间断发作，持 续20分钟左右，通常由劳累诱发，舌下含服硝酸甘油可缓 解，自上月以来，发作较为频繁，有时出现在休息时，最 近48小时在休息或轻微体力活动时有几次胸痛发作。 体检：BP160/100mmHg HR80次/分，律齐，余未 见异常。 心电图：发作时：偶发室性期前收缩 V1-3 ST段抬高，T波倒置 发作后：V1-3 ST-T恢复正常，室早消失 问题：1、诊断及诊断依据 2、鉴别诊断 3、进一步检查及治疗 春病例分析心内科3 二、病例分析: 1、

2、诊断(10分)及诊断依据(12.5分) (1)冠心病，不稳定心绞痛或变异型心绞痛 心脏不大、偶发早博 窦性心律，心功能II级 (2)高血压病，(极高危组) 依据：(1)反复心前区疼痛，持续20分钟，含硝酸甘 油可缓解，劳累、休息均有发作，近48小时仍有发作。 (2)ST段抬高(发作时) (3)高血压中度升高 春病例分析心内科4 2、鉴别诊断(7.5分)： 1、急性心肌梗死 2、肺梗塞 3、急腹症 3、治疗(10分)：(1)抗血小板、抗凝 Asprin 0.1 qd 波立维75mg qd 低分子肝素(速避凝或克赛)0.4ml 皮下注射 Bid (2)钙拮抗剂，恬尔心30mg tid或拜心同30m

3、g tid (3)硝酸酯类药 5%GS500ml +NG25mg ivdrip 810gtt/分 (4)吸氧，测Bp Bid 春病例分析心内科5 3.进一步检查(10分)：1、心酶4项，肌钙蛋白， 异常为高危患者。 2、彩超，了解心脏情况，定时ECG监 测 3、血糖、血脂，血脂加用调脂药， 如立普妥10mg qd 4、冠脉造影，必要时PTCA+支架 春病例分析心内科6 病例分析二 病史摘要：病史摘要：患者，男，53岁，干部。因心前区疼痛6 年，加重伴呼吸困难10小时入院。入院前6年感心前 区疼痛，痛系膨胀性或压迫感，多于劳累、饭后发作， 每次持续35分钟，休息后减轻。入院前2月，痛渐 频繁，且

4、休息时也发作，入院前10小时，于睡眠中突 感心前区剧痛，并向左肩部、臂部放射，且伴大汗、 呼吸困难，咳出少量粉红色泡沫状痰液，急诊入院。 体格检查体格检查：体温37.8，心率130次/min，血压 80/40mmHg。呼吸急促，口唇及指甲发绀，不断咳 嗽，咳粉红色泡沫状痰液，皮肤湿冷，颈静脉稍充盈， 双肺底部可闻有湿鸣，心界向左扩大，心音弱。 实验室检查实验室检查：外周血白细胞20109/L，嗜中性粒细 胞：0.89，尿蛋白（+），血中尿素氮30.0mmol/L， CO2结合力16.0mmol/L，入院后经治疗无好转，于次 日死亡。 春病例分析心内科7 尸检摘要尸检摘要 主动脉有散在灰黄*色或

5、灰白色斑块隆起，部分 有钙化、出血，腹主动脉的斑块有溃疡形成。脑底动脉管 壁呈偏心性增厚变硬，腔狭窄。冠状动脉：左冠状动脉主 干壁增厚，管腔度狭窄，前降支从起始至2.5cm处管壁 增厚，管腔度狭窄，左旋支管腔度狭窄；右 冠状动脉距起始部0.5cm5cm处管壁增厚，腔度 狭窄，室间隔大部，左心室前壁、侧壁，心尖部，右室前 壁内侧心肌变软、变薄，失去光泽，镜下有不同程期的心 肌坏死，右室后壁亦有多个灶性坏死区。肝900g，表面 弥漫分布着细小颗粒，切面黄褐相间，似槟榔状，右肺 600g，左肺550g，双肺弥散性曲菌感染伴小脓肿形成， 左胸腔积液400ml，四肢末端凹陷性水肿。 春病例分析心内科8

6、分析讨论分析讨论 1本病例的主要疾病是什么？死因是什么？ 2患者临床症状及体征的病理改变基础是 什么？ 春病例分析心内科9 参考答案：参考答案： 一、病理解剖诊断 （一）动脉粥样硬化伴冠状动脉粥样硬化性心脏病及心功 能衰竭 1冠状动脉粥样硬化，管腔度狭窄 2心肌梗死贫血性 3心源性肝硬化 4四肢水肿 5主动脉粥样硬化伴钙化、出血及腹主动脉粥样溃疡形 成。 （二）双肺曲菌感染小脓肿形成，左胸腔积液。 二、死因：冠心病、心肌梗死伴心力衰竭。 春病例分析心内科10 病例分析三 病例摘要 ：男性，65岁，持续心前区痛4小时。4小时前即午饭 后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转， 伴憋

7、气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血 压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降 糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮 酒。 查体：T37，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半 卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口 唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐， 心尖部/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小 湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。 化验：Hb134g/L， WBC9.6109/L， 分类：中性分叶粒72%， 淋巴26%，单核2%，plt 250109/

8、L， 尿蛋白微量，尿糖 （+），尿酮体（-），镜检（-） 要求：请写出本病例的诊断，诊断依据，需要做的进一步检查， 治疗原则。 春病例分析心内科11 参考答案：参考答案： 诊断 （3分） 1.冠心病 急性心肌梗死 急性左心衰竭。 2.高血压病期（1级，极高危险组） 3. 2型糖尿病 诊断依据（2分） 1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效。 2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音。 3.高血压病期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素。 进一步检查（2分） 1.心电图、心肌酶谱。 2.床旁胸片、超声心动图。 3.血糖、血脂、血电解质、肝肾

9、功能、血气分析。 治疗原则（3分） 1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等。 2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂。 3.溶栓和抗凝治疗。 4.糖尿病治疗可加用胰岛素。 5.高血压暂不处理，注意观察。 春病例分析心内科12 病例分析 四 男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时 患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨 性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴 大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。 既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20 余年，每天1包。 查体：T 36.8, P 100次/分，R 20次/分，BP 100/60mm

10、Hg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫 绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无 怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/ 分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及， 下肢不肿。 心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒 置和室性早搏。 春病例分析心内科13 一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据(8分分) (一)诊断 冠心病 急性前壁心肌梗死 室性期前收缩 心界不大 心功能级 (二)诊断依据 1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油 均无效，有吸烟史(危险因素) 2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩 3.查体心叩不大，有期前收缩，

11、心尖部有S4 春病例分析心内科14 二、鉴别诊断二、鉴别诊断(5分分) 1.夹层动脉瘤 2.心绞痛 3.急性心包炎 春病例分析心内科15 三、进一步检查三、进一步检查(4分分) 1.继续心电图检查，观察其动态变化 2.化验心肌酶谱 3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗 4.化验血脂、血糖、肾功 5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、 Holter、超声心动图检查，找出高危因素， 作冠状动脉造影与介入性治疗 春病例分析心内科16 四、治疗原则四、治疗原则(3分分) 1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流 食，保持大便通畅 2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓 禁忌证，可用尿激酶

12、、链激酶或t-PA溶栓治疗； 抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林 3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘 油；消除心律失常：利多卡因 4.有条件和必要时行介入治疗 春病例分析心内科17 病例分析 五 病例分析：病例分析： 病史：病史： 患者男性，患者男性，55岁，农民。发热、鼻塞二岁，农民。发热、鼻塞二 天，大汗淋漓呈短暂意识不清半天，于天，大汗淋漓呈短暂意识不清半天，于2003年年10月月5 日入院。二天前患者因受冷后感发热、鼻塞，稍感头日入院。二天前患者因受冷后感发热、鼻塞，稍感头 痛、咳嗽，未予治疗。今天下午痛、咳嗽，未予治疗。今天下午1时体温增高，全身时体温增高，全身 不适

13、，即去当地医疗站就诊，测体温不适，即去当地医疗站就诊，测体温39，给予复方，给予复方 氨基比林氨基比林2毫升和庆大霉素毫升和庆大霉素8万单位肌注。用药万单位肌注。用药10分分 钟后患者大汗淋漓，神志较淡漠，并有短暂意识不清，钟后患者大汗淋漓，神志较淡漠，并有短暂意识不清， 唤之不应，两眼向上凝视，两手握拳，每次发作约持唤之不应，两眼向上凝视，两手握拳，每次发作约持 续数分钟，共续数分钟，共45次。无口吐泡沫，无大小便失禁。次。无口吐泡沫，无大小便失禁。 因病情危重，下午七时由救护车急诊送入院。因病情危重，下午七时由救护车急诊送入院。 以往体健。无心脏病史。无癫痫发作史。平时抽烟，以往体健。无心

14、脏病史。无癫痫发作史。平时抽烟， 每日每日10支左右。偶饮酒。家族史无殊。支左右。偶饮酒。家族史无殊。 春病例分析心内科18 体格检查：体格检查： T35.8，P38次次/分，分，R26次次/分，分， BP82/58mmHg，神志清，精神较淡漠。唤之能，神志清，精神较淡漠。唤之能 应，头面部出汗多，皮肤湿冷，口唇稍发绀。巩应，头面部出汗多，皮肤湿冷，口唇稍发绀。巩 膜无黄染，两侧结膜充血，两侧瞳孔等大，约膜无黄染，两侧结膜充血，两侧瞳孔等大，约 3mm，对光反应灵敏，咽充血，两侧扁桃体（，对光反应灵敏，咽充血，两侧扁桃体（ ）。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。两肺呼）。颈软，气管居中，甲状腺无肿

15、大。两肺呼 吸音清晰，未闻罗音。心律稍不齐，心率吸音清晰，未闻罗音。心律稍不齐，心率38次次/ 分，心尖区第一心音强弱不一，未闻心杂音。腹分，心尖区第一心音强弱不一，未闻心杂音。腹 平软，无压痛，肝脾未及。两下肢无凹陷性水肿。平软，无压痛，肝脾未及。两下肢无凹陷性水肿。 布氏征（），克氏征（），巴氏征（）。布氏征（），克氏征（），巴氏征（）。 春病例分析心内科19 心电图报告：各导联心电图报告：各导联PP间期和间期和R-R间期间期 各有其固定节律，两者间毫无关系；各有其固定节律，两者间毫无关系；P波频波频 率率86次次/分，分，QRS波频率波频率36次次/分分;QRS波波 宽大畸形，时间宽大畸形，时间0.12秒，诊断秒，诊断:完全性房完全性房 室传导阻滞。室传导阻滞。 春病例分析心内科20 住院经过：入院后用青霉素抗