医学交流课件：病历讨论并文献复习

1、 病历讨论并文献复习 病史 患者，男，83岁，退休教师，因“左侧髋关节肿 痛3月，伴四肢浮肿2月”于2015年9月22日入住 我科 。3月前骨科就诊后查髋关节MRI示双髋关 节积液，经卧床休息、关节制动后髋关节疼痛好 转，入院2月前出现双手、足、腕、踝关节浮肿渐 加重，双侧肩关节逐渐不能活动，影响日常生活。 曾口服NSAID药物，疼痛缓解不明显，病程中无 发热。 既往有高血压病史，已停药多年，否认家族史。 查体 双手、腕关节、双踝关节肿胀明显，压痛 （+），伴活动受限。余系统检查未见明显 异常。 辅助检查 CRP 90.40mg/L； 血常规：WBC 5.07109/L；plt 215.0 1

2、09/L； Hb101.0g/L；N 69% 血沉 60mm/h 风湿抗体谱：ANA、SSA、SSB、RO-52、SM、 AKA、CCP、SCL-70、ds-DNA、Jo-1、CIC、 nRNP/SM、抗核小体抗体均阴性； ANCA (-)。 RF 0.2iu/ml ，抗“O” 95.5IU/l，白蛋白28.1g/L， 尿酸、肌酶正常。 辅助检查 双手X线未见异常 肿瘤9项阴性，甲状腺功能正常 HLA-B27 阴性 髋关节MRI：双髋关节积液 胸部CT示：慢支，肺气肿，两下肺少许炎 性改变；两侧胸膜局部增厚粘连，肝内多 发小囊肿 腹部B超示：肝多发囊肿，胆囊壁稍毛糙， 余未见明显异常。 双手关

3、节腔超声 左手中指近端指间 关节腔内少许积液 双腕关节未见明显 异常 诊断及鉴别 初步诊断 1.关节肿痛待查： 类风湿性关节炎？ 骨性关节炎？ 反应性关节炎？ 2.慢性支气管炎 3.肺气肿 类风湿性关节炎 1987年 ARA诊断标准 一、晨僵 二、3个或3个以上关节区的关节炎 三、手关节炎 四、对称性关节炎 五、类风湿结节 六、RF+ 七、X线改变 该患者不具备晨僵，RF-，X线无典型改变， 且无类风湿结节，诊断不成立 类风湿性关节炎 2009年 ACR诊断标准 累积关节数 ：大关节 1 （0分）2-10（1分）小关 节 1-3 （2分） 4-10（3分）10 （5分） RF、CCP：其中一项

4、低效价阳性且3倍（3分） 持续时间：6周（1分） ESR、CRP升高（1分） 该患者仅4分，诊断不成立 骨性关节炎 骨性关节炎是一种退行性关节疾病，多发 生于老年人，其病理表现主要是关节软骨 的退行性变化，常累及膝关节、颈椎及腰 椎，少数也可出现于手指关节，主要是远 端指间关节，并有特异性的结节，诊断主 要依靠X线检查，可有骨刺、骨赘等特异性 放射学改变，该患83岁高龄，可有骨关节 炎病变，但无法用单一疾病解释患者所有 临床表现。 反应性关节炎 1.病原体多见于肠道及尿路致病菌，住院期间多次予尿、 粪标本送检，未检出 2.中性粒细胞绝对值及比值正常 3.B 27 指标阴性 4.关节超声未见明显

5、附着点炎 第三次国际反应性关节炎会议提出的诊断标准：典型的 外周关节炎：下肢多，非对称性，寡关节炎；感染病史 不明确时，检查结果能证明既往有感染。具有以上1和2项 病例可诊断反应性关节炎，除去明确的骶髂关节炎、细菌 性关节炎、结晶诱发的关节炎、莱姆病、链球菌引起的反 应性关节炎。 该患 诊断不成立 痛风：疼痛症状发展迅速，炎性反应在1天内 达到高峰，一般为不对称性发作，该患者 既往无高尿酸血症及痛风石病史，不支持 肌炎：该患者肌酶谱正常，无四肢近端肌力 减退症状，不支持 其他 诊断？ 治疗 强的松 5 mg tid 羟氯喹 0.1g tid 美洛昔康 15 mg qn 治疗后 用药两天后患者主

6、诉疼痛 症状明显改善；双手、足、 腕、踝关节肿胀较前明显 消退 10月5日 ESR 22mm/h CRP 23 mg/l 10月6日办理出院 再次入院（10月7日） 患者出院当日中午，晚上未按医嘱服药， 10月7日起床后浮肿症状加重，伴双踝肿痛、 活动受限再次入院。 查体：双手、双踝浮肿明显，双踝压痛阳 性。 辅检（10月8日） 血沉 60mm/h；血常规：WBC 8.79109/L；plt 204.0 109/L；Hb114.0g/L；N 78% 白蛋白 31.2g/L；抗O 69.6IU/ml；类风湿因子 2.0IU； CRP 173.70mg/L； T淋巴细胞CD3+CD45+ 91.0

7、0%；杀伤T细胞 TSCD3+CD8+CD45+ 52.00% ；辅助T细胞 ThCD3+CD4+CD45+ 39.00%；Th/Ts 0.75； 治疗 强的松 5 mg tid 羟氯喹 0.1g tid 美洛昔康 7.5 mg qn po 骨化三醇 0.25ug qd 雷公藤10mg tid 第二天浮肿明显消退，疼痛消失，活动 自如，考虑中性粒细胞、CRP等炎性指标 增高，后加用头孢硫咪抗感染治疗 。 出院前复查相关指标（10月17日） 血沉 13mm/h；血常规：WBC 7.18109/L；plt 185.0 109/L； Hb112.0g/L；N 75% CRP 18.11mg/L； 诊

8、断? 回顾病史特点 x线检查无线检查无 关节破坏关节破坏 血清类风湿血清类风湿 因子阴性因子阴性 年龄年龄50岁岁 突发性多关节炎突发性多关节炎 双手、足等关双手、足等关 节凹陷性水肿；节凹陷性水肿； ？ 诊断诊断 1.缓和性血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水缓和性血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水 肿综合征肿综合征(remitting seronegative symmetrical synovitis with pining edema，RS3PE) 2. 慢性支气管炎慢性支气管炎 3.肺气肿肺气肿 RS3PE诊断要点及临床表现 缓和性血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征是一种 特殊类型的以关节

9、为主要表现的风湿性疾病。1985年该病 由McCary等*首先报道，提出的诊断要点为双手凹陷性 水肿；突发性多关节炎；年龄50岁；血清类风湿 因子阴性；x线检查无关节破坏。本病全世界报道 300 余例，国内有少量文献报道。50岁以上老年人为多发人群， 病因不明，可能与环境、遗传、感染等因素有关。临床主 要表现为突发性多关节炎，对称性侵犯手背、腕关节、足 背部、踝关节、膝及肘关节，对称性四肢远端凹陷性水肿。 基本病理改变为滑膜炎，以屈(伸)肌腱鞘滑膜的炎症为显 著特点，水肿考虑为局部毛细血管通透性增加引起。 *Lecha M,Puy H,Deybach JC.Erythropoietic pro

10、toporphyria J.Orphanet J Rare Dis,2009,4(1):19 与肿瘤发生有相关性 国外文献报道11例与血液系统肿瘤并发，5 例为非霍奇金淋巴瘤，4例为白血病，2例 骨髓增生异常症；18例实体瘤中，7例为前 列腺癌，5例为胃肠道肿瘤，2例为肺癌， 乳腺癌、卵巢癌、膀胱癌、肝癌各1例。 1 Bucaloiu ID，Oleaginski TP,Harrington TM.Mayo Clin Proc，2007， 82(12)：1510-1515 2 Mattace-Raso FU，van der Cammen TJAge Ageing，2007， 36(4)：470-

11、471 3 Russell EB .J Rheumatol，2005，32(9)：1760-1761 国内报道 刘晓伟等报道两例中1例进展为淋巴瘤 曹玉举等报道12例中2例进展为RA 郑文洁等报道8例患者，最后有3例确诊为非霍奇 金淋巴瘤 刘晓伟，严怀秀，陈亮等. 临床内科杂志，2009年4月第26卷第4期 曹玉举，娄伯恩，秦涛等. 中医药导报，2008年8月第7卷第24期 郑文洁,王昱,蒋颖,等. 基础医学与临床,2008,28(8):882-885 肿瘤伴发RS3PE常有以下特点 1.肿瘤出现前后发作 2.常伴有发热、体重下降、淋巴结肿大等全 身症状及体征 3.嗜酸粒细胞计数和（或）LDH升高 4.对小剂量激素治疗反应差 5.肿瘤进展时可再次发作，随肿瘤治疗可缓 解或消失 该患者诊断依据 双手凹陷性水肿； 突发性多关节炎 年龄50岁； 血清类风湿因子