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文档简介

1、文昌市严重精神障碍患者门诊免费服药知情同意书患者 符合文昌市门诊免费服药治疗规定，自愿申请免费服 药。在治疗中存在以下风险及注意事项，特向您告知：一、治疗过程中可能存在的风险 因精神疾病目前多为对症治疗，疗效具有一定不确定性，患者服药后 可能好转、治愈，也可能无明显效果或病情反复；可能出现一些难以避免 的药物不良反应， 包括体位性低血压、 锥体外系反应、 粒细胞减少或缺乏、 肝功能损害、 肾功能损害、 心脏功能损害、 闭经，溢乳、 体重增加 （发胖）、 色素沉着、口干、便秘、无力、嗜睡、尿潴留、视物不清、抽搐（癫痫发 作）等，少数患者可能发生猝死等严重不良反应。鉴于上述情况，患者在 接受免费治

2、疗过程中应做到：（一）按照 指定时间 到 门诊服药点免费复诊，如出 现病情波动或严重药物不良反应及躯体疾病时，及时到医院就诊，如未及 时复诊，发生威胁生命的严重药物不良反应、合并症等情况，责任自负。（二）患者监护人 （家属）应于患者每次到门诊服药点就诊后 7 天 内， 到所在镇或社区精防医务人员处登记就诊信息， 若未登记，下次则不能享 受免费服药服务。（三）服药过程中如出现精神疾病症状加重或复发的，应及时到精神 病专科医疗机构就诊， 所发生的费用不列入本项目补助范围 。二、免费服药注意事项（一）患者监护人（家属）凭服药点出具的处方、患者身份证复印件 到指定服药点领取药物，每次限领二个月服用量的

3、药物。患者监护人（家 属）应帮助患者妥善保管药物，督促、指导患者遵照医嘱服药，不得擅自 为患者加减药量或停药。（二）药物实行零差价销售。患者所需药物费用超出补助范围的，超 出部分由个人负担。（三）患者及其监护人（家属） ，必须配合所在辖区卫生院（农场医 院、社区卫生服务机构） 精防医务人员或乡村医生的随访管理， 拒绝访视、 不遵从治疗医嘱、到定点医院以外就诊的，不能享受免费服药服务。（四）免费服药服务只针对居家和社区康复患者， 住院患者在住院期 间不享受免费服药服务。对上述风险及事项，医务人员已充分告知，我理解并同意执行 上述内容。注：此知情同意长期有效，精防医生注意留存申请人签字：精防人员签字：年月日年月日下由精防医务人员填写确诊医院：疾病诊断：精神分裂症分裂情感障碍偏执性精神病双相（情感）障碍癫痫所致精神障碍精神发育迟滞伴发精神障碍其他特殊注意事项（伤人、自伤、冲动、药物禁忌等）目前服用药物名称及用法用量通用名商品名剂量基 层 医 疗 卫 生 机 构基层医疗卫生

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