欧洲高血压指南解读

1、 （一）诊断评估更新要点（一）诊断评估更新要点 2015 年加拿大高血压指南新增了 2 个推 荐意见，修订了诊断高血压的新算法 传统的血压计测量需要听诊，门诊血压测量推荐 使用电子血压计。 如果第一次测量血压升高但180/110 mmHg，推 荐院外使用动态血压监测或者居家血压监测，以排 除白大衣性高血压。对于这种患者，不建议药物治 疗。 2015 年加拿大高血压指南新增了 2 个推荐意见 医生需要经常了解患者吸烟的量，并建议患 者戒烟 对所有吸烟患者都有必要在建议戒烟的基础 上辅助药物治疗 关于肾血管疾病的 2 个调整意见 应重点药物治疗肾动脉狭窄（RAS） 对于表现为复杂和难控高血压的 R

2、AS 患者， 应考虑肾动脉造影和支架植入 高血压诊断标准和随访推荐 类别类别收缩压收缩压舒张压舒张压 诊室血压140和/或90 动态血压 日间（或醒时）135和/或85 夜间（或睡眠）120和/或70 24h130和/或80 家庭血压135和/或85 诊室血压仍是诊诊室血压仍是诊 断高血压的断高血压的 金标准金标准 HBPMHBPM或或ABPMABPM的临床适应症的临床适应症 1.疑似白大衣高血压 诊室1级高血压 不合并有症状的靶器官损害、且总体心血管危险低的诊室血压升高患者 2.疑似隐匿性高血压 诊室血压正常高值 合并有症状靶器官或总体心血管危险高，但诊室血压正常的患者 3.识别白大衣效应

3、4.同次或不同次随诊时诊室血压变异性较大 5.自发性、体位性、餐后、午休后、药物性低血压 6.妊娠期女性诊室血压升高或怀疑先兆子痫 7.鉴别真性和假性顽固性高血压 8.评估清晨血压、以及不同日（HBPM）或24h（ABPM）BPV（良 性阵发性眩晕） ABPMABPM适应症适应症 1.诊室血压和家庭血压明显不一致 2.评估血压昼夜节律 3.怀疑夜间高血压或非杓形高血压，例如睡眠呼吸 暂停、CKD或糖尿病患者 4.评估血压变异性 与靶器官损害的关系更密切 与事件发生/死亡的关联性更强（并非所有研究中都如此） 有报道对下列人群具有更好预测价值 一般人群 年轻人/老年人 男性/女性 未治疗/经治疗高

4、血压 高危患者 合并心血管疾病合并心血管疾病/肾脏疾病的患者肾脏疾病的患者 夜间血压具有更强预测价值，而下列参数基本不能提供额外信息 夜间血压/日间血压比值 杓形现象（重复性差） 极端杓形 血压变异性/血压晨峰/血压负荷/动脉僵硬指数 更多预测价值尚不明确 应当被看作实验性，而非常规使用手段 发现白大衣性和隐匿性高血压 24h平均血压值 24h血压情况和血压变异性 清晨和夜间血压 评估治疗后24h血压控制情况 ABPM 与与 HBPM 互为补充互为补充 而不是二选一而不是二选一 “两个指南均指出：两个指南均指出： HBPM应该成为高血压患应该成为高血压患 者管理中的一部分者管理中的一部分” （

5、二）风险评估更新要点（二）风险评估更新要点 危险因素危险因素 男性 年龄（男性55岁；女性65岁） 吸烟 脂质异常 TC4.9mmol/L(190mg/dL)和/或 LDL3.05mmol/L(115mg/dL)和/或 HDL：男性1.0mmol/L(40mg/dL)，女性 1.2mmol/L(46mg/dL) 和/或 TG1.7mmol/L(150mg/dl) 空腹血糖：5.66.9mmol/L 糖耐量实验异常 肥胖（BMI30kg/） 腹型肥胖（腰围：男性102cm；女性88cm） 早发CVD家族史（男性年龄55岁；女性年龄65岁） 无症状靶器官损害无症状靶器官损害 脉压（老年患者）60m

6、mHg 心电图显示： LVH 、心肌劳损、心肌缺血、心律失常 超声心动图：LVH、左房肥大、左室收缩功能、左室舒张功能舒张功能 颈动脉壁厚度0.9mm或者斑块形成 颈股动脉脉搏波传导速度10m/s 踝肱血压比值0.9 CKD （GFR 3060ml/min） 微量蛋白尿（30300mg/24h） 糖尿病糖尿病 空腹血糖7.0mmol/L(两次)，和/或 HbAic7%，和/或 负荷后血糖11.0mmol/L 已有心血管疾病或肾脏疾病已有心血管疾病或肾脏疾病 CVD：缺血性族中；脑出血；TIA CHD：心梗；心绞痛；PCI 心衰 症状性下肢动脉疾病 CKD伴GFR30ml/min：蛋白尿（300

7、mg/24h） 进展期视网膜病变：出血或渗出、视神经乳头水肿 分类分类收缩压（收缩压（mmHg）舒张压舒张压(mmHg) 理想血压120和80 正常血压120129和/或8084 正常高限130139和/或8589 1级高血压140159和/或9099 2级高血压160179和/或100109 3级高血压180和/或110 单纯收缩期高血压 140和90 危险因素危险因素正常血压正常血压正常高限正常高限1级高血压级高血压2级高血压级高血压3级高血压级高血压 无无平均危险平均危险平均危险平均危险低危组低危组中危组中危组高危组高危组 12个危个危 险因素险因素 低危组低危组低危组低危组中危组中危组

8、中危组中危组极高危组极高危组 3个危险个危险 因素，代谢因素，代谢 综合征，亚综合征，亚 临床损害或临床损害或 糖尿病糖尿病 中危组中危组高危组高危组高危组高危组高危组高危组极高危组极高危组 明确的心血明确的心血 管疾病或肾管疾病或肾 脏疾病脏疾病 极高危组极高危组极高危组极高危组极高危组极高危组极高危组极高危组极高危组极高危组 （三）降压治疗更新要点（三）降压治疗更新要点 改变生活方式，食盐摄入量降至5g/天，血压正 常者SBP下降12mmHg，高血压患者SBP可 下降45mmHg 指南建议BMI25kg/；男性腰围102cm， 女性腰围88cm 减少5kg体重，SBP可降低4mmHg；有氧

9、耐力 训练的高血压患者SBP可降低7mmHg 基于循证原则，无论对高危还是低危患者，正常 高值血压(1301398589 mm Hg)人 群无需接受降压药物治疗 对23级和1级高危高危高血压患者，多项临床研究 证实降压治疗可改善预后 对于1级的低中危高血压患者、年轻的单纯肱 动脉收缩压升高的患者(这类患者很可能中心动 脉压正常，如果舒张压同时升高，应根据情况进 行相关处理)和老年1级高血压患者，并无临床研 究证实降压治疗有益 推荐所有一般高血压患者降压目标值 140/90mmHg 糖尿病患者140/85mmHg 老年患者（80岁）强烈推荐SBP 140 150mmHg 身体状态良好，可考虑SB

10、P140mmHg （可耐受） 老年患者（80岁）身体良好，SBP可以控制 在140150mmHg之间 推荐DBP90mmHg 降压治疗的主要获益来自于降压本身 研究并未显示不同药物类别对临床结局影响不同 以下药物类别均可用于起始和维持降压治疗 利尿剂（噻嗪类/氯噻酮/吲达帕胺） 阻滞剂 CCB ACEI ARB 特殊情况特殊情况药物药物 无症状靶器官损害 LVHACEI、CCB、ARB 无症状动脉粥样硬化CCB、ACEI 微量白蛋白尿ACEI、ARB 肾功能障碍ACEI、ARB 临床心血管事件 既往卒中任何有效降压的药物 既往心梗BB、ACEI、ARB 心绞痛BB、CCB 心衰利尿剂、BB、A

11、CEI、ARB、盐皮质激素受体拮抗剂 主动脉瘤BB 房颤，预防考虑ARB，ACEI,BB或盐皮质激素受体拮抗剂 房颤，室率控制BB，非二氢吡啶类CCB ESRD/蛋白尿ACEI, ARB 周围动脉疾病ACEI, CCB 特殊情况特殊情况药物药物 其他 老年人利尿剂，CCB 代谢综合征ACEI, ARB, CCB 糖尿病ACEI, ARB 妊娠甲基多巴，BB, CCB 黑人利尿剂，CCB 治疗策略治疗策略 轻度血压升高 心血管危险低/中 血压明显升高 心血管危险高/极高 单药 两药联合 换用另一种药物足量既用药物足量既有 联用方案 加用第三种药物 足量单药治疗 两种药物 足量联用 换用另外两种

12、药物联用 三种药物足 量联用 当不能达到目标血压值时，应从较弱治疗策略转化到更强化的治疗策略。当不能达到目标血压值时，应从较弱治疗策略转化到更强化的治疗策略。 优先选择利尿剂、ARB、CCB、ACEI之间的联 用；但不推荐但不推荐ARB与与ACEI联用。联用。 只有二氢吡啶类钙拮抗剂可与BB联用（维拉帕 米或硫氮卓酮用于AF心率控制时除外） 噻嗪类+BB 增加新发糖尿病的风险 无其他危险因素的白大衣高血压，无其他危险因素的白大衣高血压，治疗干预应当考虑仅限于 生活方式干预，但应当同时密切随访 心血管危险较高的白大衣高血压，心血管危险较高的白大衣高血压，伴有代谢异常或无症状伴有代谢异常或无症状

13、靶器官损害，靶器官损害，可以考虑在生活方式干预的同时进行药物治疗 对于隐匿性高血压，对于隐匿性高血压，应当同时考虑生活方式干预和降压药物治 疗，因为证据一致发现，这一类型高血压的心血管风险与诊室和诊 室外高血压相近 对于顽固性高血压患者，推荐医生检查现有的多 药联用方案中所包含的药物是否有任何降压效果， 若无效或疗效甚微则停用该药 如果无禁忌症，则应当考虑盐皮质激素受体拮抗 剂、氨氯吡脒（阿米洛利）和-1阻滞剂 （多 沙唑嗪） 如果药物治疗无效，则可以考虑微创性治疗方法， 如肾交感神经切除和压力感受器刺激 在有更多证据证实肾交感神经切除和压力感受器 刺激的长期有效性和安全性之前，推荐这些操作

14、由有经验的医生进行，诊断和随访限于在高血压 中心进行 推荐仅在真正的顽固性高血压患者中考虑微创性 治疗方法，患者条件：诊室血压 SBP160mmHg或DBP110mmHg，且 ABPM确认血压升高 SBP160mmHg的糖尿病患者应立即起始降 压药物治疗，强烈推荐在SBP140mmHg时 即开始药物治疗 建议糖尿病患者的血压目标值 140/85mmHg 对于SBP160mmHg的老年高血压患者，有 较强证据推荐将SBP降低至140150mmHg 之间 对于80岁的身体状况较好的老年患者， SBP140mmHg即可开始考虑降压治疗，如 果治疗耐受性良好，SBP目标值140mmHg 对于初始SBP

15、160mmHg的80岁以上的老年 人，如果身体和精神状况良好，则推荐将SBP降 低至140150mmHg之间 对于脆弱的老年患者，建议医生视治疗的临床疗 效监测情况自行制定降压治疗决策 对于80岁的老年人，应考虑继续延续耐受性良 好的降压治疗 所有降压药物均推荐，均可用于老年患者，但单 纯收缩期高血压可以优先选择利尿剂和CCB 可能仅DBP升高 相比SBP，远期心血管风险与DBP相关性更大 无基于RCT研究结果的推荐 谨慎考虑药物治疗，BP目标值 140/90mmHg 间断性SBP升高，与正常中心动脉压相关 药物疗效并无相关循证证据，建议密切随访/ 改 变生活方式 合并周围血管病患者推荐降压至BP 140/90mmHg，此类患者具有心梗、卒中、心 衰和心血管死亡的高风险 合并颈动脉粥样硬化患者用CCB和ACEI，二者比利 尿剂和-a阻滞剂显示有更强延缓动脉粥样硬化 进展的作用 脉搏波传导速度10m/s者可以使用任何降压药物 使血压持续降低到140/90mmHg 尽管需要严密随访，合并周围血管病的高血压患者 仍应该使用阻滞剂，因为这类药物并没有显示与 症状恶化相关 男性性功能障碍是心血管事件的独立危险 因素，是无症状或临床靶器官损害