凝血功能紊乱与DIC

1、凝血功能紊乱与DIC 重症患者凝血功能紊乱与DIC 凝血功能紊乱与DIC n止血和凝血的病生理机制 n炎症与凝血的双向关系 nDIC的病生理机制，临床表现，诊断治疗 凝血功能紊乱与DIC 正常的凝血过程 n初步凝血（primary hemostasis）：目的为 初步止血，主要是血管和血小板功能。 n继发凝血（secondary hemostasis）：加固 初步形成的松软血小板栓，与凝血因子 相关，涉及到一系列凝血 因子活化，瀑 布样级联反应，最终形成坚固的血栓。 凝血功能紊乱与DIC MacFarland凝血瀑布学说 凝血功能紊乱与DIC Davie启动放大学说 n启动阶段和放大阶段理论。

2、 n体内凝血过程几乎都是由外源性凝血途 径所启动。但在大多数情况下，由于组 织因子途径抑制因子（TFPI）的存在， 初始形成的凝血酶的量很少，其后通过 内在的“截短的内在途径”产生放大效 应而产生大量的凝血酶。 凝血功能紊乱与DIC Hoffman细胞基地模式 n凝血的启动、放大和扩布过程是在细胞 表面进行的。 n生理性凝血主要发生在血小板表面，而 血管内凝血主要发生在单核细胞表面。 凝血功能紊乱与DIC 抗凝机制 n抗凝血酶AT n蛋白C（PC） n组织因子途径抑制物（TFPI） n纤溶系统 凝血功能紊乱与DIC 抗凝血酶AT n主要由肝脏和内皮细胞合成的糖蛋白， 对丝氨酸蛋白酶有抑制作用，

3、所以对如 、等含有 丝氨酸蛋白酶成分的凝血因子的激活具 有抑制作用。 n单独AT的抑制活性很低，而与硫酸乙酰 肝素（HS）或肝素结合后其抑制速度可 提高千倍以上。 凝血功能紊乱与DIC 蛋白C（PC） n肝脏合成，以无活性酶原形式存在于血 液中。 n激活：凝血酶激活成为活化PC；凝血酶 与内皮细胞膜上的血栓调理素（TM）结 合形成的复合体对PC激活作用更大。 凝血功能紊乱与DIC APC作用 n在蛋白S的辅助下灭活a和a，后两者 分别在外源性和内源性凝血过程中参与 对和因子的激活，故可通过两个途 径发挥抗凝作用。 n抑制a与血小板结合。 n灭活纤溶酶原激活抑制物 n促进纤溶酶原激活物释放 凝血

4、功能紊乱与DIC TFPI n内皮细胞合成和释放的一种糖蛋白。在 血浆中以游离和与脂蛋白结合型两种形 式存在，发挥作用的是游离型。 n抗凝途径：先与a结合形成复合物，再 与a-TF复合物结合为a-TFPI-a-TF 四合体，使a-TF失活。 凝血功能紊乱与DIC 纤溶机制 n作用：裂解纤维蛋白，使其在完成使命 后能被及时清除。 n包括功能相互制衡的纤溶酶原、纤融酶 原激活物和纤溶抑制物。 凝血功能紊乱与DIC 血管内皮细胞对正常止血功能 的重要性 n正常情况下，VEC有效地将血小板和凝血因子 与具有激活能力的血管深层组织隔开； n借助光滑完整的表面，使血小板和其他血细胞 难以附着其表面而获得形

5、成血栓的位点； n借助产生TFPI、AT、PS、TM、HS、PGI2、NO、 ADP酶等抗血小板聚集和抗凝物质的能力， VEC可以消除非防御需要的凝血威胁。 凝血功能紊乱与DIC 凝血与炎症 n凝血系统与炎症系统在基因上有同源性。 n组织损伤后，同时激活炎症反应和凝血 瀑布是远古种系发生的生存策略。这种 联系可追溯到真核生物进化为植物和无 脊椎动物时。 凝血功能紊乱与DIC 凝血与炎症 n凝血反应在组织损伤后发挥两种关键作 用：修复机械损伤，维持循环系统的完 整性；包绕微生物污染物。 nCROSS TALK:多数免疫应答产生的炎症 信号也同时促进促凝信号。凝血系统同 时也可反馈和快速上调内在免

6、疫反应。 凝血功能紊乱与DIC 凝血与炎症 n一旦激活，炎症和凝血过程相互影响以进一步 扩大效应。而细胞因子和促炎症介质可以诱导 凝血、凝血酶和其他丝氨酸蛋白酶与蛋白酶活 化受体在细胞表面发生作用，促进进一步活化 和炎症。当此过程进一步泛化，超出完善的局 部制衡，导致调节困难、无方向的反应，助长 了炎症和凝血的恶性循环。 n 凝血功能紊乱与DIC 凝血与炎症 n正常和适当的内皮表面反应是与凝血和 炎症的调节直接相关。这样一个大的生 理内皮器官功能失调或衰竭，可导致和 表现为发展为DIC。凝血病的程度和主导 为血栓或出血结局取决于遗传的和其他 宿主相关因素。 凝血功能紊乱与DIC 凝血与炎症 n

7、如今，曾经对我们的祖先非常有益的内 生性凝血和有效的炎症反应，证实对重 症脓毒症患者有不良影响。 n限制过度的凝血和炎症的治疗措施成为 重症医学主要的研究方向。 n关键点是限制系统炎症和凝血损害，而 同时保留受控的抗微生物清除能力和局 限的凝血 凝血功能紊乱与DIC APC治疗脓毒症患者获得成功。 凝血功能紊乱与DIC 凝血功能紊乱与DIC 凝血功能紊乱与DIC 重症患者获得性凝血病 n稀释性凝血病 n功能性凝血病 n消耗性凝血病 n静脉血栓栓塞 凝血功能紊乱与DIC 消耗性凝血病 n19世纪DUPUY首次描述了播散性血管内 凝血的临床特征。 n这一情况常常困扰人类，尤其是创伤和 感染患者。D

8、IC means “Death is coming.” 凝血功能紊乱与DIC 定义 nDIC是不同原因造成的，以血管内凝血激 活并丧失局限性为特征的获得性的综合 征。它来自或引发微血管损伤，严重时 将导致器官衰竭。 凝血功能紊乱与DIC DIC old disease new hope. nDIC病生理： n首先，体内血栓形成作为中心环节。 n其次，血栓过程扩增，持续进展，是弥 散的发病机制。 n其三，平行或并存激活炎症瀑布效应。 n其四，在此过程中微血管内皮的重要作 用。 凝血功能紊乱与DIC 凝血功能紊乱与DIC 炎症诱导DIC 凝血功能紊乱与DIC 凝血功能紊乱与DIC 临床表现 n早期

9、可能有高凝表现，但易被忽略。 n最先引起临床医生注意的往往是存在的 出血倾向，此时病情已经比较严重。 n重者常合并难以纠正的休克和器官衰竭。 凝血功能紊乱与DIC 诊断 n病史 n实验室检查：血小板计数（PLT）、出血 时间（BT）、活化凝血时间（ACT）、 激活的部分凝血活酶时间（APTT）、凝 血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、 纤维蛋白原（FIB）、纤维蛋白原降解产 物（FDP）、D-二聚体（D-dimmer）、 鱼精蛋白副凝试验（3P试验） 凝血功能紊乱与DIC 治疗 n1、去除引发DIC的诱因是最根本和最有效的治疗。 n2、补充被消耗的凝血物质：血小板、新鲜冰冻血浆、 冷沉淀、

10、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等。 n3、抗凝治疗。 n 首选肝素，提倡早用、疗程足。途径：皮下或持 续静脉给药。疗程：直到DIC被完全控制，通常一周左 右。用药期间监测APTT，维持在正常的1.52.5倍。 也可应用低分子肝素。绝对禁忌：颅内出血和尚未控 制的威胁生命的大出血。 凝血功能紊乱与DIC n4、不主张抗纤溶治疗。 n5、严重DIC常合并严重休克和器官衰竭， 故应治疗休克和支持脏器功能。 n6、每8小时复测实验室指标，评估疗效 并调整治疗方案。 凝血功能紊乱与DIC 小结 n1、凝血与抗凝平衡是机体抗损伤机制的重要组成部分。 凝血与抗凝血平衡的核心是机体凝血系统和抗凝系统 之间的功能平衡，以及VEC对凝血与抗凝血平衡的调节。 n2、炎症与凝血系统在基因上具有同源性，脓毒症中炎 症反应与凝血紊乱存在广泛的“cross talk” 。 DIC例证 了炎症和凝血途径间的多方面的相互影响。 n3、DIC展示了从适当的、局部的、代偿的凝血到失控 反应的过程。 n4、识别循环中的凝血酶形成的生物标志，可能早期发 现DIC，