消化系统黄疸课件

1、消化系统黄疸消化系统黄疸 黄 疸 Jaundice 一附院消化科一附院消化科 消化系统黄疸消化系统黄疸 消化系统黄疸消化系统黄疸 黄 疸 l黄疸的概念黄疸的概念 l胆红素的正常代谢胆红素的正常代谢 l黄疸的分类黄疸的分类 l黄疸的病因、发生机制和临床表现黄疸的病因、发生机制和临床表现 l辅助检查辅助检查 l伴随症状伴随症状 l问诊要点问诊要点 消化系统黄疸消化系统黄疸 黄疸的概念 l血清中胆红素（bilirubin）高于正常， 致巩膜、皮肤、粘膜发黄的症状和体征。 l显性黄疸 l隐性黄疸 消化系统黄疸消化系统黄疸 胆红素的代谢 l非结合型胆红素的形成过程非结合型胆红素的形成过程 -珠蛋白珠蛋白

2、 CO,Fe 血红蛋白血红蛋白 血红素血红素 胆绿素胆绿素 NADPH NADP+ 胆红素胆红素(非结合型胆红素，非结合型胆红素，UCB) 胆绿素还原酶胆绿素还原酶 消化系统黄疸消化系统黄疸 胆红素的代谢 l结合型胆红素的形成过程结合型胆红素的形成过程 肝脏肝脏 Y,Z蛋白结合蛋白结合 UCB+白蛋白白蛋白 UCB 光面内质光面内质 体体 UDP-葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸 胆红素葡萄糖醛酸酯胆红素葡萄糖醛酸酯(CB) 转移酶转移酶 消化系统黄疸消化系统黄疸 胆红素的胆肠循环 l胆肠循环胆肠循环 回肠末端回肠末端/结肠结肠 10-20% CB 尿胆原尿胆原 门静脉重回吸收门静脉重回吸收 细菌还原酶细

3、菌还原酶 进入肝脏内进入肝脏内 胆红素胆红素/尿胆原原形尿胆原原形 肠腔肠腔 消化系统黄疸消化系统黄疸 血液血液 红细胞红细胞 血红蛋白血红蛋白 非结合胆红素非结合胆红素 与葡萄糖醛酸结合与葡萄糖醛酸结合 结合胆红素结合胆红素 尿胆原尿胆原 尿胆原尿胆原 尿胆素尿胆素 粪胆素粪胆素 单核巨嗜细胞系统单核巨嗜细胞系统 门静脉门静脉 肾肾 肿瘤肿瘤 结石结石 消化系统黄疸消化系统黄疸 黄疸的发生机制 l胆红素形成过多胆红素形成过多 l胆红素摄取、形成障碍胆红素摄取、形成障碍 l胆红素排泌、排泄障碍胆红素排泌、排泄障碍 消化系统黄疸消化系统黄疸 黄疸的分类 1.按病因分类按病因分类 1）溶血性黄疸）

4、溶血性黄疸 2）肝细胞性黄疸）肝细胞性黄疸 3）胆汁淤积性黄疸）胆汁淤积性黄疸 4）先天性非溶血性黄疸）先天性非溶血性黄疸 2.按胆红素性质分类按胆红素性质分类 1）以）以UCB增高为主的黄疸增高为主的黄疸 2）以）以CB增高为主的黄疸增高为主的黄疸 消化系统黄疸消化系统黄疸 溶血性黄疸 1. 先天性溶血性贫血,如海洋性贫血,遗传性球 形红细胞增多症. 2.后天获得性溶血性贫血,自身免疫性溶血性贫 血 ,新生儿溶血,异型输血,蚕豆病,蛇毒,阵发性睡 眠性血红蛋白尿 . 病因病因 消化系统黄疸消化系统黄疸 溶血性黄疸 临床表现临床表现 急性溶血时可有发热急性溶血时可有发热,寒战寒战,头痛头痛,

5、呕吐呕吐,腰痛并有不同程度的贫血和腰痛并有不同程度的贫血和 血红蛋白尿血红蛋白尿.严重者可由急性肾功严重者可由急性肾功 能衰竭能衰竭;慢性溶血多为先天性慢性溶血多为先天性,除贫除贫 血外还有脾肿大血外还有脾肿大. 消化系统黄疸消化系统黄疸 溶血性黄疸的实验室检查溶血性黄疸的实验室检查 l红细胞形态改变红细胞形态改变 l网织红细胞增多网织红细胞增多 l红细胞脆性试验阳性红细胞脆性试验阳性 l急性溶血性黄疸尿中有血红蛋白排出急性溶血性黄疸尿中有血红蛋白排出, ,隐隐 血血试验阳性试验阳性. . l血红蛋白血症、非结合胆红素血症血红蛋白血症、非结合胆红素血症 l血红蛋白尿、含铁血黄素尿血红蛋白尿、含

6、铁血黄素尿 l尿、粪胆原排出增多尿、粪胆原排出增多. .粪粪, ,尿色加深尿色加深. . 消化系统黄疸消化系统黄疸 肝细胞性黄疸 病因病因 各种肝细胞广泛损害的各种肝细胞广泛损害的 疾病疾病,如病毒性肝炎如病毒性肝炎,肝硬肝硬 化化,中毒性肝炎中毒性肝炎,败血症等败血症等. 消化系统黄疸消化系统黄疸 肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 l皮肤粘膜浅皮肤粘膜浅 黄色至深黄黄色至深黄 色色,可伴轻度可伴轻度 皮肤瘙痒皮肤瘙痒.其其 他为肝脏原他为肝脏原 发病的表现发病的表现 消化系统黄疸消化系统黄疸 l结合胆红素和非结合胆红素结合胆红素和非结合胆红素 均升高均升高.尿中结合胆红素试验尿中结合胆红素试验 阳性

7、阳性.尿胆原可因肝功能障碍尿胆原可因肝功能障碍 而增高而增高.血生化检查有肝功能血生化检查有肝功能 损害表现损害表现 肝细胞性黄疸的实验室检查肝细胞性黄疸的实验室检查 消化系统黄疸消化系统黄疸 胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸 病因病因 l肝内胆汁淤积肝内胆汁淤积: :毛细胆管性病毒性肝炎、毛细胆管性病毒性肝炎、 药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化. . l肝内肝内阻塞性胆汁淤积肝内肝内阻塞性胆汁淤积: :原发性胆汁性原发性胆汁性 肝硬化、肝内胆管结石、胆管硬化肝硬化、肝内胆管结石、胆管硬化, ,癌栓癌栓. . l肝外胆管机械性梗阻肝外胆管机械性梗阻: :胆总管结

8、石、肿瘤、胆总管结石、肿瘤、 胆管狭窄、蛔虫胆管狭窄、蛔虫 消化系统黄疸消化系统黄疸 临床表现和实验室检查临床表现和实验室检查 1.皮肤呈暗黄色皮肤呈暗黄色,甚至黄绿色甚至黄绿色.,尿色深尿色深, 粪便色变浅或白陶土色粪便色变浅或白陶土色.有皮肤瘙痒和有皮肤瘙痒和 心动过速心动过速. 2.结合胆红素增加结合胆红素增加,尿胆红素试验阳性尿胆红素试验阳性, 尿胆原和粪胆素减少或缺如尿胆原和粪胆素减少或缺如.碱性磷酸碱性磷酸 酶和总胆固醇增高酶和总胆固醇增高. 胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸 消化系统黄疸消化系统黄疸 先天非溶血性黄疸 Gilbert综合征综合征:先天性高胆红素血症先天性高胆红素血症.

9、 Crigler-Najjar综合征综合征:先天性葡萄糖醛酸先天性葡萄糖醛酸 转移酶缺乏转移酶缺乏/缺少缺少. Dubin-Johnson Dubin-Johnson胆肝细胞选择性排泄有机胆肝细胞选择性排泄有机 阴离子障碍阴离子障碍. . Roter综合征综合征. 消化系统黄疸消化系统黄疸 辅助检查 l对了解肝脏本身病变 l鉴别肝内或肝外梗阻性黄疸 l准确率达90%左右 超声波检查超声波检查 消化系统黄疸消化系统黄疸 辅助检查 l钙化结石影钙化结石影 （胆囊（胆囊/ /胆总管结石）胆总管结石） l有无肠道梗阻征象有无肠道梗阻征象 肠道积气肠道积气 液平面出现液平面出现 腹平片腹平片 消化系统黄

10、疸消化系统黄疸 辅助检查 l观察肝组织的色泽、性状观察肝组织的色泽、性状 l镜检镜检 l电镜检查电镜检查 肝穿刺活检肝穿刺活检 消化系统黄疸消化系统黄疸 辅助检查 l肝包膜是否光滑 l肝实质有无胆管扩张 l占位性病变 l与周围脏器及血管的关系 CT 消化系统黄疸消化系统黄疸 辅助检查 l明确胆、胰管系统有无梗阻明确胆、胰管系统有无梗阻 l明确胆道或胰腺有无占位明确胆道或胰腺有无占位 ERCP 消化系统黄疸消化系统黄疸 辅助检查辅助检查 l利用磁共振脉冲序列，重利用磁共振脉冲序列，重T T2 2加权脂肪抑制加权脂肪抑制 序列链成像，静态液体呈高信号排序，与序列链成像，静态液体呈高信号排序，与 低

11、信号或黑色背景形成对比，产生类似低信号或黑色背景形成对比，产生类似 ERCPERCP的胰胆图象。的胰胆图象。 l常用于常用于ERCPERCP失败或未能完全完成失败或未能完全完成ERCPERCP的胰的胰 胆管梗阻患者。胆管梗阻患者。 l该检查易操作、无创伤、不需注射造影剂、该检查易操作、无创伤、不需注射造影剂、 无并发症无并发症 MRCP 消化系统黄疸消化系统黄疸 辅助检查辅助检查 l直接观察肝脏表面情况直接观察肝脏表面情况 l直接观察胆囊直接观察胆囊 l直接行肝组织活检术直接行肝组织活检术 腹腔镜检查腹腔镜检查 消化系统黄疸消化系统黄疸 肝硬化的CT图象 消化系统黄疸消化系统黄疸 胆管癌患者M

12、RCP图象 消化系统黄疸消化系统黄疸 胆总管结石ERCP造影图象 消化系统黄疸消化系统黄疸 伴随症状 l伴发热见于胆管炎伴发热见于胆管炎,肝脓肿肝脓肿,败血症败血症. l伴上腹痛胆管结石伴上腹痛胆管结石,肝脓肿肝脓肿,或胆道蛔虫症或胆道蛔虫症. l伴肝大质软或中等硬度表面光滑见于病毒性肝伴肝大质软或中等硬度表面光滑见于病毒性肝 炎炎.明显肿大明显肿大,表面凹凸不平有结节见于肝癌表面凹凸不平有结节见于肝癌.肝肝 大不明显质硬边缘不整大不明显质硬边缘不整,见于肝硬化见于肝硬化. l伴胆囊肿大伴胆囊肿大,提示胆总管有梗阻提示胆总管有梗阻. l伴脾肿大伴脾肿大,见于肝硬化见于肝硬化,败血症败血症,病毒性肝炎病毒性肝炎. l伴腹水伴腹水,见于重症肝炎见于重症肝炎,肝硬化肝硬化,肝癌肝癌. 消化系统黄疸消化系统黄疸 黄疸的鉴别黄疸的鉴别 项目 溶血性 肝细胞性 梗阻性黄疸 胆红素 间接反应 双相反应 直接反应 1分胆红素 正常 不定 增高 ALT 正常 明显增高 正常/轻度增高 血胆固醇 正常 正常/减少 明显增加 AKP 正常 正常/轻度增高 明显增加 PT时间 正常 延长 延长 胆红素尿 无 有 有 尿胆原 明显增加 增加 减少/消失 消化系