神外神经危重患者的院内感染

1、医院获得性感染 Hospital Acquired Infection, HAI Vincent JL, et al. JAMA 1995; 274: 639. Brown RB, et al. San Diego, CA, 1995 欧洲 1992US 1994 参加ICU数1,417118 病例数10,0381,740 HAI发生率30%25% 感染部位构成 % 下呼吸道4737 手术部位309 泌尿系1818 血行感染714 HAI的构成 National Nosocomial Infections Surveillance System, NNIS Fridkin SK, et al.

2、 Clin in Chest Med 1999; 20: 303 SSISSI 9%9% OtherOther 22%22% PNEUPNEU 28%28% BSIBSI 21%21% UTIUTI 20%20% NNIS 1989-1998 n=235,758NNIS 1989-1998 n=235,758 神经外科患者医院获得性感染的构成 作者 / 年份例次 HAI构成百分比 地区 呼吸道SSI泌尿系血液其他 杨维杨维 199719248%9%16%3%23%广东广东 陈进华陈进华 199810437%31%8%10%15%广东广东 蒋小杰蒋小杰 19994243%17%21%19%浙江浙

3、江 龚秋菊龚秋菊 20004751%23%15%11%江苏江苏 褚正民褚正民 200013870%6%22%2%浙江浙江 安丽娜安丽娜 20015542%9%22%27%天津天津 赵桂荣赵桂荣 20023514%69%17%河北河北 林国文林国文 200214661%6%25%5%3%福建福建 张小容张小容 20038551%14%12%24%广西广西 郭宏川郭宏川 200312833%30%24%13%吉林吉林 王利君王利君 200310741%24%12%22%湖南湖南 天坛医院天坛医院 200418682%4%4%3%8%北京北京 52.8%15.6%15.4%2.3%13.9% 神经内

4、科危重患者医院获得性感染 的构成 19982002 医院获得性感染发生率17.7%28.6% 下呼吸道47.7%84.1% 泌尿系12.7%37.9% 消化道 1.6%10.0% 皮肤粘膜 02.3% 血液1.6%4.6% 宿英英，等. 第五届全国抗菌药物临床药理学术会议汇编. 2004年. pp397 北京天坛医院ICU细菌流行病学调查 95.0109.03 n共分离细菌1314株 n呼吸道1199，占91.2% n脑脊液 50，占3.8% n导管1.9% n尿1.6% 赵立红. 中华医院感染学杂志 2009;19:2192-2194 国内资料 n检索2001.012006.03的中文期刊

5、n初步检索获得80篇文献 n符合纳入标准21项研究 n16项包括了定期所有神经外科住院患者 nN=29,980 nHAI=2,461, 发生率为8.2% nSSI=441, 发生率1.47% n5项仅包括了HAI患者 HAI构成比 医院获得性肺炎 神经外科病人院内感染易感因素 n长时间昏迷卧床 n吞咽、咳嗽反射功能障碍，排痰困难胃内容返流 误吸 n使用质子泵抑制剂，消化道中的细菌可逆行至口 腔 n人工气道比例较高，呼吸机的长时间使用 n大手术、创伤后的ALI和ARDS ICU中HAP的细菌流行病学 20.420.4 8 8 4.14.1 1.41.4 24.424.4 14.114.1 9.8

6、9.8 7.97.9 1.71.7 0 05 510101515202025253030 SASA 链球菌属链球菌属 肺炎链球菌肺炎链球菌 CoNSCoNS PAPA 肠杆菌属肠杆菌属 嗜血杆菌嗜血杆菌 不动杆菌不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 Percentage of Isolate (%)Percentage of Isolate (%) Etiology of HAP as documented by bronchoscopic techniques in 24 studies for a total of 1689 episodes and 2490 pathogens.

7、Chastre J, et al. AJRCCM 2002; 165: 867 ICU中HAP的细菌流行病学 2006 - 2007 年Mohnarin 细菌耐药监测 1995-2009天坛医院NSICU细菌菌谱 构成菌株数(%) 细菌IIIIII合计 阴性菌阴性菌183(63)183(63)279(55)279(55)368368（7272）830830（6363） 不动杆菌属65(36)73(14)159（31）297（23） 绿脓杆菌62(34)78(15)71（14）211(16) 克雷白菌属15(8)22(4)43（8）80(6) 大肠埃希菌10(5)11(2)28(5)49(4)

8、嗜麦芽窄食单胞菌4(2)28(6)18(4)50(4) 阴沟肠杆菌20(1)16(3)10(2)46(4) 其他7(4)51（10）39(8)97(7) 阳性菌阳性菌108(37)108(37)230(45)230(45)146(28)146(28)484(37)484(37) 金葡75(69)184（36）118(23)377(29) 凝固酶阴性葡萄球菌26(24)37（7）22(4)85(6) 肠球菌属5(5)5（1）5(1)15(1) 其他2(2)4（1）1(0)7(1) 合计合计291(100)291(100)509(100)509(100)514(100)514(100)1314(1

9、00)1314(100) 赵立红. 中华医院感染学杂志 2009;19:2192-2194 铜绿假单胞菌对常用抗菌药物耐药率 2006 - 2007 年Mohnarin 细菌耐药监测 头孢吡肟头孢吡肟 环丙沙星环丙沙星 头孢他啶头孢他啶 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴舒巴 坦坦 亚胺培亚胺培 南南 鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物耐药率 2006 - 2007 年Mohnarin 细菌耐药监测 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 亚胺培南亚胺培南 左氧沙左氧沙 星星 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 头孢吡肟头孢吡肟 头孢他头孢他 啶啶 金黄色葡萄球菌对常用抗菌药物耐药 率

10、 赵立红. 中华医院感染学杂志 2009,(19):2192-2194 2008年CHINET4034株铜绿假单胞菌耐药率（%） 2008年CHINET3508株不动杆菌属耐药率（%） 2008CHINET1916株MRSA的耐药率（%） 临床医师的困难 n严重感染死亡率升高 n强调早期、恰当治疗 n难以在短时间内获得细菌学证据 n过度使用抗生素导致耐药情况恶化 n政策限制 医院获得性肺炎的治疗 n综合治疗 n抗生素 n引流 n提高机体免疫能力 n营养 n 抗生素的用药方式 是否存在感染病原菌是否明确 预防性应用否 经验性应用是否 目标性应用是是 严重感染时经验性抗生素用药的原则 n覆盖可能病

11、原微生物联合、短时 n尽可能早期获得病原学证据 n尽早由经验性治疗转到目标性治疗 颅 内 感 染 NNIS监测报告 1992.012004.06 n开颅手术 n43,135 台 nSSI: 411例 nRate=1.70例 / 100 台 n脑室分流手术 n16,532台 nSSI：847例 nRate=5.12 / 100台 Am J Infect Control 2004; 32: 470 IDSA Guideline 2004 患者类型常见致病菌 颅底骨折 肺炎球菌 流感杆菌 溶血性链球菌 开放性创伤 金葡菌 CoNS （特别是表皮葡萄球菌） Gram(-) 杆菌（包括铜绿假单胞菌） 择

12、期术后 Gram(-) 杆菌 金葡菌 CoNS（特别是表皮葡萄球菌） CSF分流 CoNS （特别是表皮葡萄球菌） 金葡菌 Gram(-) 杆菌（包括铜绿假单胞菌） 脑脊液分离菌流行病学趋势 n26个单位共分离515株， n其中G+328株，占63.6%；G-184株，占35.8%；真 菌3株，占0.6% 2006 - 2007 年Mohnarin 脑脊液分离菌耐药性分析 脑脊液细菌流行病学趋势 2006 - 2007 年年Mohnarin 脑脊液分离菌耐药性分析脑脊液分离菌耐药性分析 北京天坛医院神经外科及ICU 19972006年 脑脊液细菌流行和耐药情况监测 结果结果脑脊液标本致病菌分布

13、脑脊液标本致病菌分布 菌种菌株数分布百分率 革兰氏阳性菌 72174.3 表皮葡萄球菌 24425.2 金黄色葡萄球菌 919.4 其他葡萄球菌34635.7 肠球菌属272.8 链球菌属70.7 其他60.6 革兰氏阴性菌 24925.7 肠杆菌属485.0 不动杆菌属 676.9 铜绿假单孢菌272.8 大肠埃希氏菌202.0 肺炎克雷伯菌202.0 嗜麦芽窄食单胞菌 50.5 其他 626.4 合计 970100 神经外科颅内感染的特点 n感染病灶难以清除 n引流对感染的控制效果不确定 n较难在早期获得细菌学证据 n依赖抗生素的经验性治疗 n血脑屏障 n抗生素的选择、剂量和疗程 Clin

14、ical Infectious Diseases 2004; 39: 1267-84. 颅内感染的抗生素经验性选择 n致病菌流行病学 n抗生素耐药情况 n血脑屏障透过度 致病菌流行病学 n神经外科颅内感染中Gram的比例较高 n各单位的致病菌流行病学有各自的特点 n建立本单位的监测体系 常见致病菌耐药情况 nMRSA 55.6%，MRCNS 75.7%， n未发现耐万古霉素肠球菌 2006 - 2007 年年Mohnarin 脑脊液分离菌耐药性分析脑脊液分离菌耐药性分析 常见致病菌耐药情况 2006 - 2007 年年Mohnarin 脑脊液分离菌耐药性分析脑脊液分离菌耐药性分析 脑脊液培养阳

15、性菌耐药情况 北京天坛医院 97-06 1997-2006 脑脊液分离菌耐药性分析脑脊液分离菌耐药性分析 脑脊液培养 北京天坛医院 97-06 1997-2006 脑脊液分离菌耐药性分析脑脊液分离菌耐药性分析 抗生素的血脑屏障透过度 抗生素脑脊液/血液 浓度 脑脊液浓度的 可能抗菌作用 抗生素脑脊液/血液 浓度 脑脊液浓度的 可能抗菌作用 氨苄西林1314氟喹诺酮2050 甲硝唑30100 头孢唑啉140万古霉素714 头孢吡肟10SMZ50-80 头孢噻肟10 头孢他啶2040氨基糖苷0300 头孢曲松816克林霉素10 亚胺培南8.5红霉素2-30 美罗培南21两性霉素B00 The Sa

16、nford guide to antimicrobial therapy 颅内感染经验治疗的推荐抗生素 IDSA 2004 患者类型常见致病菌推荐抗生素 颅底骨折 肺炎球菌 流感杆菌 溶血性链球菌 万古霉素 三代头孢菌素 开放性创伤 金葡菌 CoNS （特别是表皮葡萄球菌） Gram (-) 杆菌（包括铜绿假单胞菌） 万古霉素 头孢吡肟 或 头孢他啶 择期术后 Gram (-) 杆菌 金葡菌 CoNS（特别是表皮葡萄球菌） CSF分流 CoNS （特别是表皮葡萄球菌） 金葡菌 Gram (-) 杆菌（包括铜绿假单胞菌） Tunkel AR, et al. CID 2004; 39: 1267

17、针对性治疗的推荐抗生素 IDSA 2004 致病菌I线药物其他药物 大肠杆菌和其他肠杆菌3代头孢菌素 氨曲南、氟喹诺酮类、 美罗配南、氨苄西林 铜绿假单胞菌头孢吡肟、头孢他啶 氨曲南、环丙杀星、美 罗培南 MSSA氧氟杀星、诺氟杀星万古霉素、美罗培南 MRSA万古霉素linezolid SCoNS万古霉素linezolid 肠球菌万古霉素、linezolid 常用抗生素在颅内感染时的推荐剂量 IDSA 2004 抗生素成人每日剂量（用药间隔hr） 氨苄西林12g（8） 环丙沙星8001200mg（812） 加替沙星400mg（24） 头孢吡肟6g（8） 头孢他啶6g（8） 头孢曲松4g（122

18、4） 利福平600mg（24） SMZ1020mg/kg（612） 万古霉素3045mg/kg（812） 颅内感染的特殊治疗-鞘内注射 药名成人每次用量儿童每次用量溶液浓度 青霉素G1-2万1/21/4成人量20004000 /ml 氨苄青霉素1020 mg同上25 mg/ml 邻氯青霉素10 mg510 mg25 mg/ml 羧苄青霉素2040 mg1/21/4成人量410 mg/ml 头孢噻啶2550 mg1/2成人量510 mg/ml 庆大霉素510 mg1/2成人量12 mg/ml 阿米卡星25 mg1/101/2成人量 妥布霉素5 mg1/41/5成人量12 mg/ml 万古霉素1020 mg15 mg 多粘菌素B15 mg0.51.5 mg0.21 mg/ml 两性霉素B开始0.05 mg,后渐增至 1mg,3次/周,真菌消失后 1-2次/周,总计20mg。 1/2-1/4成人量 (0.1-0.5 mg/次） 0.25 mg/ml 颅内感染的特殊治疗-脑室内注射 药物适应症剂量 毒性 万古霉素对甲氧苯青霉素耐 药的葡萄球菌属感 染 520 mg/日精神症状,中毒浓度 为50-80mg/L 庆大霉素革兰氏阴性致病菌 的严重感染 2-5 m