脑出血常识课件

1、脑出血常识1 脑脑 出出 血血 Cerebral hemorrhage 北京大学第三医院神经内科北京大学第三医院神经内科 谢谢 汝汝 萍萍 脑出血常识2 脑出血是指脑实质内的大块出血， 也称脑溢血。可由脑内动脉、静脉或 毛细血管破裂而引起，但以动脉破裂 者为多。有别于淤点状出血，又有别 于硬膜外、内与蛛网膜下腔出血。 脑出血也是脑血管意外中多见的 一种形式，祖国医学中称为“中风”。 脑出血常识3 病因病因 w最常见原因： 高血压、动脉硬化症； 先天性颅内动脉瘤； 脑血管畸形； 血液病：白血病、血友病； 凝血机制不良：血小板减少、抗凝 治疗并发症。 脑出血常识4 发病机理发病机理 高血压：在精神

2、或体力紧张时，以 及降压药物实用不当时，血压升高。 血管壁：高血压使小动脉常发生透 明变性，使动脉内膜脆弱，内膜破 裂产生夹层动脉瘤，或粟粒性动脉 瘤。 脑出血常识5 发病机理发病机理 动脉粥样硬化：除好发于脑外大血 管，也可波及小动脉，产生类纤维 蛋白坏死变性及血管痉挛，使动脉 周围缺血缺氧，动脉周围脑组织软 化，从而失去对血管的支持，易破 裂出血。 脑出血常识6 发病机理发病机理 解剖关系：脑外动脉发出的、穿入 脑实质深部结构的小动脉，常与颅 内脑外动脉成直角，直接分出血管 细小，吻合支少，容易引起小动脉 内腔压力变化而发生破裂。 脑出血常识7 发病机理发病机理 血管破裂出血，破坏局部脑组

3、织，血 流入脑室和/（或）蛛网膜下腔；同 时，产生局部血肿，周围发生水肿， 产生占位效应，引起脑组织移位，出 现脑部一系列临床症状。 脑出血常识8 病理病理 w可发生在脑实质内任意部位、多发、 单发，最常见于壳核及其邻近的内囊、 丘脑，其次脑桥、小脑、脑各叶白质。 w血肿大小不一，可小到几毫升或大到 100多毫升，肉眼可见病侧大脑半球肿 大、脑回扁平、脑沟变窄、有脑疝形 成，脑室及蛛网膜下腔有血染。 脑出血常识9 病理病理 w镜下观：壳核附近有大片出血，出血 灶内有血块及血液，周围组织可见点 状出血及软化，数日后破坏的脑组织 被格子细胞、吞噬细胞所移走，病灶 变为黄色或褐色，而受损脑组织也被

4、神经胶质的疤痕所代替，或成为一个 含有黄色液体的囊腔，腔隙平整，围 以胶质纤维壁。 脑出血常识10 病理病理 w学者们认为，脑内血肿一旦发生， 通常在及分钟即停止，血量不会继 续增多，而临床症状的进展与脑水 肿、血液进入脑室及周围组织有关。 脑出血常识11 病理生理病理生理 w1.血肿周围脑组织缺血 w 脑出血后,血肿周围脑组织以及血 肿远隔部位甚至血肿对侧半球均存在明 显的血流量降低,脑血流量下降对血肿 周围组织水肿的形成,组织功能的维持、 临床症状的改变及患者预后均有重要影 响。 脑出血常识12 病理生理病理生理 w1.血肿周围脑组织缺血 w 引起血肿周围组织缺血的机制尚 未阐明。除局部压

5、迫外，内皮素和血 管紧张素系统的激活导致血管痉挛， 可能是重要原因。临床研究这缺血长 达1个月16周。 脑出血常识13 病理生理病理生理 w2.血肿溶出物 w 血肿形成后其成分很快溶解，其 溶出物可分为三类 w（1）大分子物质 w（2）血管活性物质 w（3）细胞毒性物质 脑出血常识14 病理生理病理生理 w3.白细胞浸润 w 和缺血性脑损害相似，也存在明 显的白细胞浸润。一般认为，这些细 胞通过阻塞微血管、降低CBF、损害 BBB、释放或诱生多种毒性物质（如自 由基、细胞因子、蛋白酶）等对神经 元产生直接或间接损害。 脑出血常识15 病理生理病理生理 w4.神经内分泌障碍 w 高血压性脑出血患

6、者存在血管加压 素（AUP）与心房利钠肽（ANP）的水平 失衡，并可引起细胞或组织水肿。动物 实验已证实使用ANP或AUP拮抗剂可改善 脑水肿。 脑出血常识16 病理生理病理生理 w5.血肿周围组织代谢紊乱 w 脑出血后血肿周围出现脑血流下降 和代谢改变。代谢紊乱主要表现在局部 糖原和葡萄糖增加，磷酸肌酸浓度升高， ATP生成有减少趋势，乳酸含量明显增加。 其代谢紊乱的原因尚不清楚，推测脑血 流量下降，水肿引起轴突和细胞至供血 血管间的距离增加是两个主要原因。 脑出血常识17 病理生理病理生理 w 以上的病理生理变化导致脑出血后 占位效应的进展: w(1)早期血肿扩大(48h),早期血肿扩大3

7、 小时内占30%,伴早期临床症状恶化(60ml，所有病人有显著的意识障碍，90%的 病例在20ml以内，无意识障碍。另外，与脑 干、丘脑下部是否受侵、血是否穿入脑室也 有关。 同向偏视障碍：大多数出现在中等量的血肿 病人，80ml根本无障碍，随着全身 情况的改善大约一周后消失。 脑出血常识28 临床表现临床表现 - - 内囊出血内囊出血 肌张力异常：小量出血（10-20ml）内囊轻 度受侵，往往出现肌张力增高，反之， 50ml多引起肌张力低（在75%的病例中）。 偏瘫：约48%病人上下肢有同等程度瘫，43% 上肢为主，9%为轻瘫。由于出血部位不同， 及出血量的不同。 失语：在左半球出血病人，8

8、0%有失语，其 中91%血肿在4080ml，以运动性失语为多， 占7080%，而感觉性、命名性失语不常见， 除非在恢复过程中。 脑出血常识29 临床表现临床表现 - - 丘脑出血丘脑出血 w主要因丘脑膝状体动脉或丘脑穿通支破 裂引起。临床上与内囊出血难以鉴别。 w丘脑出血的眼球运动障碍较具特征。主 要为上视障碍（垂直注视麻痹）。有时 也有眼球向内下方注视，似乎凝视看鼻 尖：瞳孔缩小，或瞳孔不等大，对光反 应减弱或消失。出血局限于丘脑者预后 较好，但出血多破入脑室或波及丘脑下 部，使患者病情加重，预后不良。 脑出血常识30 临床表现临床表现 - - 丘脑出血丘脑出血 w异常眼球运动对脑出血的定位

9、和判断 预后有重要意义。 w 上视麻痹 75% w 会聚和下斜视 73 w 会聚斜视 20 w 分散斜视 38 w 斜视 43 w 眼球游动 33 w 同侧偏视 8 w 对侧偏斜 60 w 瞳孔缩小（2.5mm）和光反应迟钝 40 脑出血常识31 临床表现临床表现 - - 桥脑出血桥脑出血 w多为桥脑之旁正中动脉出血，轻者呈 典型的交叉性瘫痪病灶侧颅神经瘫， 对侧肢体瘫。 w重者易波及对侧，故一开始就出现昏 迷、四肢瘫痪、两瞳孔可呈针尖大小、 中枢性高热，多预后不良。 脑出血常识32 临床表现临床表现 - - 桥脑出血桥脑出血 w原发性桥脑出血发生率占脑出血的10% 左右，复习国内文献及我科共

10、151例 （全部经CT或病理证实），平均年龄 52.3岁，其中有高血压病史，或入院 查体发现动脉硬化的占总数的82% （151例），国外文献报告75%。 脑出血常识33 临床表现临床表现 - - 桥脑出血桥脑出血 w桥脑出血的临床分型： w 重型 轻型 w意识 昏迷 清醒 w主观症状 不能表达 多见头痛、头晕 w眼部体征 眼位固定、瞳孔针尖 少见 w 大小、眼球浮动 w中枢性高热 有 无 脑出血常识34 临床表现临床表现 - - 桥脑出血桥脑出血 w 重型 轻型 w呼吸障碍 多 无 w去脑强直 有 无 w肢体瘫痪 重（四肢瘫） 单侧瘫 wCT示出血范围 大，双侧中央 小，单侧 wCT示出血量

11、平均6.29ml 平均2.85ml w预后 不良，全部死亡 好，全部存活 脑出血常识35 临床表现临床表现 - - 桥脑出血桥脑出血 w临床上见眼部体征复杂多样，这与桥脑 中有外展神经核、眼球协同运动中枢及 内侧纵束有关。如可见“一个半综合 征”即在病灶侧一侧性核间性眼肌 麻痹的基础上同时存在向病灶侧的注视 麻痹，致使病灶侧眼既不能内收，也不 能外展，且外展时有单眼眼震。 脑出血常识36 临床表现临床表现 - - 桥脑出血桥脑出血 w运动障碍中有交叉性瘫痪；可见同侧共 济失调轻偏瘫综合征瘫痪侧肢体 轻瘫伴共济失调，走路不稳，此征最初 由Fisher（1965）年）描述，认为小脑 体征是由于对侧

12、桥核的损害。该核接受 同侧额桥纤维，然后发出纤维交叉到对 侧小脑，因皮质脊髓束同时受累而产生。 脑出血常识37 临床表现临床表现 - - 桥脑出血桥脑出血 w复 习 国 内 文 献 ， 出 血 量 最 小 0.18ml，最大16ml。出血量小于 5ml，血肿横径在20mm以下，或横 径占桥脑50%以下者一般预后良好。 脑出血常识38 小脑出血小脑出血 w出血好发于一侧小脑半球的齿状核部 位、蚓部者较少，血肿可从小脑半球 破入第四脑室、蛛网膜下腔和脑干周 围。 w起病多急骤，有后头部剧烈头痛、头 晕、恶心、呕吐，常继之以进行性加 重的意识障碍，病情发展较缓慢者查 体可见一侧肢体肌张力低、共济失调

13、、 眼球震颤、偏瘫，重者常因枕大孔疝 而死亡。 脑出血常识39 小脑出血小脑出血 - - 出血量和部位出血量和部位 w平均是14.15ml（1.3 - 27）。出 血可位于半球（左/右），蚓部、 第四脑室。 脑出血常识40 小脑出血小脑出血 - - 临床分型临床分型 严重型：由于出血量大，第四脑室也 有血。脑干受压，变形，可昏迷，甚 至几小时内死亡。小脑体征被掩盖， 导致错误诊断，多见多数蚓部出血患 者。 轻型：有典型的小脑症状与体征，如 半侧共济失调、眼震、肌张力低、眩 晕等。通常出血量小，仅一侧半球受 侵，预后好。 脑出血常识41 小脑出血小脑出血 - - 临床分型临床分型 （假瘤型：发病

14、时症状、体征轻微，病 程中越来越恶化，这是由于血肿形成 引起颅内高压，外科手术治疗效果好， 术后大部分病例完全康复。 （脑膜刺激型：最主要的临床特点是头 痛、颈强、克氏征（+）等等，由于这 个，加上缺乏小脑病变的体征，仅通 过常规检查不易与蛛网膜下腔出血区 别开。 脑出血常识42 小脑出血小脑出血 - - 临床表现临床表现 w 百分比 w枕和颈部痛 100 w呕吐 95 w眩晕 75 w眼球震颤 91 w瞳孔不等大 21 脑出血常识43 小脑出血小脑出血 - - 临床表现临床表现 w 百分比 w同向偏视 17 w斜视 31 w四肢瘫 17 w半身瘫 15 w肌张力低 70 w共济失调 75 脑

15、出血常识44 辅助检查辅助检查 血：周围血白细胞计数常升高，以中 性多核百细胞为主，有一过性血糖及 非蛋白氮增高。 脑脊液：腰穿压力，约85%的病例 CSF为血性，另15%可清亮。 EEG：当患者发生严重脑水肿时或脑室 出血，EEG呈弥漫性异常。出血量小， 病灶局限时可有局限性慢波。 脑出血常识45 辅助检查辅助检查 CT检查：急性期血肿境界明显，形状 不规则。表现为均匀密度增高区（示 白色）；病后一个月，高X线吸收区几 乎消失，有的病例反而出现X线低吸收 区；再长时间后CT上可以完全吸收不 留痕迹。但多数情况下与脑脊液的X线 吸收值相同，呈境界明显的X线低吸收 区，这是血肿残余囊肿的表现。

16、脑出血常识46 诊断诊断 常于体力活动或情绪激动时发病。 发病时常有反复呕吐和头痛。 病情进展迅速，常出现意识障碍、 偏瘫和其他神经系统局灶症状。 脑出血常识47 诊断诊断 多有高血压病史和脑动脉硬化症。 必要时可进行腰穿，脑脊液多含 血和压力上升。 头颅CT示均匀高密度出血灶。 脑出血常识48 鉴别诊断鉴别诊断 w首先与引起急性昏迷的全身性疾病 相鉴别：CO中毒、酒精中毒、尿毒 症、肝昏迷、糖尿病昏迷、低血糖、 中毒，这些患者大多数无神经系统 定位体征。 脑出血常识49 鉴别诊断鉴别诊断 w与其他颅内疾病引起的偏瘫、昏迷作鉴别： 颅脑外伤：多有头颅外伤史，头颅平片发 现骨折，CT示硬膜下、外

17、血肿。 颅内占位性病变：一般脑瘤多为慢性起病， 神经体征及颅内压增高系逐渐加重，眼底 有时出现视乳头水肿，脑脊液压力多增高 而清亮。 与缺血性脑血管病及蛛网膜下腔出血相鉴 别。（参看神经病学P161页） 脑出血常识50 治疗治疗 - - 治疗原则治疗原则 防治脑水肿，改善脑缺氧。 注意全身情况，防治并发症，如 电解质紊乱、呼吸道及泌尿系统 感染、心脏功能等。 针对病因的治疗。 脑出血常识51 治疗治疗 - - 一般处理一般处理 尽量保持安静，起病24小时内尽量不要搬动。 避免做各种非急需的检查，如有烦躁不安加 用镇静剂。 保持呼吸道通畅，改善脑缺氧：松解衣扣， 头侧向一方，经常吸痰，定期翻身、

18、拍背。 降温治疗：以物理降温为主，冰帽、冰袋。 补充营养，保持电解质平衡。 脑出血常识52 治疗治疗 - - 急性期治疗急性期治疗 w控制脑水肿，降低颅内压: w 颅内压增高的两个主要原因为早期血肿 占位效应及13周时期的周围脑组织水肿 w 颅内压（ICP）增高以间隔5分钟两次测 压均20mmHg为标准，降颅压的目标是使之降 至20mmHg以下，且保持脑灌注压不低于 70mmHg。 w 每日输液量以1500-2000 ml为宜。用脱 水剂时需注意水、电解质、酸碱平衡。 脑出血常识53 治疗治疗 - - 急性期治疗急性期治疗 w 病后两天内，控制颅内压最好的办 法是清除血肿，减少血肿的占位效应。

19、 w 发病两天之后，因颅内压升高的最 重要原因为血肿周围组织水肿，可使 用渗透性药物如甘露醇，其使用应遵 循以下原则： 脑出血常识54 治疗治疗 - - 急性期治疗急性期治疗 w甘露醇： w病初24小时不预防性使用，除非针对 脑疝及脑疝危险者； w甘露醇剂量0.25-0.5g/kg, Q4h-Q6h一 次，可同时使用速尿（10mg/次）以协同 维持渗透梯度。 w总使用时间不应超过5天，以减少副作 用。 脑出血常识55 治疗治疗 - - 急性期治疗急性期治疗 w白蛋白： w 可提高胶体渗透压，可有效降低脑 水肿。白蛋白对抗渗透性水肿效果较好。 因其分子量较大，故具较少的反跳作用。 w 推荐剂量：

20、20% 白蛋白100ml/天 （20g），5-10天。 脑出血常识56 治疗治疗 - - 急性期治疗急性期治疗 w新三联：甘露醇、速尿、白蛋白 w旧三联：甘露醇、速尿、激素 脑出血常识57 治疗治疗 - - 急性期治疗急性期治疗 w甘油果糖： w10 % 甘油果糖 250 500 ml 静脉 点滴，每天一到两次。 w在用药后30分钟脑压下降，持续12-24 小时，无反跳现象，副作用小（对肾脏 无损害）。 脑出血常识58 治疗治疗 - - 急性期治疗急性期治疗 控制血压，下降不宜过快、过低，一般到 病前水平。 神经细胞保护剂：钙拮抗剂；GABA激动剂； 胞二磷胆碱等。 血脑屏障保护：抑肽酶（AN

21、P）- 心房利 钠肽；尿胰蛋白酶抑制剂；基质金属蛋白 酶（MMPs）抑制剂。 脑出血常识59 治疗治疗 - - 急性期治疗急性期治疗 止血药的应用：在合并消化道出血，凝血 障碍时。 改善脑缺血治疗：内皮素转换酶抑制剂， 内皮素抑制剂。 电刺激小脑顶核：多脑出血一周以后开始， 改善血运，使百细胞浸润减少。 中医治疗：针灸、中药。 外科治疗：见后 脑出血常识60 治疗治疗 基本一致的观点基本一致的观点 w小脑出血直径3cm，症状持续恶化，或 脑干收压和脑积水者应尽快手术。 w大量脑叶出血，症状持续恶化的年轻患 者。 w患者有明确血管病灶如动脉瘤，、AVM 等，且其部位适于手术者。 脑出血常识61

22、治疗治疗 - - 手术治疗适应征手术治疗适应征 昏迷不深，瞳孔等大，偏瘫，经内科疗法 后病情进一步恶化，颅内压继续增高或出 现出血侧瞳孔扩大者，属内囊外侧型者。 小脑出血血肿超过15ml或直径超过3CM，有 脑干或第四脑室受压，第三脑室及侧脑室 扩大，或出血破入第四脑室者，应尽早手 术治疗。 脑出血常识62 治疗治疗- - 手术治疗适应征手术治疗适应征 脑叶出血血肿超过40ml，有中线移位 或明显颅内压增高者。 有人主张对内囊内侧型引起阻塞性脑 积水者，可考虑脑室引流。 对已出现双侧瞳孔散大，去大脑强直 或有明显生命体征改变者不宜手术。 脑出血常识63 治疗治疗 微创置管吸引术微创置管吸引术

23、w 具有简便易行，定位准确， 软管置入，手术微创，及术时短 和效果好等优点。 脑出血常识64 治疗治疗 - - 恢复期治疗恢复期治疗 w营养、理疗、体疗等。 脑出血常识65 患者患者XXXX，男性，男性6666岁，病历号岁，病历号 292309292309，主因，主因“突发头痛，左侧肢体突发头痛，左侧肢体 活动不利活动不利8 8天天”于于2001-8-162001-8-16入院。入入院。入 院前院前8 8天在活动中突然出现头痛，站立天在活动中突然出现头痛，站立 不稳，左上肢不能抬起，左下肢力弱、不稳，左上肢不能抬起，左下肢力弱、 不能行走，不伴头晕，呕吐及抽搐，不能行走，不伴头晕，呕吐及抽搐，

24、 无意识不清及二便障碍。无意识不清及二便障碍。 病例摘要病例摘要 脑出血常识66 于我院急诊行头于我院急诊行头CTCT为为“右侧基底右侧基底 节外囊节外囊3x4.5 cm3x4.5 cm2 2肾形高密度影，其内肾形高密度影，其内 密度略不均匀，右侧侧脑室前角及体密度略不均匀，右侧侧脑室前角及体 部轻度受压，中线无移位。急诊留观部轻度受压，中线无移位。急诊留观 治疗后，头痛略有改善，为进一步诊治疗后，头痛略有改善，为进一步诊 治入院。既往高血压史治入院。既往高血压史2 2个月，最高血个月，最高血 压压200/120mmHg200/120mmHg，未系统治疗。，未系统治疗。 病例摘要病例摘要 脑出

25、血常识67 查体：神清语利，双瞳等大等圆，查体：神清语利，双瞳等大等圆， 3.5mm3.5mm，光反射灵敏，左侧中枢性，光反射灵敏，左侧中枢性 面舌瘫，颈强（面舌瘫，颈强（+ +），克、布氏征），克、布氏征 （+ +），左侧肢体肌力），左侧肢体肌力IIIIVIIIIV级，肌级，肌 张力略低，左侧深浅感觉减退，左侧张力略低，左侧深浅感觉减退，左侧 病理征（病理征（+ +）。初步诊断为右侧基底节）。初步诊断为右侧基底节 脑出血，高血压病脑出血，高血压病IIIIII期。予脱水，改期。予脱水，改 善脑代谢及支持治疗。善脑代谢及支持治疗。 病例摘要病例摘要 脑出血常识68 病后第病后第13天病情加重，头

26、痛加重，天病情加重，头痛加重， 意识清晰度下降为嗜睡状态，左侧肢意识清晰度下降为嗜睡状态，左侧肢 体无自主活动，双下肢病理征（体无自主活动，双下肢病理征（+）。）。 复查头复查头CT（2001-8-17）为）为“右侧基底右侧基底 节大片高密度影，周边低密度改变，节大片高密度影，周边低密度改变， 右侧脑室侧脑室受压，中线结构左右侧脑室侧脑室受压，中线结构左 移移”。 病例摘要病例摘要 脑出血常识69 治疗上加大脱水量，同时注意治疗上加大脱水量，同时注意 水电解质平衡，病后第水电解质平衡，病后第1818天意识转天意识转 清，生命体征平稳，再复查头清，生命体征平稳，再复查头CTCT （2001-8-282001-8-28）为）为“右侧基底节高右侧基底节高 密度影，边界欠清，周边广泛低密密度影，边界欠清，周边广泛低密 度水肿带，右脑室受压中线左移度水肿带，右脑室受压中线左移”。 病例摘要病例摘要 脑出血常识70 2001-9-82001-9-8查体：神清，语利，心