重症医学资质培训急性呼吸衰竭

1、呼吸衰竭的诊断与处理呼吸衰竭的诊断与处理 要点要点 呼吸衰竭的定义、分类呼吸衰竭的定义、分类 呼吸衰竭的病因与病理生理呼吸衰竭的病因与病理生理 呼吸衰竭的临床表现与评估呼吸衰竭的临床表现与评估 治疗原则：治疗原则： 病因治疗病因治疗 氧疗、机械通气与药物选择氧疗、机械通气与药物选择 病病 例例 男性患者，男性患者，7272岁，吸烟近岁，吸烟近5050年，慢性肺部疾病年，慢性肺部疾病 既往无系统治疗既往无系统治疗 进行性呼吸困难加重进行性呼吸困难加重4 4小时，急诊入院小时，急诊入院 体查：体查： 清醒，烦躁不安，出汗清醒，烦躁不安，出汗 唇甲发绀，呼吸加快唇甲发绀，呼吸加快 R R：32 bp

2、m32 bpm 明显动用辅助呼吸肌明显动用辅助呼吸肌 可闻及明显的呼气相哮鸣音可闻及明显的呼气相哮鸣音 初步的评估与处理？初步的评估与处理？ 通过什么检查来评估患者的严重程度？通过什么检查来评估患者的严重程度？ 选择什么方法改善患者的病情？选择什么方法改善患者的病情？ 首先需要什么药物治疗？首先需要什么药物治疗？ 呼吸衰竭的定义呼吸衰竭的定义 肺通气及换气功能严重障碍肺通气及换气功能严重障碍 缺氧或伴二氧化碳潴留缺氧或伴二氧化碳潴留 一系列生理功能紊乱及代谢障碍一系列生理功能紊乱及代谢障碍 临床综合征临床综合征 海平面、静息、吸空气海平面、静息、吸空气 PaO PaO2 260mmHg60mm

3、Hg（8.0kPa8.0kPa） 或伴或伴PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg（6.67kPa6.67kPa） 呼吸衰竭的分类呼吸衰竭的分类 血气分析血气分析 I I型型 PaOPaO2 260mmHg PaCO60mmHg PaCO2 2 正常或降低正常或降低 IIII型型 PaOPaO2 260mmHg PaCO60mmHg PaCO2 2 50mmHg50mmHg 呼吸功能障碍呼吸功能障碍 换气功能障碍换气功能障碍: : 氧合功能衰竭氧合功能衰竭 通气功能障碍：通气功能障碍： 泵功能衰竭泵功能衰竭 呼吸衰竭的病因呼吸衰竭的病因 按引起不同类型的呼衰按引起不同类型的呼衰 引起引起

4、I I型型/II/II型呼衰的原因型呼衰的原因 按基础疾病分：按基础疾病分： 气道阻塞性病变气道阻塞性病变 肺组织病变肺组织病变 肺血管疾病肺血管疾病 胸廓与胸膜病变胸廓与胸膜病变 神经肌肉疾病神经肌肉疾病 须注意常见病因：须注意常见病因：基础疾病基础疾病 临床表现的复杂临床表现的复杂 性性 COPDCOPD急性加重：急性加重：I / II I / II 型型 肺部感染：肺炎肺部感染：肺炎 I I 型型 合并合并COPD IICOPD II型型 ARDSARDS：I I型型 晚期晚期 II II 型型 颅脑损伤：颅脑损伤：II II 型型 失代偿性心功能不全：失代偿性心功能不全：I I 型型

5、II II型？（肺部病变）：型？（肺部病变）： 低氧血症的病理生理低氧血症的病理生理 肺泡低通气肺泡低通气 通气血流比例失调通气血流比例失调 肺动肺动- -静脉分流静脉分流 死腔通气死腔通气 弥散障碍弥散障碍 高海拔高海拔( (吸入氧吸入氧 浓度低浓度低) ) 低氧血症的病理生理低氧血症的病理生理 肺泡低通气肺泡低通气 通气血流比例失调通气血流比例失调 肺动肺动- -静脉分流静脉分流 死腔通气死腔通气 弥散障碍弥散障碍 高海拔高海拔( (吸入氧浓度低吸入氧浓度低) ) 脑干脑干 延髓延髓 神经根神经根气道气道 神经神经 神经肌肉接头神经肌肉接头 呼吸肌肉呼吸肌肉 肺肺 胸膜胸膜 胸壁胸壁 引起

6、低通气的原引起低通气的原 因因 低氧血症的病理生理低氧血症的病理生理 肺泡低通气肺泡低通气 通气血流比例失调通气血流比例失调 肺动肺动- -静脉分流静脉分流 死腔通气死腔通气 弥散障碍弥散障碍 高海拔高海拔( (吸入氧浓度低吸入氧浓度低) ) 通气血流的匹配通气血流的匹配 低氧血症的病理生理低氧血症的病理生理 肺泡低通气肺泡低通气 通气血流比例失调通气血流比例失调 肺动肺动- -静脉分流静脉分流 死腔通气死腔通气 弥散障碍弥散障碍 高海拔高海拔( (吸入氧浓度低吸入氧浓度低) ) 分流分流 75%75% 75%75% 100%100%75%75% 87.5%87.5% 分流的原因分流的原因 肺

7、内肺内 肺炎肺炎 肺水肿肺水肿 肺不张肺不张 肺泡萎陷肺泡萎陷 肺出血或肺挫伤肺出血或肺挫伤 心内心内 任何原因引起任何原因引起 的右向左分流的右向左分流 Fallots, Fallots, Eisenmenger, Eisenmenger, 肺动脉高压伴肺动脉高压伴 卵圆孔开放卵圆孔开放 低氧血症的病理生理低氧血症的病理生理 肺泡低通气肺泡低通气 通气血流比例失调通气血流比例失调 肺动肺动- -静脉分流静脉分流 死腔通气死腔通气 弥散障碍弥散障碍 高海拔高海拔( (吸入氧浓度低吸入氧浓度低) ) 死腔死腔 死腔增加的原因死腔增加的原因 低血容量低血容量 低心输出量低心输出量 肺栓塞肺栓塞 局

8、部气道压力升高局部气道压力升高 因潮气量或频率加快导致的因潮气量或频率加快导致的 短暂的补偿反应短暂的补偿反应 低氧血症的病理生理低氧血症的病理生理 肺泡低通气肺泡低通气 通气血流比例失调通气血流比例失调 肺动肺动- -静脉分流静脉分流 死腔通气死腔通气 弥散障碍弥散障碍 高海拔高海拔( (吸入氧浓度低吸入氧浓度低) ) 弥散面积减少弥散面积减少 肺泡毛细血管膜增厚肺泡毛细血管膜增厚 血液流经肺毛细血管的时间血液流经肺毛细血管的时间 太短太短 肺毛细血管弥散血量减少肺毛细血管弥散血量减少 弥散功能障碍弥散功能障碍 高碳酸血症的原因高碳酸血症的原因 中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病 神经肌肉疾病

9、神经肌肉疾病 气道疾病气道疾病 胸廓疾病胸廓疾病 COCO2 2排出排出 主要取决于有效肺泡通气量主要取决于有效肺泡通气量 解剖死腔恒定解剖死腔恒定 生理死腔取决于生理死腔取决于V/QV/Q 高碳酸血症的病理生理高碳酸血症的病理生理 有效肺泡通气量下降有效肺泡通气量下降 潮气量减少潮气量减少 死腔增加死腔增加 呼吸频率降低呼吸频率降低 机体对机体对PaCOPaCO2 2 升高的敏感性下降 升高的敏感性下降 呼吸衰竭的临床表现呼吸衰竭的临床表现 缺氧引起的临床表现缺氧引起的临床表现 神经神经 循环循环 呼吸呼吸 消化消化 血液血液 泌尿各系统泌尿各系统 二氧化碳潴留引起的临床表现二氧化碳潴留引起

10、的临床表现 神经神经 循环循环 呼吸呼吸 消化消化 血液血液 泌尿泌尿 等等 酸中毒酸中毒 初步的评估与处理初步的评估与处理 通过什么检查来评估患者的严重程度通过什么检查来评估患者的严重程度？ 选择什么方法改善患者的病情？选择什么方法改善患者的病情？ 首先需要什么药物治疗？首先需要什么药物治疗？ 评估严重程度（一）评估严重程度（一） 临床表现：临床表现： 神志状态改变神志状态改变 呼吸代偿的表现：呼吸代偿的表现： 鼻翼煽动、辅助呼吸肌动用、呼吸增快等鼻翼煽动、辅助呼吸肌动用、呼吸增快等 呼吸减慢呼吸减慢 紫绀紫绀 大汗、心动过速、高血压等大汗、心动过速、高血压等 病病 例例 男性患者，男性患者

11、，7272岁，吸烟近岁，吸烟近5050年，慢性肺部疾病年，慢性肺部疾病 既往无系统治疗既往无系统治疗 进行性呼吸困难加重进行性呼吸困难加重4 4小时，急诊入院小时，急诊入院 体查：体查： 清醒，烦躁不安，出汗清醒，烦躁不安，出汗 唇甲发绀，呼吸加快唇甲发绀，呼吸加快 R R：32 bpm32 bpm 明显动用辅助呼吸肌明显动用辅助呼吸肌 可闻及明显的呼气相哮鸣音可闻及明显的呼气相哮鸣音 评估严重程度（二）评估严重程度（二） 血氧饱和度监测血氧饱和度监测 动脉血气分析动脉血气分析 电解质、电解质、HCTHCT、药物浓度、药物浓度 X X线胸片线胸片 评估氧合状态评估氧合状态 动脉血气分析动脉血气

12、分析 血氧饱和度监测血氧饱和度监测 肺泡肺泡- -动脉氧分压差动脉氧分压差(P(A-a)DO2)(P(A-a)DO2) 有助判断：有助判断：I / II I / II 呼衰呼衰 氧合指数（氧合指数（OIOI） : PaO2/FiO2 : PaO2/FiO2 动态观察动态观察 初步的评估与处理初步的评估与处理 通过什么检查来评估患者的严重程度？通过什么检查来评估患者的严重程度？ 选择什么方法改善患者的病情选择什么方法改善患者的病情？ 首先需要什么药物治疗？首先需要什么药物治疗？ 急性呼吸衰竭的处理原则急性呼吸衰竭的处理原则 改善缺氧改善缺氧 保保障气道通畅与保证障气道通畅与保证通气通气 脏器的保

13、护脏器的保护 针对病因的治疗针对病因的治疗 改善缺氧改善缺氧 氧疗的目的氧疗的目的 供氧的方法供氧的方法 氧疗的注意事项氧疗的注意事项 34 氧疗装置氧疗装置 氧疗的方法氧疗的方法 提高吸入氧浓度提高吸入氧浓度 注意供氧装置与患者的需求相匹配注意供氧装置与患者的需求相匹配 高浓度与低浓度的供氧系统高浓度与低浓度的供氧系统 高流量与低量的供氧系统高流量与低量的供氧系统 鼻导管鼻导管 100% 100% 氧氧 低流量低流量 0.55.0 L/min0.55.0 L/min 低浓度低浓度 F FIOIO2 2 0.40.5 15 L/min) ( 15 L/min) 可以作为急救复苏应用可以作为急救

14、复苏应用 极少与空气混入极少与空气混入 无创正压通气无创正压通气 控制吸氧浓度的辅助通气控制吸氧浓度的辅助通气 单水平或双水平压力支持单水平或双水平压力支持 鼻罩或面罩鼻罩或面罩 容量或压力转换容量或压力转换 通常用于清醒、合作及有完善气道通常用于清醒、合作及有完善气道 保护能力的患者保护能力的患者 对低氧血症及高碳酸血症均有效对低氧血症及高碳酸血症均有效 无创通气相对禁忌症无创通气相对禁忌症 意识水平下降意识水平下降 气道保护能力差气道保护能力差 分泌物多分泌物多 心血管功能不稳定心血管功能不稳定 进行性呼吸功能恶化进行性呼吸功能恶化 上消化道出血上消化道出血 CPAPCPAP 通过开放部分

15、塌陷肺泡改善分流通过开放部分塌陷肺泡改善分流 无创通气参数设置无创通气参数设置 F FIOIO2 2 100% 100% 氧合功能障碍氧合功能障碍 Inspiratory pressure (IPAP) 10 cm HInspiratory pressure (IPAP) 10 cm H2 2O O Expiratory pressure (EPAP) 5 cm HExpiratory pressure (EPAP) 5 cm H2 2O O 以以2 cm H2 cm H2 2O O的幅度增加的幅度增加EPAPEPAP的水平的水平 通气功能障碍通气功能障碍 IPAP 10 and EPAP 2

16、 cm HIPAP 10 and EPAP 2 cm H2 2O O 以以2 cm H2 cm H2 2O O的幅度增加的幅度增加IPAPIPAP的水平的水平 无创通气监测无创通气监测 每每15-30min15-30min观察调整观察调整 监测生命体征、临床表现、血氧饱和度与血气监测生命体征、临床表现、血氧饱和度与血气 床头角度为床头角度为4545 角角 考虑胃肠减压考虑胃肠减压 如果病情恶化即建立人工气道进行有创通气如果病情恶化即建立人工气道进行有创通气 初步的评估与处理初步的评估与处理 通过什么检查来评估患者的严重程度？通过什么检查来评估患者的严重程度？ 选择什么氧疗方式？选择什么氧疗方式

17、？ 首先需要什么药物治疗首先需要什么药物治疗？ 药物治疗药物治疗 支气管舒张剂支气管舒张剂 2 2- -受体激动剂受体激动剂 M-M-受体阻滞剂受体阻滞剂 ( (溴化异丙托品溴化异丙托品) ) 糖皮质激素糖皮质激素 茶碱茶碱 抗生素抗生素 针对病因的治疗针对病因的治疗 引起本次呼衰的直接原因与基础疾病：引起本次呼衰的直接原因与基础疾病： 感染：肺内感染：肺内 全身全身 COPD COPD急性加重急性加重 ARDS ARDS 心功能不全心功能不全 神经系统：外伤神经系统：外伤 神经神经- -肌肉肌肉 。 小结小结 呼吸衰竭的分型：低氧呼吸衰竭的分型：低氧+/- +/- 二氧化碳潴留二氧化碳潴留 血气分析：血气分析： I I 型型 II II 型型 低氧血症最常见的病理生理改变：低氧血症最常见的病理生理改变： 通气通气/ /血流比例失调血流比例失调 二氧化碳潴留：肺泡分钟通气量二氧化碳潴留：肺泡分钟通气量 呼吸衰竭的治疗原则：改善缺氧与保障通气呼吸