胸腔积液气课件

1、胸腔积液气1 胸膜疾病 胸腔积液气2 第一节 胸腔积液 胸腔积液气3 一、概述一、概述 胸膜腔是位于肺和胸壁之间一潜在的腔 隙，正常人胸膜腔内含有315ml液体。 每天有 0.51L液体由壁层胸膜渗入胸膜 腔，再回吸收。其产生和吸收处于平衡 状态。任何原因破坏了这种平衡，都会 出现胸腔积液（pleural effusions）。 胸腔积液气4 二、胸水循环机制二、胸水循环机制 健康人的胸膜腔为负压，胸液的积 聚与消散与胸膜毛细血管中渗透压、静 水压有密切关系。 壁层胸膜主要由体循环供血，另外壁层 胸膜间皮细胞间存在淋巴管微孔，毛细 血管中静水压高； 脏层胸膜由体循环的支气管动脉和肺循 环供血，

2、毛细血管中静水压低。 胸腔积液气5 两层胸膜血管中胶体渗透压相同，结 果是胸水由于压力梯度从脏层和壁层胸 膜的体循环血管通过有渗漏性的胸膜进 入胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管 微孔经淋巴管回吸收。 正常情况下脏层胸膜对胸水循环的作 用较小。 胸腔积液气6 三、病因和发病机制三、病因和发病机制 1. 胸膜毛细血管内静水压升高：如充血 性心衰、缩窄性心包炎、血容量增加、 上腔静脉阻塞等。 2. 胸膜通透性增高：胸膜炎症、结缔组 织病、肺梗塞、膈下炎症、胸膜肿瘤。 胸腔积液气7 .胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：低 蛋白血症，如营养不良、肝硬化、肾病综 合征，黏液性水肿。 .壁层胸膜淋巴引流障碍：如

3、癌性阻塞。 .损伤：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸 导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸。 6.医源性： 胸腔积液气8 以上因素均可引起胸腔积液，其中以渗 出性胸膜炎最为常见，渗出性胸膜炎中 以结核最常见，老年患者，特别是血性 胸水，以肿瘤多见。 胸腔积液气9 四、临床表现四、临床表现 （一）症状一）症状 1、原发病的症状：、原发病的症状： 结核性胸膜炎以青年人最多见，有明显 的结核中毒症状； 中老年单侧胸腔积液多为肿瘤所致，多 伴有其它相应症状和肺外症状； 胸腔积液气10 炎性胸腔积液多起病急、症状重，咳嗽、 咳痰、发热伴有明显胸痛； 心衰所致胸水多为漏出液，有心功能不 全的其他表现。 肝脓肿所伴

4、右侧胸腔积液可为反应性胸 膜炎或脓胸，多有发热和肝区疼痛。 外伤性胸腔积液多有明确的外伤病史。 胸腔积液气11 2、胸腔积液所致症状、胸腔积液所致症状： 主要是进行性胸闷、气急。 500毫升以下一般无症状。 早期可因纤维蛋白渗出出现胸痛，此时 多为尖锐的剌痛，尚无积液，故称干性 胸膜炎。随胸水量的增加胸痛可缓解， 但可出现胸闷、气促。 胸腔积液气12 二、体征：二、体征： 与积液量有关。少量时无明显体征，仅 可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音。 中至大量时，出现胸腔积液的体征：患 侧胸廓饱满，呼吸动度减弱、触觉语颤 减弱、叩诊局部浊音、听诊局部呼吸音 减低或消失。可伴有气管、纵隔健侧移 位。 胸

5、腔积液气13 五、实验室检查和特殊检查五、实验室检查和特殊检查 （一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查 1、漏出液：外观透明清亮，静置不凝固， 比重1.0161.018，蛋白含量较低（ 30g/L），李凡他试验（-）， 细胞数常 少于100106 /L，以淋巴细胞为主。 漏出液常由毛细血管静水压升高或胶体 渗透压下降引起。 胸腔积液气14 2、渗出液：外观混浊，易有凝块，不透 明，可呈多种颜色，以草黄色为主，比 重在1.018以上。蛋白含量较高（ 30g/L），李凡他试验（+）， 渗出液的 白细胞常超过500 10 6 /L，中性粒细胞 增多时提示为急性炎症。 胸腔积液气1

6、5 （1）结核性胸膜炎： 呈草黄色或血性，稍混浊， 白细胞多在500 10 6 /L以上，以淋巴细 胞为主， PH 7.30， 腺苷脱氨酶（ADA）增高，大于100U/L。 胸腔积液气16 （）化脓性胸膜炎： 积液外观呈脓性，若厌氧菌感染常有臭味。 白细胞多在10000 10 6 /L 以上， 葡萄糖含量明显降低，多 7.40 ， CEA、铁蛋白可升高， 乳酸脱氢酶升高，常大于500IU/L。 （）乳糜胸：外观呈洗米水样。 胸腔积液气18 结核性胸腔积液结核性胸腔积液 外观呈草黄色或血性 稍混浊 PH 7.40 CEA、铁蛋白可升高 乳酸脱氢酶升高，常大于 500IU/L。 胸腔积液气19 （

7、二）（二）X线检查线检查 极少量的游离性胸腔积液，仅见肋膈角 变钝。 积液量多时出现典型的胸腔积液表现： 为向外、向上的弧形上缘的积液影，平 卧时积液散开。 胸腔积液气20 胸腔积液气21 大量积液时患侧胸部有致密影，可有纵 膈移位，移向健侧。 包裹性积液不随体位变化而改变形状， 边缘光滑饱满，有时可见多房分格。 胸腔积液气22 （三）超声检查（三）超声检查 超可以探查被液体掩盖的病灶，并常作为穿 剌定位的一种安全检查手段。 胸腔穿刺可明确胸液的性质。 （四）胸膜活检（四）胸膜活检 （五）胸腔镜或开胸活检（五）胸腔镜或开胸活检 （六）支气管镜（六）支气管镜 胸腔积液气23 六、诊断与鉴别诊断六

8、、诊断与鉴别诊断 1、确定有无胸腔积液、确定有无胸腔积液 少量积液时易与胸膜粘连混淆； 体征上需与胸膜增厚相鉴别。 胸腔积液气24 2、区别漏出液和渗出液、区别漏出液和渗出液 漏出液外观清澈透明，无色或浅黄色， 不凝固；而渗出液外观颜色深，呈透明 或浑浊的草黄或棕黄色，或血性，可自 行凝固。两者划分标准多根据比重、蛋 白质含量、细胞数。 胸腔积液气25 3、寻找胸腔积液的病因、寻找胸腔积液的病因 漏出液的常见病因是充血性心力衰竭、 肝硬化、肾病综合征和低蛋白血症等。 而渗出液常见的病因为结核性胸膜炎、 类肺炎性胸腔积液和恶性胸腔积液。 胸腔积液气26 （1）结核性胸膜炎：多见于青壮年，临床表

9、现为胸痛并伴有结核中毒症状，胸水检查以淋 巴细胞为主，间皮细胞5，蛋白质多大于 40g/L，沉渣找结核杆菌或培养可阳性，PPD实 验强阳性。 胸腔积液气27 （2）类肺炎性胸腔积液：指肺炎、肺脓肿和 支气管扩张等感染引起的胸腔积液，如积液呈 脓性则称脓胸。患者多有发热、咳嗽、咳痰、 胸痛等症状，血白细胞升高，中性粒细胞增加 伴核左移。先有基础疾病的表现，然后出现胸 腔积液。胸水呈草黄色或脓性，白细胞明显升 高，以中性粒细胞为主。 脓胸指胸腔内致病菌感染造成积脓，多与未能 有效控制肺部感染、致病菌直接侵袭穿破入胸 腔有关。 胸腔积液气28 （3）恶性胸腔积液：常有肺癌、乳腺癌 和淋巴瘤直接侵犯或

10、转移至胸膜所致， 也可由其他部位肿瘤引起。以中老年人 多见，有胸部钝痛、咳血痰和消瘦等症 状，胸水多呈血性，量大，增长迅速， CEA20g/L，LDH500 g/L，胸水 查脱落细胞，纤支镜检查可鉴别。 胸腔积液气29 七、七、 治治 疗疗 一、结核性胸膜炎 1、一般治疗：休息、营养支持和对症治 疗。 2、抽液治疗：少量胸液一般不必抽液或 仅作诊断性穿刺；胸穿不仅有助于诊断， 还可解除肺、心及血管受压，防止纤维蛋 白沉着与胸膜肥厚，使肺功能免受损伤。 大量胸液者每周抽液次，直至完全 吸收。 胸腔积液气30 术前要充分对病人解释清楚。抽液时要注 意防止发生“胸膜反应”，若病人出现头 晕、出汗、面

11、色苍白、心悸、脉细、四肢 发凉，即为“胸膜反应”，应立即停止抽 液。必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml， 密切观察病情。一般情况下，抽液后没必 要向胸腔内注射药物。 胸腔积液气31 每次抽液量不应超过1000ml， 过多、过快抽液可使胸腔压力骤降，发生 肺复张后肺水肿。表现为剧咳、气促、大量 泡沫状痰，双肺满布湿罗音，氧分压下降， X线显示肺水肿征。应立即吸氧，酌用糖皮 质激素及利尿剂，控制入水量，监测病情与 酸碱平衡。 胸腔积液气32 3、抗结核治疗 4、糖皮质激素：有全身毒性症状严重、 大量胸水者，在抗结核药物治疗的同时， 可加用强的松30mg/d,分3次口服。待症状 减轻应逐渐减量

12、以至停用。一般疗程约 46周。 胸腔积液气33 二、类肺炎性胸腔积液和脓胸 前者一般积液量少，经有效抗生素治疗后 可吸收，积液多者应行胸腔穿刺抽液或肋间 插管引流。 脓胸治疗原则是控制感染、引流胸腔积液 及促使肺复张，恢复肺功能。 反复抽脓或 闭式引流，可用NS反复冲洗。 胸腔积液气34 三、恶性胸腔积液 包括原发病和胸腔积液的治疗。 恶性胸水生长迅速，常需反复胸腔穿刺抽 液，但反复抽液可使蛋白丢失太多，只在有 严重压迫症状时，可抽液并注入抗癌药物。 胸腔积液气35 气气 胸胸 胸膜腔是不含气体的密闭的潜在腔隙， 当气体进入胸膜腔造成积气状态时，称为 气胸。 气体进入胸膜腔，胸腔压力增大，变为

13、正 压，使肺脏压缩，静脉回心血流受阻，产 生心肺功能障碍。 胸腔积液气36 分类分类： 1、自发性气胸、自发性气胸：分为原发性气胸（无基 础肺疾病的健康人）和继发性气胸（有 基础肺疾病的患者）。 2、外伤性气胸、外伤性气胸：胸壁的直接或间接损伤 所致。 3、医源性气胸、医源性气胸：诊断和治疗操作所致。 胸腔积液气37 【病因和发病机制病因和发病机制】 正常情况下胸膜腔内为负压。 以下三种情况下腔内负压消失： 肺泡和胸腔之间产生破口 胸壁创伤产生与胸腔的交通 胸腔内有产气的微生物 气胸产生可引起限制性通气功能障碍、 低氧血症、心率加快、血压降低、休克 甚至窒息死亡。 胸腔积液气38 、原发性气胸

14、、原发性气胸：多见于瘦高体形的男 青年，无发病诱因。多有胸膜下肺大泡， 多位于肺尖部，其形成可能与吸烟、身高 和小气道炎症有关，也可能与非特异性炎 症瘢痕或弹力纤维先天发育不良有关。 胸腔积液气39 、继发性气胸、继发性气胸：多由于肺部基础性疾 病，引起细支气管不完全阻塞，形成肺 大疱破裂 。如慢支、肺气肿、结核、支 扩、哮喘等引起的。 月经性气胸 妊娠期气胸 胸腔积液气40 【临床类型临床类型】 、闭合型（单纯型）气胸：、闭合型（单纯型）气胸： 胸膜破裂口较小，呼气时肺脏回缩，或 渗出物使破口自行封闭 。 胸膜腔内压接近或略超过大气压，测定 时可为正压也可为负压，抽气后压力下 降而不复升。

15、胸腔积液气41 2、交通性（开放性）气胸、交通性（开放性）气胸： 破口较大或因两层胸膜间有粘连和牵拉， 使破口持续开启，空气自由进出胸膜腔。 患侧胸膜腔压力一般为上下波动，抽 气后观察数分钟，压力维持不变。 胸腔积液气42 3、张力性（高压性）气胸、张力性（高压性）气胸： 胸膜破裂口呈活瓣状，吸气时胸廓扩大， 胸膜腔内压变小，呼气时胸膜腔内压升高， 结果每次呼吸运动均有气体进入而不能排 除，气体越积越多，胸膜腔内压持续升高， 使肺压缩、纵膈移位、循环障碍。 胸膜腔内压测定时常超过10 cmH2o，抽 气后压力可下降，但又迅速复升。 胸腔积液气43 【临床表现临床表现】 患者常有持重物、屏气、剧

16、咳、运动等 诱发因素，但多数人在正常活动时发生。 病人突感一侧胸痛，常针剌样痛，并有 明显定位，咳嗽、多为干咳，随之出现 胸闷、呼吸困难。少数发生在双侧，以 呼吸困难为突出表现。 胸腔积液气44 症状轻重主要取决于破口的大小，小量 闭合性气胸，往往先有气急，数小时后 逐渐平稳。 积气量较大的患者不能平卧，常采取健 侧卧位。 胸腔积液气45 张力性气胸常因胸内压力骤然升高肺被 压缩，纵膈移位而出现呼吸循环衰竭。 病人表情紧张、烦躁不安、紫绀、冷汗、 甚至昏迷。 严重的肺气肿和支气管哮喘或慢支等疾 病并发气胸，应与基础疾病鉴别。 胸腔积液气46 气胸体征气胸体征 视诊：患侧胸部隆起，气管健侧移位，

17、 触诊：呼吸动度和语音震颤减弱， 叩诊：呈鼓音或过清音，心或肝浊音界 缩小， 听诊：呼吸音减低或消失。 胸腔积液气47 分型 稳定型：R24次/分，HR60120次/分， 血压正常，呼吸室内空气时SaO290， 两次呼吸间说话成句。 不稳定型：不符合以上所有表现者。 胸腔积液气48 线检查线检查 气胸线以外透亮度增高、无肺纹理。 纵膈旁出现透光度增强提示纵膈气肿。 大量气胸时肺被压缩至肺门，应注意与肿 瘤鉴别。 若有液体渗出，可有液气胸。 胸腔积液气49 气胸容量大小的判断：气胸容量大小的判断： 大量气胸：侧胸壁与肺边缘的距离2cm， 或肺尖气胸线至胸腔顶部距离3cm。 小量气胸：侧胸壁与肺边

18、缘的距离2cm， 或肺尖气胸线至胸腔顶部距离3cm。 胸腔积液气50 胸腔积液气51 【鉴别诊断鉴别诊断】 、支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病 二者呼吸困难的特点 当哮喘及COPD患者突发严重呼吸困难、 冷汗、烦躁时，支气管舒张剂、抗感染药 物等治疗效果不好，且症状加剧时，应考 虑并发气胸的可能。 胸腔积液气52 、急性心肌梗塞： 有胸痛、胸闷、呼吸困难和紫绀，易与 气胸混淆，但本病往往有高血压、冠心 病病史，经体检、放射线及心电图检查 可以确诊。 胸腔积液气53 、肺大疱：肺大泡常因先天发育不良，支 气管内有活瓣阻塞而形成。起病缓慢，症状 轻。从不同角度透视，其为圆形或卵圆形透 光区。大疱边缘看不到气胸线，疱内有细小 纹理，大疱向四周膨胀，将肺压向肺尖区、 肋膈角和心膈角。肺庖内压力与大气压相仿， 抽气后大庖容积无明显改变。 胸腔积液气54 4、肺血栓栓塞症 发作时酷似自