全民健康保險呼吸器依賴者整合性照護試辦計畫之緣起與執行概況课件

1、 中央健康保險局 全民健康保險 全民健康保險呼吸器依賴者整合性 照護試辦計畫之緣起與執行概況 1 全民健康保險呼吸器依賴患者整合性全民健康保險呼吸器依賴患者整合性 照護試辦計畫之緣起與執行概況照護試辦計畫之緣起與執行概況 中央健康保險局 醫務管理處 中央健康保險局 全民健康保險 全民健康保險呼吸器依賴者整合性 照護試辦計畫之緣起與執行概況 2 大綱大綱 計畫緣起及概述 實施背景、緣起 計畫目的、內容 執行概況 試辦現況 醫療利用情形 研擬修訂方向 中央健康保險局 全民健康保險 全民健康保險呼吸器依賴者整合性 照護試辦計畫之緣起與執行概況 3 計畫緣起及概述計畫緣起及概述 中央健康保險局 全民健

2、康保險 全民健康保險呼吸器依賴者整合性 照護試辦計畫之緣起與執行概況 4 實施背景實施背景( (一一) ) 長期呼吸器患者占用加護病房部分資源 加護病房床位一位難求 醫療資源無法有效運用 呼吸器依賴患者缺乏整合性之專業照護 中央健康保險局 全民健康保險 全民健康保險呼吸器依賴者整合性 照護試辦計畫之緣起與執行概況 5 實施背景實施背景( (二二) ) 連續使用呼吸器21天以上者，一年之門 住診費用約71億元，約占全年(86)總醫 療支出3%。 平均每人住加護病房41天。 中央健康保險局 全民健康保險 全民健康保險呼吸器依賴者整合性 照護試辦計畫之緣起與執行概況 6 計畫緣起計畫緣起( (一一)

3、 ) 衛生署於87年提出改善醫院急診重症 醫療計畫 訂定設置標準 急性呼吸治療病床 呼吸照護病床 責成健保局研訂相關支付標準 中央健康保險局 全民健康保險 全民健康保險呼吸器依賴者整合性 照護試辦計畫之緣起與執行概況 7 計畫緣起計畫緣起( (二二) ) 健保局配合研擬呼吸器依賴患者整合 性照護前瞻性支付方式試辦計畫 計畫推動時程 規劃期（88.01.0189.01.31） 推動期（89.02.0189.05.31） 實施期（89.07.01迄今） 中央健康保險局 全民健康保險 全民健康保險呼吸器依賴者整合性 照護試辦計畫之緣起與執行概況 8 計畫目的計畫目的 提供支付誘因，整合醫療服務，提升

4、照護品質 鼓勵院所進行垂直性及水平性服務整合 引進管理式照護，促使醫療資源合理使用 鼓勵設置RCC、RCW或發展居家照護模式 評估各段支付方式之醫療照護品質及成效 全面實施之品質監控及支付方式設計之參考 中央健康保險局 全民健康保險 全民健康保險呼吸器依賴者整合性 照護試辦計畫之緣起與執行概況 9 實施對象實施對象 17歲以上(就醫年減出生年大於等於17)之全 民健康保險保險對象。 連續使用呼吸器21天以上。 呼吸器係指使用呼吸器之處置項目為 57001B (侵襲性呼吸輔助器使用)、57002B(負 壓呼吸輔助器使用)或57023 B (非侵襲性陽壓 呼吸治療如Nasal PAP、CPAP B

5、i-PAP、) 使用57023B之呼吸器依賴患者，須由加護病房 或呼吸照護中心使用57001B後，因病情好轉改 用57023B之呼吸器依賴患者。 中央健康保險局 全民健康保險 全民健康保險呼吸器依賴者整合性 照護試辦計畫之緣起與執行概況 10 給付範圍給付範圍 符合前述定義之呼吸器依賴患者，使用 呼吸器期間之總體住院醫療費用 含病患住院當時之疾病治療處置費、手 術費、檢查費、藥費、診察費及病房費 .等 中央健康保險局 全民健康保險 全民健康保險呼吸器依賴者整合性 照護試辦計畫之緣起與執行概況 11 計畫內容計畫內容 建立整合性照護系統 提供個案管理制度 前瞻性支付制度設計 照護品質維護與監測

6、中央健康保險局 全民健康保險 全民健康保險呼吸器依賴者整合性 照護試辦計畫之緣起與執行概況 12 整合性照護模式整合性照護模式(IDS MODEL)(IDS MODEL) 健保局 健保局 急性照急性照 護醫院護醫院 (IDS) 居家照居家照 護構構護構構 居家照居家照 護構構護構構 呼吸器依賴患者呼吸器依賴患者 簽約簽約 提供照護提供照護 急性照急性照 護醫院護醫院 (IDS) 慢性照慢性照 護醫院護醫院 慢性照慢性照 護醫院護醫院 個案管理個案管理 中央健康保險局 全民健康保險 全民健康保險呼吸器依賴者整合性 照護試辦計畫之緣起與執行概況 13 個案管理模式個案管理模式 急性呼吸急性呼吸 衰

7、衰 竭竭 期期 (ICU) 加護病房加護病房 積積 極極 嘗嘗 試試 脫離呼吸器脫離呼吸器 (RCC) 呼吸照護中心呼吸照護中心 呼吸器依賴呼吸器依賴 ( RCW ) 呼吸照護病房呼吸照護病房 or (HOME CARE) 居家照護居家照護 經判斷不易脫離呼吸器經判斷不易脫離呼吸器 2121天天 2263天天(42日日) 63天天 需符合回轉ICU條件 中央健康保險局 全民健康保險 全民健康保險呼吸器依賴者整合性 照護試辦計畫之緣起與執行概況 14 個案管理制度個案管理制度 試辦院所應設有個案管理制度，由專任個案管 理員評估個案適合之照護階段，負責協調、溝 通及安排個案轉介事宜 個案管理人員可

8、由醫師、呼吸治療人員、護理 人員或社工人員擔任 每一個案於各照護系統內(同一IDS)或各照護 系統間(不同IDS)之下轉、延長、回轉、結案 之變動，醫療院所應上網登錄 中央健康保險局 全民健康保險 全民健康保險呼吸器依賴者整合性 照護試辦計畫之緣起與執行概況 15 前瞻性支付制度前瞻性支付制度 ICU：論量計酬 RCC：論日計酬 RCW：論月計酬 HOME CARE：論月計酬 應下轉未下轉者，按下一階段支付標準支付 訂定回轉條件，不符回轉條件回轉者按原階段 支付標準支付。 中央健康保險局 全民健康保險 全民健康保險呼吸器依賴者整合性 照護試辦計畫之緣起與執行概況 16 支付標準支付標準_93.

9、7.1_93.7.1起起 照護階段病患分類編號支付點數 論日計酬： 醫學中心 P1005K第1-21天：10,140點/日/人 P1006K第22-42天：7,610點/日/人 區堿醫院 P1007A第1-21天：9,200點/日/人 P1008A第22-42天：6,910點/日/人 論月計酬： P1009C第一至第三個月：132,150點/月/人 P1010C第四個月起：109,290點/月/人 P1011C第一至第三個月：4,349點/日/人 P1012C第四個月起：3,589點/日/人 論月計酬： P1013C27,610點/月/人。 P1014C9,610點/月/人。 P1015C90

10、0點/日/人。 P1016C310點/日/人。 第一階段 加護病房 (照謢日數 21日) 急性呼吸 衰竭期 維持現行核實申報支付方式 第四階段 居家照護 呼吸器依 賴患者(經 判斷不易 脫離呼吸 器者) 第二階段 呼吸照護中心 (照護日數 42日) 呼吸器長 期患者(積 極嘗試脫 離呼吸器 患者) 第三階段 呼吸照護病房 呼吸器依 賴患者(經 判斷不易 脫離呼吸 器者) 中央健康保險局 全民健康保險 全民健康保險呼吸器依賴者整合性 照護試辦計畫之緣起與執行概況 17 照護品質維護與監測照護品質維護與監測 規劃整合性照護系統 建立管理式照護模式 訂定品質監測指標 進行呼吸照護品質評估 分析試辦計

11、畫成本效益 中央健康保險局 全民健康保險 全民健康保險呼吸器依賴者整合性 照護試辦計畫之緣起與執行概況 18 執行概況執行概況 中央健康保險局 全民健康保險 全民健康保險呼吸器依賴者整合性 照護試辦計畫之緣起與執行概況 19 執行概執行概 況況 中央健康保險局 全民健康保險 全民健康保險呼吸器依賴者整合性 照護試辦計畫之緣起與執行概況 20 試辦規模試辦規模- -家數家數 註：成長率係以前次統計結果為基值計算 負責 醫院 成長率 醫學 中心 成長率 區域 醫院 成長率 地區 醫院 成長率 居家 照護 成長率 合計 家數 成長率 90.12.3114517341571 91.06.3018 29

12、%860%2124%5562%1820%10244% 92.10.3122 22%913%2519%8758%2117%14239% 94.01.2628 27%8-11%3540%11937%2938%19135% 94.11.3037 32%913%4014%1266%4866%22317% 95.09.30370%1011%438%121-4%5310%2272% 中央健康保險局 全民健康保險 全民健康保險呼吸器依賴者整合性 照護試辦計畫之緣起與執行概況 21 試辦規模試辦規模- -床數床數 註：成長率係以前次統計結果為基值計算 呼吸照護 中心床數 成長 率 醫院家數 成長 率 呼吸照護

13、 病房床數 成長率 醫院家數 成長率 90.12.3124015104643 91.06.3028418%2033%186979%7063% 92.10.3140944%2735%325674%10956% 94.01.2657942%3426%428732%13928% 94.11.3065213%3812%45536%1444% 95.09.306936%4211%47504%1483% 中央健康保險局 全民健康保險 全民健康保險呼吸器依賴者整合性 照護試辦計畫之緣起與執行概況 22 各分局各分局RCCRCC床數占率床數占率 參與試辦參與試辦 RCC 台北 分局 占全局 占率 北區 分局

14、占全局 占率 中區 分局 占全局 占率 南區 分局 占全局 占率 高屏 分局 占全局 占率 東區 分局 占全局 占率 合計占率 90.12.3190.12.3148 20%3615%9640%4017%208%00%240100% 91.06.3091.06.3048 17%3613%9634%4014%41 14%238%284100% 92.10.3192.10.3166 16%4611%17443%5313%47 11%236%409100% 94.01.2694.01.2696 17%8515%21437%7513%74 13%356%579100% 94.11.3094.11.301

15、11 17%9715%22034%11618%73 11%355%652100% 95.09.3095.09.30111 16%13620%23434%11817%599%355%693100% 試辦試辦+非試辦非試辦 94.11.3094.11.30127 18%9713%25435%11616%94 13%355%723100% 95.09.3095.09.30192 24%13617%25432%11815%597%354%794100% 中央健康保險局 全民健康保險 全民健康保險呼吸器依賴者整合性 照護試辦計畫之緣起與執行概況 23 各分局各分局RCWRCW床數占率床數占率 參與試辦參

16、與試辦 RCW 台北 分局 占全局 占率 北區 分局 占全局 占率 中區 分局 占全局 占率 南區 分局 占全局 占率 高屏 分局 占全局 占率 東區 分局 占全局 占率 合計占率 90.12.3190.12.31205 20%28627%20620%20820%141 13%00%1046100% 91.06.3091.06.30354 19%51628%30816%34919%264 14%784%1869100% 92.10.3192.10.31530 16%65320%56917%75323%657 20%943%3256100% 94.01.2694.01.26795 19%7881

17、8%83820%95222%808 19%1062%4287100% 94.11.3094.11.301113 24%61113%100322%93421%744 16%1483%4553100% 95.09.3095.09.301086 23%69815%114824%97821%702 15%1383%4750100% 試辦試辦+非試辦非試辦 94.11.3094.11.301373 25%86415%136825%98518%840 15%1483%5578100% 95.09.3095.09.301507 26%82014%148226%97817%870 15%1382%579510

18、0% 中央健康保險局 全民健康保險 全民健康保險呼吸器依賴者整合性 照護試辦計畫之緣起與執行概況 24 各分局試辦家數統計各分局試辦家數統計 註：統計至95.09.30止 分局別負責醫院醫學中心區域醫院地區醫院居家照護合計家數 台北分局7262611 45 北區分局611020738 中區分局937251045 南區分局8211261453 高屏分局52521836 東區分局2043310 合計家數37104312153227 中央健康保險局 全民健康保險 全民健康保險呼吸器依賴者整合性 照護試辦計畫之緣起與執行概況 25 各分局試辦床數統計各分局試辦床數統計 統計至95.09.30止 分局別

19、 呼吸照護 中心床數 醫院家數 呼吸照護 病房床數 醫院家數 台北1117108629 北區136969825 中區23410114831 南區118897833 高屏59670270224 東區3521386 總計693693424247504750148148 中央健康保險局 全民健康保險 全民健康保險呼吸器依賴者整合性 照護試辦計畫之緣起與執行概況 26 執行概況執行概況 中央健康保險局 全民健康保險 全民健康保險呼吸器依賴者整合性 照護試辦計畫之緣起與執行概況 27 呼吸器依賴患者費用統計呼吸器依賴患者費用統計 1.資料期間：94.01.01至94.12.31 2.醫療費用：含括呼吸器

20、依賴患者住院當時之疾病治療處置費、手術費、檢 查費、藥費、診察費及病房費.等申請費用 0-17歲=17歲TOTAL0-17歲=17歲TOTAL 個案數(人)25 12,306 12,331 1,089 17,683 18,772 31,10331,103 醫療費用(億)0.29 118.24 118.53 13.55 141.69 155.23 273.76273.76 每人平均醫療費用(萬)114.4 96.1 96.1 124.4 80.1 82.7 88.088.0 總住院天數5,390 2,006,132 2,011,522 125,578 1,896,899 2,022,477 4,

21、033,9994,033,999 每人平均總住院天數216 163 163 115 107 108 130130 合計 試辦計劃 非試辦計劃 項目類別 中央健康保險局 全民健康保險 全民健康保險呼吸器依賴者整合性 照護試辦計畫之緣起與執行概況 28 醫療利用情形醫療利用情形( (一一) ) 試辦非試辦合計成長率試辦非試辦合計成長率試辦非試辦合計成長率 個案數(人) 10,50619,35329,85916.3%12,331 18,772 31,103 4.2%8,202 10,586 18,788 -13.9% 醫療費用(億) 103.54164.45267.9922.2%118.53 155

22、.23 273.76 2.2%54.85 71.86 126.70 -11.5% 每人平均醫療 費用(萬)98.685.089.85.1%96.1 82.7 88.0 -1.9%66.9 67.9 67.4 2.7% 每人平均呼吸 器使用天數160.399.7121.07.0%155.793.5118.2-2.3%106.276.989.72.6% 平均死亡率 40%49%46%-11.9%21%37%30%-33.7%33%40%37%50.9% 95.01-95.0693.01-93.1294.01-94.12 1.94年加強費用管控，呼吸器依賴患者人數及醫療費用之成長已趨緩 2. 95年

23、16月之成長率係以94年16月申報資料計算同期成長率 3.死亡率係包含住院中死亡及出院一個月內死亡，惟因死亡檔僅至93年底，故94年 以後僅依轉歸為4、5者列計，出院後死亡者因無死亡檔故未予列計，死亡率有低估 中央健康保險局 全民健康保險 全民健康保險呼吸器依賴者整合性 照護試辦計畫之緣起與執行概況 29 醫療利用情形醫療利用情形( (二二) ) 95年16月之成長率係以94年16月申報資料計算同期成長率 試辦非試辦合計成長率試辦非試辦合計成長率試辦非試辦合計成長率 每人平均總住 院天數 166.9113.3132.15.6%163 108 130 -1.8%111 88 98 1.9% 每人

24、加護病房 平均住院天數 30.336.434.4-0.4%29.0 35.7 33.3 -3.3%25.7 33.3 30.5 3.8% 每人RCC平均 住院天數 24.922.324.71.3%23.6 20.023.3-5.8%23.0 21.422.9-1% 每人RCW平均 住院天數 163.396 159 0.9%163.0122.8160.71.2%116.8106.6116.32.6% 95.01-95.0693.01-93.1294.01-94.12 中央健康保險局 全民健康保險 全民健康保險呼吸器依賴者整合性 照護試辦計畫之緣起與執行概況 30 醫療利用分析摘要醫療利用分析摘要

25、 整體： 人數、醫療費用自實施後即逐年增加，94年加 強費用管控後之成長已趨緩；每人平均醫療費 用、使用呼吸器天數及總住院天數均呈負成長 試辦與非試辦： 94年試辦個案數及醫療費用較93年增加；非試 辦個則有下降趨勢；每人平均醫療費用、使用 呼吸器天數及總住院天數不論試辦與否均呈負 成長，惟RCW住院天數在非試辦有明顯增加 中央健康保險局 全民健康保險 全民健康保險呼吸器依賴者整合性 照護試辦計畫之緣起與執行概況 31 品質監控指標品質監控指標 RCC： 呼吸器脫離率、呼吸器未脫離率、 回轉ICU率、死亡率 RCW： 呼吸器脫離率、平均住院日、死亡率 中央健康保險局 全民健康保險 全民健康保險

26、呼吸器依賴者整合性 照護試辦計畫之緣起與執行概況 32 RCCRCC呼吸器脫離率呼吸器脫離率 期間期間RCC呼吸器脫離率呼吸器脫離率 89.07.01-90.06.3030.8% 92.01.01-92.12.3139.6% 93.01.01-93.12.3141.2% 94.01.01-94.12.3144.7% 分子：成功脫離結案數 分母：成功脫離結案數未成功脫離轉出數回轉ICU數死亡數+ 自動出院 資料來源：健保局登錄系統 中央健康保險局 全民健康保險 全民健康保險呼吸器依賴者整合性 照護試辦計畫之緣起與執行概況 33 RCCRCC呼吸器未脫離成功率呼吸器未脫離成功率 期間期間RCC呼吸

27、器未脫離率呼吸器未脫離率 92.01.01-92.12.3144.2% 93.01.01-93.12.3143.9% 94.01.01-94.12.3140.0% 分子：未脫離成功下轉數 分母：成功脫離結案數未成功脫離轉出數回轉ICU數死亡數+ 自動出院 資料來源：健保局登錄系統 中央健康保險局 全民健康保險 全民健康保險呼吸器依賴者整合性 照護試辦計畫之緣起與執行概況 34 RCCRCC回轉回轉ICUICU率率 期間期間RCC回轉回轉ICU率率 92.01.01-92.12.318.0% 93.01.01-93.12.318.6% 94.01.01-94.12.318.7% 分子：RCC回轉

28、ICU個案數 分母：成功脫離結案數未成功脫離下轉數回轉ICU數死亡數 資料來源：健保局登錄系統 中央健康保險局 全民健康保險 全民健康保險呼吸器依賴者整合性 照護試辦計畫之緣起與執行概況 35 RCCRCC死亡率死亡率 期間期間RCC死亡率死亡率 89.07.01-90.06.3027.0% 92.01.01-92.12.316.5% 93.01.01-93.12.319.2% 94.01.01-94.12.319.4% 分子：RCC死亡數 分母：成功脫離結案數未成功脫離轉出數回轉ICU數死亡數+ 自動出院 資料來源：健保局登錄系統 92年因登錄系統更新,可能有登錄不全現象,且非依死亡檔，故可

29、能有低估之現象 中央健康保險局 全民健康保險 全民健康保險呼吸器依賴者整合性 照護試辦計畫之緣起與執行概況 36 RCWRCW呼吸器脫離率呼吸器脫離率 期間期間RCW呼吸器脫離率呼吸器脫離率 89.07.01-90.06.305% 92.01.01-92.12.317.8% 93.01.01-93.12.316.4% 94.01.01-94.12.3112.8% 分子：統計期間RCW成功脫離呼吸器結案數 分母：統計期間RCW異動及未異動總個案數 資料來源：健保局登錄系統 中央健康保險局 全民健康保險 全民健康保險呼吸器依賴者整合性 照護試辦計畫之緣起與執行概況 37 RCWRCW平均住院日平均

30、住院日 期間期間RCW平均天數平均天數 90年年116 91年年136 92年年153 93年159 94年年161 分子：統計期間RCW總個案數之住院日數總和 分母：統計期間RCW異動及未異動總個案數 資料來源：健保局倉儲資料 中央健康保險局 全民健康保險 全民健康保險呼吸器依賴者整合性 照護試辦計畫之緣起與執行概況 38 RCWRCW死亡率死亡率 期間期間RCW死亡率死亡率 89.07.01-90.06.3018.0% 92.01.01-92.12.3114.5% 93.01.01-93.12.3114.0% 94.01.01-94.12.3118.1% 分子：統計期間RCW死亡數 分母：

31、統計期間RCW異動及未異動總個案數 資料來源：健保局登錄系統 89.07-90.06為本局委託研究之統計 中央健康保險局 全民健康保險 全民健康保險呼吸器依賴者整合性 照護試辦計畫之緣起與執行概況 39 呼吸器依賴患者死亡率呼吸器依賴患者死亡率 註：死亡率含住院中死亡及出院一個月內死亡，因戶政檔的死亡資 料僅至93年底，故94年度出院後死亡者未列入統計，僅依轉歸 為4（死亡）及5(自動出院)者列計，死亡率有低估。 資料來源：健保局申報系統、戶政檔的特殊註記為死亡者。 期間期間呼吸器患者死亡率呼吸器患者死亡率 90.01.01-90.12.3156.0% 91.01.01-91.12.3154.

32、0% 92.01.01-92.12.3152.0% 93.01.01-93.12.3146.0% 94.01.01-94.12.3130.0% 中央健康保險局 全民健康保險 全民健康保險呼吸器依賴者整合性 照護試辦計畫之緣起與執行概況 40 品質監控指標分析摘要品質監控指標分析摘要 RCC 呼吸器脫離率正成長 呼吸器未脫離成功率呈負成長 死亡率、回轉ICU率略微上昇 RCW 呼吸器脫離率、死亡率明顯成長 平均住院日數略微上昇 註：資料來源：健保局登錄系統 中央健康保險局 全民健康保險 全民健康保險呼吸器依賴者整合性 照護試辦計畫之緣起與執行概況 41 研擬修訂方向研擬修訂方向 中央健康保險局 全民健康保險 全民健康保險呼吸器依賴者整合性 照護試辦計畫之緣起與執行概況 42 研擬支付標準修訂方向研擬支付標準修訂方向 擴大全面實施 依健保法與醫界協商，將試辦計畫納入 支付標準 合理管控費用 訂定品質監控指標，納入分級審查管