血流动力学监测课件

1、2021-7-16血流动力学监测1 山东省千佛山医院重症医学科 徐拥庆 2021-7-16血流动力学监测2 血流动力学的概念血流动力学的概念 血流动力学血流动力学 (Hemodynamics ) 研究血液在心血管系统中流动的一系列物理学问题，即流量、阻力、 压力之间的关系。 l意义： 了解病情发展 氧代谢动力学 指导临床治疗(容量及血管活性药物管理） 2021-7-16血流动力学监测3 每搏输出每搏输出量量(SV)* 血血压压 (BP) 前负荷前负荷* 收缩性收缩性* 后负荷后负荷* Preload Inotropy Afterload 血氧饱和度血氧饱和度 ( (SaO2) ) 心率心率 (

2、HR) 心排量心排量 (CO)* 外外週週阻力阻力 SVR* 氧输送氧输送 DO2 血红蛋白血红蛋白 (Hb) 氧氧消耗消耗 VO2 2021-7-16血流动力学监测4 现有血动力学监测技术现有血动力学监测技术 l无创性血流动力学监测无创性血流动力学监测 (noninvasive hemodynamic monitoring) l经胸电阻抗法（TEB） lCO2部分重吸收法监测 （NICO） lUSCOM l有创性血流动力学监测有创性血流动力学监测 (invasive hemodynamic monitoring) l肺动脉漂浮导管（PAC） l持续心排监测（PiCCO） l经食道超声 (TE

3、E) 2021-7-16血流动力学监测5 经胸电阻抗法（经胸电阻抗法（TEB） lTEB是无创连续的，操作简单、 费用低并能动态观察CO的变 化趋势。 l抗干扰能力差，易受病人呼吸、 手术操作及心律失常等的干扰， 尤其是不能鉴别异常结果是由 于病人的病情变化引起，还是 由于机器本身的因素所致，其 绝对值有时变化较大，故限制 了其在临床上的广泛使用。 2021-7-16血流动力学监测6 CO2部分重吸收法监测（部分重吸收法监测（NICO） l与PAC相关性低 l不同血动力学状态数值 偏差大 l用于气管插管病人 2021-7-16血流动力学监测7 肺动脉导管肺动脉导管( (Swan-Ganz ca

4、theter)Swan-Ganz catheter) l经右心热稀释法CO: 传统测量心排量的金标准 BalloonBalloon lumenlumen 热敏电阻热敏电阻PortPort 右房右房( (近端近端) )端口端口 肺动脉肺动脉( (远端远端) )端口端口 气囊端口气囊端口 右房右室肺动脉肺小动脉右房右室肺动脉肺小动脉 连续压力曲线连续压力曲线 2021-7-16血流动力学监测8 肺动脉导管的结构 lSwanGanz多腔热稀释气囊漂浮导管，全长110cm。 l近端四个短臂： 热敏电阻接头、肺动脉开口、右心房开口、气囊充气口 2021-7-16血流动力学监测9 2021-7-16血流动

5、力学监测10 2021-7-16血流动力学监测11 2021-7-16血流动力学监测12 PAC心排缺点心排缺点 l1、操作复杂,技术要求高 l2、可能发生的副反应较多:心 律失常,气囊破裂,感染及血栓性 静脉炎,肺栓塞. l3、非连续监测 l4、前负荷监测是压力代替容量 l5、研究显示PAC昂贵、不能改 善预后 2021-7-16血流动力学监测13 肺动脉漂浮导管（肺动脉漂浮导管（PAC）最大缺点：）最大缺点： 前负荷仍然是压力监测前负荷仍然是压力监测 lPCWP=前负荷？前负荷？ l采用压力评价前负荷，是假定容量容量升高，压力压力呈线性升 高。事实上，心室舒张末容量与压力并非线性关系，而

6、是曲线关系。压力并不总是反映病人的容量状况。压力并不总是反映病人的容量状况。 2021-7-16血流动力学监测14 研究表明，以压力代表容量研究表明，以压力代表容量, ,约约1/21/2不准确不准确 2021-7-16血流动力学监测15 几个著名试验：几个著名试验：PAC无证据改善预后无证据改善预后 lESCAPE试验：NHLI，RCT，26个中心433病人，CHF，比较Swann- Ganz导管行血液动力学监测情况下进行治疗的安全性与仅依靠临床体 征的治疗安全性相仿，不改善临床预后。 lBinanay C, Califf RM, Hasselblad V, et al. Evaluation

7、 Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness. JAMA 2005;294:1625-1633. lSandham等，2000例高危手术病人，比较PAC与中心静脉导管，住院 时间、死亡率以及器官功能不全的发生率无差异。 lSandham JD, Hull RD, Brant RF. A randomized, controlled trial of the use of pulmonary-artery catheters in high-risk surgical p

8、atients. N Engl J Med 2003 Jan 2; 348(1): 5-14. l NHLI，ARDS协作组，比较漂浮导管与中心静脉导管对ARDS患者进行 液体管理，两者之间无显著差异。 lThe National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network .pulmonary-artery versus central venous catheter treatment of acute lung injury. N E

9、ngl J Med 2006; 354:2213-2224. 2021-7-16血流动力学监测16 PiCCO技术技术 Pulse indicator Continous CO 近年新开发，较较PAC安全安全 CO：热稀释，连续 容量性前负荷：容量性前负荷：GEDV EVLW（血管外肺水）（血管外肺水） SVV/PVV不间断容量反应 PVPI（肺血管通透性指数）（肺血管通透性指数） 2021-7-16血流动力学监测17 缺点：缺点： 与与PAC同样昂贵同样昂贵, 操作比较复杂操作比较复杂 2021-7-16血流动力学监测18 经食管超声技术（经食管超声技术（Transoesophageal E

10、chocardiography，TEE） 2021-7-16血流动力学监测19 经食管超声技术（经食管超声技术（TEE） l1、多数研究结果显示它与PAC法高度相关 l2、对技术操作水平要求高，多种因素影响可造成误差，操 作者及结果分析者要有超声检查技术、图形分析基本理论知 识、心血管疾病知识，而且要经过严格培训才能避免错误。 l3、此外检查费用高，所以此技术不宜推广。 2021-7-16血流动力学监测20 (Ultrasonic Cardiac Output Monitor) 2021-7-16血流动力学监测21 Doppler Effect 2021-7-16血流动力学监测22 Doppl

11、er Effect 2021-7-16血流动力学监测23 通过通过声波频率声波频率的的变化测量测量血流速度血流速度 2021-7-16血流动力学监测24 2021-7-16血流动力学监测25 2021-7-16血流动力学监测26 主动脉波形 1 血流从心室加速， 流入大动脉 2 瓣膜开放音信号 3 血流加速，达到速 度峰值 4 流速下降，瓣膜关 闭音信号 5 典型的三角形波形 6 舒张期血流探测到 左心室的血流:心室舒 张早期充盈以及心房收 缩时的运动 2021-7-16血流动力学监测27 肺动脉波形 2021-7-16血流动力学监测28 2021-7-16血流动力学监测29 2021-7-1

12、6血流动力学监测30 2021-7-16血流动力学监测31 2021-7-16血流动力学监测32 l主要参数及其意义主要参数及其意义 2021-7-16血流动力学监测33 Vpk = Peak Ejection Velocity（峰值速度）（峰值速度） 正常值（正常值（m/s)：AV：1.1-1.5 PV 0.8-1.2 Vpk影响因素影响因素 *心肌收缩力心肌收缩力 *血管阻力 *血液粘稠度 2021-7-16血流动力学监测34 SV = Stroke volume（每搏输出量）（每搏输出量） lvti = 速度速度时间时间 (每搏距离) lSV =vti X CSA 2021-7-16血流

13、动力学监测35 2021-7-16血流动力学监测36 SV正常值：正常值： 1.1-1.75ml/kg 影响因素影响因素 *心肌收缩力 *前负荷：容量 *血管阻力 *血液粘稠度 2021-7-16血流动力学监测37 ET%=Ejection Time%射血时间比射血时间比 正常值正常值(%)： 30-45 影响因素影响因素 *心肌收缩力 *前负荷：容量 *血管阻力 *血液粘稠度 2021-7-16血流动力学监测38 CO / CI = Cardiac Output / Index 正常值：正常值： CO 3.5-8 CI 2.8-4.2 2021-7-16血流动力学监测39 MD = Minu

14、te Distance分钟距离分钟距离 ： 2021-7-16血流动力学监测40 MD 2021-7-16血流动力学监测41 SVR = Systemic Vascular Resistance 正常值：正常值：800-1600 影响因素影响因素 *血液粘滞度 *血管半径 *血流速度 SVR= (MAP CVP) x 80 CO 2021-7-16血流动力学监测42 2021-7-16血流动力学监测43 2021-7-16血流动力学监测44 2021-7-16血流动力学监测45 2021-7-16血流动力学监测46 2021-7-16血流动力学监测47 2021-7-16血流动力学监测48 2021-7-16血流动力学监测49 2021-7-16血流动力学监测50 (Annals of Emergency Medicine 2008; 51, No 4: 480.) 心脏收缩力心脏收缩力 BPm = (mean arterial pressure central venous pressure) in mmHg, SV = stroke volume in ml, = density(1.05-1.06), Vm = mean velocity,