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1、严重肝外伤后急性肝功能衰竭成功救治1例【关键词】严重肝外伤急性肝功能衰竭成功救治严重肝外伤后合并急性肝功能衰竭(acute liver failure, ALF) 病情凶险，治疗棘手，病死率高，我院成功抢救严重肝外伤肝切除术 后发生AFL 1例，现报告如下。1病历摘要患者，男，28岁,因掉入工作中的搅拌机，搅拌约lmin后 被救出，50min 后急诊入院。P 138 次/min, BP 70/40mmHg, R 32 次/min。 神志清，右侧上腹部皮肤擦伤痕，右下腹部腹壁约20cmX15cm大小全 层腹部缺损，肠管裸露，腹部膨隆，叩诊移动性浊音(+),腹腔穿刺抽 出不凝血。平脐以下感觉痛觉障

2、碍，大小便失禁。B超，双侧膈下间 隙;肝肾间隙及腹腔内大量积液，肝包膜不完整。CT：右肝粉碎，在肝 多处裂伤，X线L1椎体爆裂骨折，椎管变形并椎体脱位，右侧胸腔积 液，右侧创伤性湿肺。RBC 2. 47X1012;Hb 44g/L。术中腹腔内吸出不凝血及血凝块4000ml余，右肝粉碎，右前 叶膈面为中心不规则星状裂痕，自右冠状韧带裂至肝方叶，脏而、右 前页脏面，经探查裂痕似有扩大，深达肝后下腔静脉。控制第一肝门; 大块敷料填塞压迫，仍大量出血。结扎己毁损、破裂的右肝静脉，中 肝静脉左内叶，切除毁损的右半肝及部分毁损左内叶。剩余左外叶及 小部分在内叶肝脏创而用大网膜及肝圆韧带覆盖包裹，共出.血约

3、 5500ml o P 120 次 /min;Bp 96/50mmHg; I(IL 气 pH 7. 32, HCO-3 16. 4mmol/L, BE 6. 2mmol/L, SBC 19.4/L,快速纠正低血容量。补液 9000ml,其中红细胞悬液3800mlo给T 5%NaHC03纠正酸中毒，并以多 巴胺，间羟胺维持血压。术后7天TB76 u mol/L;DB 21. 7 u mol/L, ALT 1144U/L, AST 1075U/Lo 第 13 天，ALB 23g/L, TB 254 u mol/L;DB 112. 6 Umol/Lo 代谢性酸中毒（pH 7. 327. 35, HC

4、O-3 14. 618. 2mmol/L, BE 7. 24. 3mmol/L, SBC 19. 421. 6mmol/L） o并有大量胸腹水。凝血酶 原时间延长 16. 5s, TT 19. 5s, APTT 37s, FLB 83. 5mg/dl,建立深静脉通 道，术后维持水电解质平衡，静脉给予支链氨基酸，促肝细胞生长素 等，以辅助肝功能，促进肝细胞新生。给予新鲜血浆血小板悬液和维 生素K等，纠正凝血机制障碍。间断补充人血白蛋白，纠正低蛋白血 症和有效的抗感染措施，并在B超引导下反复抽放胸腹水，术后肝脏 体积渐增大,术后 65 天,ALB 36g/Lo TB 32 u mol/L, DB

5、12 U mol/L, 凝血酶原时间12. Is,痊愈出院。2讨论严重肝外伤病情非常凶险,合并肝静脉和肝后下腔静脉损伤, 死亡率极高。木组1例肝损伤严重且合并截瘫。腹部开放伤，尽管手 术抢救及时，而术后ALF的防治，仍然存在艰难和复杂的临床过程。 2.1严重肝伤术后ALF原因分析（1）创伤对肝脏的直接损伤是常见的 原因：肝脏有质脆、双重血供的组织特性，损伤时出血量大，速度快。 尤其肝脏挤压伤时肝组织的碾磋，导致缺血、缺氧，大而积肝细胞凋 亡和坏死。（2）出血性休克，再灌注损伤对肝脏的损害，创伤，失血所 致的低血容量，使肝细胞在创伤初期受到缺血、缺氧的影响。恢复有 效血液灌注以及术中阻断第一肝门

6、同样不可避免地造成再灌注损伤。 (3)全身炎症反应综合征，对肝脏的影响：严重创伤时机体处于特异性 的应激状态下。(4)输入大量库存血的影响,该患者在抢救休克治疗中， 先后共输4000ml的库存血,其中会有大量代谢产物和破坏的细胞碎片; 以及异体蛋白，破坏肝脏自身免疫功能。尤其在创伤的应激状态下， 加重了肝脏损害。2.2严重肝创伤术后ALF的判断与预后严重肝创伤后肝脏 损伤往往是进行性的。本例患者第13天TB持续升高达254 U mol/L, TB/DB比值2. 3;酶的异常只是反应肝细胞的损害的程度。本例 肝损伤术后早期ALT、AST均在800U/L以上。提示肝细胞的损害严重。 故血胆固醇含量

7、，凝血酶时间，血清总胆红素以及TB/DB比值，是临 床判断肝功能和预后更重要的指标。2.3严重肝创伤术后ALF防治(1)应遵循损伤控制外科 (damage contror surgery, Des)原则1,尽早除病因，迅速建立有效 的静脉通道和循环灌注，维持循环稳定，避免由于创伤、组织低灌注， 输入大量低温液体以及乳酸蓄积所致的创伤后体温以及内环境紊乱。 本组伤后出现低温，外周阻力增加，导致代谢性酸中毒，并呼吸性酸 中毒，心律紊乱，肝功能异常等应视为多器官功能障碍综合征的临床 阶段。在抗休克的同时，尽早开腹彻底止血，清除毁损肝组织，尽早 恢复器官功能。(2)早期积极有效的肝功能支持。极量切肝和大量失血时，酌 情给予血小板悬液，纤维蛋白原，补充新鲜血浆以及足量维生素C、B 族