讲座：慢性咳嗽诊治

1、慢性咳嗽中西医结合诊治 老年病、肺病科 副教授、副主任医师 孙杰 概述 n 咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状。 n 临床上咳嗽病因繁多且涉及面广， 特别 是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳 嗽患者， 此类患者最易被疏忽或误诊。 我国近年也开展了有关咳嗽病因诊治 的研究， 参考国内、外有关咳嗽的临床研 究结果： n咳嗽的诊断和治疗指南 （2009） n慢性咳嗽中医诊治专家共识（2011） 一、咳嗽的分类 n 咳嗽通常按时间分为 类： 急性咳嗽时间3 周， 亚急性咳嗽 3 周， 慢性咳嗽 周。 n咳嗽按性质又可分为干咳与湿咳。不同 类型的咳嗽病因分布特点不同。 n一、急性咳嗽 普通感冒是急性咳嗽最常见

2、的病因， 其 他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过 敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管 哮喘（简称哮喘）等。 n二、亚急性咳嗽 最常见原因是感染后咳嗽、其次为上气 道咳嗽综合征(UACS)、CVA等。 三、慢性咳嗽慢性咳嗽原因较多， 通常可分为 两类： n 线胸片有明确病变者:如肺炎、肺结核、肺 癌等； n 线胸片无明显异常: 以咳嗽为主或惟一症状 者， 即通常所说的不明原因慢性咳嗽 （简称 慢性咳嗽）。 二、病史与辅助检查 （一）、询问病史和体格检查 （二）、相关辅助检查 诱导痰检查 影像学检查 肺功能检查 支气管镜 24h食管PH值监测 咳嗽敏感性检查 其他检查 三、急性咳嗽的诊断与

3、治疗 (一)普通感冒 (二)急性气管-支气管炎 四、亚急性咳嗽的诊断与治疗 n亚急性咳嗽最常见的原因： 感染后咳嗽 上气道咳嗽综合征(UACS) CVA等 n处理亚急性咳嗽时，首先要明确咳嗽是否继 发于先前的呼吸道感染，并进行经验性治疗。 治疗无效者，再考虑其他病因并参考慢性咳 嗽诊断程序进行诊治。 五、慢性咳嗽常见病因的诊治 n慢性咳嗽的常见病因包括： 咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘 (CVA) (CVA) 、 上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征( UACS,( UACS,又称又称 PNDs)PNDs)、 嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)(EB) 胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽

4、(GERC)(GERC) n这些病因占呼吸内科门诊慢性咳嗽的7095。 n其他病因较少见，但涉及面广，“五脏六腑皆令人咳”。 n多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。 n咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用糖皮质激素。 （一）UACS 1定义：鼻部疾病鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉 等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以 咳嗽为主要表现的综合征被称为PNDS。2006 年美国咳嗽诊治指南建议用UACS替代PNDs。 nUACS是引起慢性咳嗽最常见病因之一，除鼻鼻 部疾病部疾病外，UACS还常与咽喉部的疾病咽喉部的疾病有关， 如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生 物、慢性扁桃体炎等

5、。 n2临床表现： (1)症状： (2)体征： (3)辅助检杏：慢性鼻窦炎影像学表现为鼻 窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面等。咳嗽具 有季节性或提示与接触特异性的变应原(如花 粉、俸螨)有关时，变应原检查有助于诊断。 n 3诊断：UACSPNDs涉及鼻、鼻窦、 咽、喉等多种基础疾病，症状及体征筹 异较大，且很多无特异性，难以单纯通 过病史及体格检杏作出明确诊断，针对 基础疾病治疗能有效缓解咳嗽时方能明 确诊断，并注意有无合并下气道疾病、 GERC等复合病因的情况。 4治疗： 依据导致依据导致UACSUACSPNDsPNDs的基础疾病而定。的基础疾病而定。 n对于下列病因，治疗首选第一代抗组胺药和减

6、充血剂： (1)非变应性鼻炎；(2)普通感冒。 n变应性鼻炎首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药， 首选无镇静作用的第二代抗组胺药。 n避免接触变应原有助于减轻变应性鼻炎的症状。必要时 可加用白三烯受体拮抗剂、短期鼻用或口服减充血剂等。 n细菌性鼻窦炎多为混合感染，抗感染是重要治疗 措施，抗菌谱应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧 菌，急性不少于2周。慢性建议酌情延长使用时间， 同时联合鼻吸入糖皮质激素，疗程3个月以上。 n减充血剂可减轻鼻黏膜充血水肿，有利于分泌物 的引流，鼻喷剂疗程一般20，或支气管舒张试验阳性； (3)支气管舒张剂治疗有效。 n4治疗：CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。 治疗

7、时间不少于8周。 （三） n 1定义：一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的 非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性，主要表 现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。 n2临床表现： 主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临 床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，可在白天或 夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空 气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、 呼吸困难等症状，肺通气功能及呼气峰流速变异 率正常，无气道高反应性的证据。 3诊断：EB临床表现缺乏特征性，部分表现类似CVA， 体格检查无异常发现，诊断主要依靠诱导痰细胞学检 查。具体标准如下： (1)慢性咳嗽，表现为刺激性干咳或伴少量黏痰。 (2)

8、x线胸片正常。 (3)肺通气功能正常，气道高反应性阴性，呼气峰流速 日间变异率正常。 (4)痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例2.5。 (5)排除其他嗜酸粒细胞增多性肺病。 (6)口服或吸入糖皮质激素有效。 n4治疗： EB对糖皮质激素治疗反应良好，治疗后咳 嗽很快消失或明显减轻。 通常采用吸入糖皮质激素治疗，每天2次， 持续应用4周以上。初始治疗可联合应用泼尼 松口服，每天1020 mg，持续35 d。 （四）GERC 1定义： 因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导 致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食 管反流病的一种特殊类型，是慢性咳嗽的常见 原因。 发病机制涉及微量误吸、食管-支气管反射、

9、食道运动功能失调、植物神经功能失调与气道 神经源性炎症等。除胃酸外，少数患者还与胆 汁反流有关。 n2临床表现： 典型反流症状表现为烧心(胸骨后烧灼感)、 反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴 有典型的反流症状，但也有不少患者以咳嗽为 惟一的表现。 咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少 量白色黏痰。进食酸性、油腻食物容易诱发或 加重咳嗽。 目前认为食管-支气管反射引起的气道神经源 性炎症起主要作用。 3诊断标准： (1)慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。 (2)24 h食管pH值监测Demeester积1270， 和(或) SAP75。但需要注意，少部分合并 或以非酸反流(如胆汁反流)为主的患者

10、，其食 管pH值监测结果未必异常。 (3)抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。 条件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者 可考虑进行诊断性治疗。 (1)患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳 嗽等。 (2)患者伴有典犁的烧心、反酸等反流症状。 (3)排除CVA、UACS及EB等疾病，或按这些疾病治疗效果 不佳。服用标准剂量质子泵抑制剂(如奥美拉唑20 mg， 每天2次)，治疗时间不少于8周。抗反流治疗后咳嗽消 失或显著缓解，可以临床诊断GERC。 4治疗： n(1)调整生活方式： n(2)制酸药：以质子泵抑制剂效果为佳。 n(3)促胃动力药： 内科治疗时间要求3个月以上，一般需 24周方显疗

11、效。对上述治疗疗效欠佳时， 应考虑药物剂量及疗程是否足够，或是否存 在复合病因。必要时咨询相关专科医师共同 研究治疗方案。 六、其他慢性咳嗽病因的诊治 (一)变应性咳嗽(AC) n1定义：临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应质 的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能 诊断为支气管哮喘、变应性鼻炎或EB，将此类咳嗽定 义为变应性咳嗽。 其与变应性咽喉炎、UACS及感染后咳嗽的关系、 发病机制等有待进一步明确。 n2临床表现：刺激性千咳，多为阵发性。白天或夜间 均可咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳 嗽，常伴有咽喉发痒。通气功能正常，诱导痰细胞学 检查嗜酸粒细胞比例不高。 n3诊断

12、标准：目前尚无公认的标准，以下标准 供参考： (1)慢性咳嗽，多为刺激性千咳。 (2)肺通气功能正常，气道高反应性阴性。 (3)具有下列指征之一：有过敏性疾病史或过敏物质接触史。 变应原皮试阳性。血清总IgE或特异性IgE增高。咳嗽敏感性 增高。 n4治疗：对抗组胺药物治疗有一定效果，必要 时加用吸入或短期(35 d)口服糖皮质激素。 n(二) 慢性支气管炎(chronic bronchitis) n(三) 支气管扩张症(bronchiectasis) n(四) 气管-支气管结核(bronchial tuberculosis) n(五) ACEI诱发的咳嗽咳嗽 n(六) 支气管肺癌(bronc

13、hogenic carcinoma) n(七) 心理性咳嗽(psychologic cough) n (八)其他病因 肺间质纤维化、支气管异物、支气管微结 石症、骨化性支气管病、纵隔肿瘤及左心功能 不全等。 七、慢性咳嗽病因诊断程序 慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下几条原则： n(1)重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病史； n(2)根据病史选择有关检查，由简单到复杂； n(3)先检查常见病，后查少见病； n(4)诊断和治疗同步或顺序进行。 慢性咳嗽病因诊断具体步骤如下： n1询问病史和查体 n2x线胸片检杳 n3肺功能检查 n4病史存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按 UACSPNDs治疗。治疗12

14、周症状无改善者， 可摄鼻窦CT或行鼻咽镜检查。 5如上述检查无异常，或患者伴有反流相关症状， 可考虑进行24h食管pH值监测。无条件进行pH值 监测凡高度怀疑者可进行经验性治疗。 6怀疑变应性咳嗽者，可行变应原皮试、血清IgE 和咳嗽敏感性检测。 7通过上述检查仍不能确诊，或试验治疗后仍继 续咳嗽者，应考虑做高分辨率CT、纤维支气管镜 和心脏等方面检查。 8经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立， 部分患者可同时存在多种病因。如果治疗后患者 咳嗽症状仅部分缓解，应考虑是否同时合并其他 病因。 九、慢性咳嗽的经验治疗 n1、首先针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗。 n2、根据病史推测可能的慢性咳嗽病

15、因。 n3、推荐使用覆盖范围较广、价格适中的复方制剂进行经 验治疗， n4、咳嗽、咳脓痰或流脓鼻涕者可用抗生素治疗。 n5、UACS或PNDS、CVA、EB的经验性治疗常为12周， GERC至少24周。口服糖皮质激素一般不超过1周。经 验治疗有效者，继续按相应咳嗽病因的标准化治疗方案 进行治疗。 n6、经验性治疗无效者，应及时到有条件的医院进行相关 检查明确病因。 十、咳嗽的中医诊治 （一）急性、亚急性咳嗽的中医诊治 n病因病机 n分证论治 （二）慢性咳嗽的中医诊治 n病因病机 n分证论治 n风盛挛急证 病机：风邪犯肺，邪客肺络，气道挛急，肺失宣肃 治法：疏风宣肺，解痉止咳 方药：苏黄止咳汤加

16、减：炙麻黄、蝉蜕、紫苏叶、 紫苏子、前胡、五味子、牛蒡子、枇杷叶、地龙等 n风痰袭窍证 病机：风痰袭窍，鼻窍不利，肺失宣肃 治法：疏风通窍，利咽止咳 方药：过敏煎加减：银柴胡、防风、乌梅、五味子、 僵蚕、蝉蜕、桔梗、射干、白芷、辛夷等 n胃气上逆证 病机：胃气上逆，痰浊壅中，肺胃失和，气道受累 治法：降浊化痰，和胃止咳 方药：旋复代赭汤合半夏泻心汤加减：旋复花、赭 石、半夏、党参、干姜、黄芩、黄连、枇杷叶等 n肝火犯肺证 病机：肝失调达，郁结化火，上逆侮肺，肺失肃降 治法：清肺泻热，化痰止咳 方药：黄芩泻白散合黛蛤散加减：桑白皮、地骨皮、 黄芩、青黛、海蛤壳、栀子、牡丹皮、浙贝 n痰湿蕴肺证 病机：脾湿生痰，上渍于肺，痰湿蕴肺，肺失宣虚 治法：燥湿化痰，理气止咳 方药：二陈汤合三子养亲汤 n痰热郁肺证