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高等学校学生及家庭情况调査表学校:业：院係）:班级：学生本姓名性别学号民族身份证号码手机号码入学前户口城镇口农村人政治家庭人是否孤儿父母离异是否单亲基面貌口数孤残残疾方亡故本是否有是否有是否有优抚是口是否烈士是否特困救是否是否低保证证否子女况助证家详细通讯地省市区/县街道/乡镇村组邮编庭址通讯是否来自国家级贫困是口联系电话（区号）信县否息健家就业康姓与学生年收入庭年龄工作（学习）单位（学校）状态状名关系（元）成1况员2情况影家庭人均月收入（元）。学生本学年已获资助情况。响 家 庭 经 济 状 况 有 关 信 息O家庭遭受自然灾害情况3： o家庭遭受突发意外事件：。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员长期患重病情况4：。家庭因何原因欠债情况：其他情况：。签学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地村（居委 会）和乡（镇、街道） 两级民政部门 盖章经办人签字：经办人签字：（加盖公章）（加盖公章） 年月 日民 政 部 门 信 息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）一I1填表说明：1就业状态：在岗、下岗、退休、失业、无业、务农、打工、辍学、小学、初中、高中、大学；2健康状况：良好、偏差、极差、大病、残疾;3自然灾害：洪涝、雪灾、旱灾等；4长期患重病：白血病、尿毒症、

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