病毒性心肌炎

1、病毒性心肌炎 病毒性心肌炎 病毒性心肌炎 心肌炎心肌炎是指心肌局限性或弥漫性的急性、 亚急性或慢性炎性病变，其中以病毒性心肌炎 最常见（约占半数）。 病毒性心肌炎病毒性心肌炎是由嗜心性病毒感染引起 心肌非特异间质性炎症，也可累及心包和心 内膜。 急性病毒性心肌炎患者多数可完全恢复 正常，很少发生猝死，极少数死于严重心律 失常、心衰或心源性休克。少数发展为慢性 一些慢性发展的病毒性心肌炎可以演变为心 肌病。 病毒性心肌炎 流行病学 儿童和青少年多见。2030岁 最多。男性多于女性。 病毒性心肌炎 【 病因 】 各种病毒都可引起心肌炎，其中以引起肠各种病毒都可引起心肌炎，其中以引起肠 道和上呼吸道

2、感染的病毒感染最多见。道和上呼吸道感染的病毒感染最多见。 肠道病毒包括柯萨奇肠道病毒包括柯萨奇A A、 B B组病毒组病毒、孤儿孤儿 (ECHO) (ECHO) 病毒病毒、脊髓灰质炎病毒等脊髓灰质炎病毒等最最常见常见。 病毒性心肌炎 发病机制 病毒直接侵犯心肌及血管病毒直接侵犯心肌及血管 在急性期，主要在起病9天 以内，病人或动物的心肌中可分离出病毒，病毒荧光抗体检 查结果阳性，或在电镜检查时发现病毒颗粒。病毒感染心肌 细胞后产生溶细胞物质，使细胞溶解。 由免疫机制产生心肌损伤由免疫机制产生心肌损伤 临床上，病毒性心肌炎迁延 不愈者，E花环、淋巴细胞转化率、补体C均较正常人为低， 抗核抗体、抗

3、心肌抗体、抗补体均较正常人的检出率为高， 说明病毒性心肌炎时免疫机能低下。最近发现病毒性心肌炎 时自然杀伤细胞的活力与干扰素也显著低于正常，干扰素 则高于正常，亦反映有细胞免疫失控。 提示病毒性心肌炎早期以病毒直接作用为主，以后提示病毒性心肌炎早期以病毒直接作用为主，以后 则以免疫反应为主。则以免疫反应为主。 病毒性心肌炎 【 病理 】 以非特异性间质性心肌炎为主。病变呈弥 漫性或局限性。 急性：心肌溶解、间质充血水肿、炎细胞浸润。 严重者可有心肌细胞变性坏死 可波及心包、心内膜成为全心炎 可波及传导系统导致心律失常 慢性：心肌纤维化或瘢痕形成，心脏扩大 心内膜心肌活检可以提供心肌病变的证据

4、病毒性心肌炎 病毒性心肌炎 病毒性心肌炎 病毒性心肌炎 病毒性心肌炎 病毒性心肌炎 【 临床表现 】 取决于病变的广泛程度。轻者可无症状， 重者可并发严重情况甚至猝死。 分期： 急性期急性期:发病小于3个月。症状明显而多变 恢复期恢复期-发病在3个月1年。临床表现和 ECG逐渐好转，但尚未痊愈 慢性期慢性期-发病超过1年。临床症状反复出 现，ECG和X片无改善，实验室检查有病情 活动的表现 病毒性心肌炎 一、症状 1.病毒感染表现病毒感染表现：约半数于发病前 13 周有呼吸道或消化道感染的病 史。表现为发热、咽痛、乏力、腹 泻等。 2.心脏受累表现心脏受累表现：心悸、胸闷、胸痛， 严重者呼吸困

5、难、浮肿，甚至出现 阿-斯综合征或猝死。 病毒性心肌炎 二、体征二、体征 1.心脏长大心脏长大 多为暂时性,心脏扩大显著反映 心肌炎广泛而严重。 2.心动过速心动过速 与发热程度不成比例 3.第一心音减弱、舒张期奔马律第一心音减弱、舒张期奔马律 4.心包摩擦音心包摩擦音 5.心脏杂音心脏杂音 心尖区可能有收缩期吹风样杂音 或舒张期杂音(功能性)。心肌炎好转后消失 6.心衰、心源性休克及各种心律失常心衰、心源性休克及各种心律失常（极常见） 体征 病毒性心肌炎 + 【 实验室及其它检查实验室及其它检查 】 一、血液检查一、血液检查 WBC、SR、心肌酶、CRP、TnI、 TnT 二、心电图二、心电

6、图 窦性心动过速、ST-T改变、各种心律失常 （室早常见）等等，有时可见病理性Q波 三、血清抗体测定三、血清抗体测定 血清病毒中和抗体、血凝抑制抗体、补体 结合抗体、IgM、肠道病毒核酸 病毒性心肌炎 四、四、X X线检查线检查 五、超声心动图五、超声心动图 六、放射性核素检查六、放射性核素检查 七、同位素心肌显像七、同位素心肌显像 八、病毒分离八、病毒分离 咽拭、粪便、血液等分离出病毒，是 确定病毒感染的可靠指标 九、心内膜心肌活检九、心内膜心肌活检 确诊依据 病毒性心肌炎 【 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 】 一、诊断一、诊断 必须有心肌炎的证据和病毒感染的证 据，确诊有赖于实验室检查 病

7、毒性心肌炎 ( (一一) )病史与体征病史与体征 在上呼吸道感染、 腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表 现,如出现不能用一般原因解释的感 染后严重乏力、胸闷头晕 ( 心排血 量降低 ) 、心尖第一心音明显减弱、 舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏 扩大、充血性心力衰竭或阿-斯综合 征等。 病毒性心肌炎 ( (二二) )上述感染后上述感染后1313周内出现下列心律失常或心电图改变者周内出现下列心律失常或心电图改变者 1. 窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞。 2. 多源、成对室性早搏,自主性房性或交界性心动过速,阵发或非 阵发性室性心动过速,心房或心室扑动或颤动。 3. 二个以上导联 ST

8、 段呈水平型或下斜型下移0.05mV 或 ST 段 异常抬高或出现异常Q波。 4 . 2个以上以R波为主的导联T波倒置、平坦或降低R波的1/10。 5 .频发房性早搏或室性早搏。 注：具有注：具有13任何一项即可诊断；具有任何一项即可诊断；具有4或或5，以及无明显病，以及无明显病 毒感染史者必须具有以下指标之一，以助诊断毒感染史者必须具有以下指标之一，以助诊断。 病毒性心肌炎 ( (三三) )心肌损伤的参考指标心肌损伤的参考指标 病程中血清心肌肌钙蛋白 I 或 肌钙蛋白 T ( 强调定量测定 )、 CK-MB 明显增高。超声心动图示心 腔扩大或室壁活动异常和/或核素心 功能检查证实左室收缩或舒

9、张功能 减弱。 病毒性心肌炎 ( (四四) )病原学依据病原学依据 1. 在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液 中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。 2. 病毒抗体第2份血清中同型病毒抗体(如柯萨奇B 组病毒中和抗体或流行性感冒病毒血凝抑制抗体 等)滴度较第1份血清升高4倍(2份血清应相隔2周 以上)或一次抗体效价640者为阳性，320者为 可疑(如以1：32 为基础者则宜以256为阳性， 128为可疑阳性,根据不同实验室标准作决定)。 3. 病毒特异性IgM以1：320者为阳性(按各实验 室诊断标准,需在严格质控条件下)。如同时有血 中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感染。 病毒

10、性心肌炎 注 : 同时具有上述(一)、（二）(1、2、 3中任何一项 )、(三)中任何二项。在排 除其他原因心肌疾病后临床上可诊断急性 病毒性心肌炎。如具有(四)中的第1项者 可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎；如 仅具有(四)中第 2 、3项者,在病原学上 只能拟诊为急性病毒性心肌炎。 病毒性心肌炎 如患者有阿-斯综合征发作、充血性 心力衰竭伴或不伴心肌梗死样心电图改变、 心源性休克、急性肾功能衰竭、持续性 室性心动过速伴低血压发作或心肌心包 炎等在内的一项或多项表现,可诊断为 重症病毒性心肌炎. 如仅在病毒感染后3周内出现 少数早搏或轻度T波改变,不宜轻易诊断 为急性病毒性心肌炎。 病毒性心

11、肌炎 对难以明确诊断者,可进行长期随访, 有条件时可作心内膜心肌活检进行病毒 基因检测及病理学检查。 病毒性心肌炎 二、鉴别诊断二、鉴别诊断 1.风湿性心肌炎 病史、临床表现、 用药 2.中毒性心肌炎 病史最重要 3.青少年中不明原因的心律失常 排除诊断 4.其它 冠心病、甲亢等 病毒性心肌炎 【 治疗治疗 】 心肌炎的治疗针对两方面： 病 毒 感 染 和 心 肌 炎 症 早期、综合治疗，争取治愈，使 其不发展为慢性 改善心肌代谢、对症处理，急性期 卧床休息 病毒性心肌炎 【治疗治疗】 一、抗病毒治疗一、抗病毒治疗 干扰素或干扰素诱导剂（胸腺素、转移因子）干扰素或干扰素诱导剂（胸腺素、转移因子

12、） 利巴伟林利巴伟林(三氮唑核苷三氮唑核苷,Ribavirim);国外动物实国外动物实 验表明验表明,在疾病早期在疾病早期,尤其是在感染期和感染尤其是在感染期和感染4 天内天内,开始使用利巴伟林可有效的抑制病毒复开始使用利巴伟林可有效的抑制病毒复 制制,减轻心肌损伤减轻心肌损伤,提高生存率提高生存率,后期无效。国内后期无效。国内 已用于临床有口服片剂已用于临床有口服片剂,每次一片每次一片,每日三次每日三次,肌肌 注或静注一般用量注或静注一般用量10-15mg/kg/d,分二次给药。分二次给药。 病毒性心肌炎 中药：板蓝根、大青叶、虎杖、黄芪、牛黄酸中药：板蓝根、大青叶、虎杖、黄芪、牛黄酸 常用

13、的急性期静脉点滴有黄芪常用的急性期静脉点滴有黄芪40mg,每日一次，每日一次， 2周为一疗程。二周后黄芪周为一疗程。二周后黄芪15g、苦参、苦参6g煎服，煎服， 每日二次，连服每日二次，连服3-6个月。牛磺酸个月。牛磺酸2g tid,丹参、丹参、 升脉饮升脉饮,可增加机体抵抗力，并起到干扰素的作可增加机体抵抗力，并起到干扰素的作 用用,降低死亡率。降低死亡率。 病毒性心肌炎 一、急性期一、急性期 1.休息：休息：心肌炎患者应卧床休息，进易消化和心肌炎患者应卧床休息，进易消化和 富含维生素和蛋白质的食物富含维生素和蛋白质的食物 2.2.抗感染抗感染 病毒唑、金刚胺等。必要时予以抗病毒唑、金刚胺等

14、。必要时予以抗 生素生素 3.3.糖皮质激素：发病最初糖皮质激素：发病最初1010天内不用。地塞米天内不用。地塞米 松、氢化考的松，松、氢化考的松，可使严重心肌炎的心力衰可使严重心肌炎的心力衰 竭好转，严重心律失常（如高度房室传导阻竭好转，严重心律失常（如高度房室传导阻 滞）减轻或消除，其作用可能是通过抑制心滞）减轻或消除，其作用可能是通过抑制心 肌炎的炎症和水肿、消除变态反应、减轻毒肌炎的炎症和水肿、消除变态反应、减轻毒 素的作用素的作用 。对重症患者，激素仍宜应用，以。对重症患者，激素仍宜应用，以 渡过危重时期渡过危重时期 病毒性心肌炎 4.4.并发症治疗并发症治疗 心衰心律失常心源性休克

15、心衰心律失常心源性休克 心力衰竭应及时控制，但应用洋地黄类药时须心力衰竭应及时控制，但应用洋地黄类药时须 谨慎，从小剂量开始，扩血管药和利尿药也可应用。谨慎，从小剂量开始，扩血管药和利尿药也可应用。 早搏频繁，或有快速心律失常者用抗心律失常早搏频繁，或有快速心律失常者用抗心律失常 药。如因高度房室传导阻滞、快速室性心律或窦房药。如因高度房室传导阻滞、快速室性心律或窦房 结损害而引起昏厥或低血压，则需用电起搏或电复结损害而引起昏厥或低血压，则需用电起搏或电复 律，多数三度房室传导阻滞患者借起搏器渡过急性律，多数三度房室传导阻滞患者借起搏器渡过急性 期后得到恢复。期后得到恢复。 病毒性心肌炎 5、

16、促进心肌代谢的药物、促进心肌代谢的药物 如三磷酸腺苷、辅酶如三磷酸腺苷、辅酶A、肌苷、环化腺苷、肌苷、环化腺苷 酸、细胞色素酸、细胞色素C等在治疗中可能有辅助作用。等在治疗中可能有辅助作用。 近年来辅酶近年来辅酶Q10也用于治疗心肌炎，口服也用于治疗心肌炎，口服20 60mg3次次/d。 6、其他、其他 病毒性心肌炎 正常心肌产生许多活性氧自由基及正常心肌产生许多活性氧自由基及 许多酶许多酶,能及时将氧自由基清除掉能及时将氧自由基清除掉,使使 心肌细胞免受损害。心肌炎时心肌细胞免受损害。心肌炎时,自由自由 基产生增多基产生增多,有些酶活性下降有些酶活性下降,导致心导致心 肌细胞严重受损肌细胞严

17、重受损,再加上病毒在细胞再加上病毒在细胞 内破坏心肌内破坏心肌,产生心肌细胞溶解和坏产生心肌细胞溶解和坏 死。因此死。因此,在心肌炎的急性期采用自在心肌炎的急性期采用自 由基清除剂由基清除剂,维生素维生素C(Vitc)、辅酶、辅酶 Q10、VitE等治疗等治疗,特别是大量特别是大量Vitc治治 疗疗效肯定疗疗效肯定,症状很快消退症状很快消退,低血压时低血压时 疗效更明显。疗效更明显。 病毒性心肌炎 (1)急性期静脉推或快点急性期静脉推或快点Vitc，一般用量，一般用量 150-200mg/kg/d,可加可加10%GS 50-100ml快快 速静点或直接静脉推入速静点或直接静脉推入,每日一次每日一次,四周为四周为 一疗程。对心源性休克一疗程。对心源性休克100-200mg/kg/次次, 静脉推静脉推,血压升的不理想血压升的不理想0.5-2小时再推一小时再推一 次次,血压平稳后血压平稳后6-8小时一次小时一次,24小时用小时用4-6次。次。 动物实