神经内科吞咽障碍患者肠内营养支持的护理

1、神经内科吞咽障碍患者 肠内营养支持的护理 目 录 一、营养支持 二、营养风险筛查 三、能量与基本底物供给 四、营养途径选择 五、肠内营养配方选择 六、肠内营养输注管道的选择 七、肠内营养输注方式选择 八、肠内营养支持监测 九、肠内营养并发症的护理 十、肠内营养输注停止 神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识 中华神经科杂志 2009.11.42.11 宿英英黄旭升彭斌潘速跃张运周 神经内科危重患者营养代谢特点 神经内科危重症患者由于进食困难，消化 吸收障碍，机体处于应急性高分解代谢状态， 能量消耗增加，蛋白质分解加速合成受限， 机体处于负氮平衡，容易出现低蛋白血症 肠内营养支持的意义 营养支持

2、治疗的意义 促进伤口愈合 减少损伤的 分解代谢反应 改善消化道结构 改善临床结果 降低并发症率缩短住院期减少相关花费 Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373. 肠内营养的优点 刺激胃肠激素分泌刺激胃肠激素分泌 预防应激性溃疡预防应激性溃疡 刺激肠蠕动刺激肠蠕动 改善肠道血液灌注改善肠道血液灌注 易于消化吸收易于消化吸收 保护胃肠保护胃肠 粘膜屏障，粘膜屏障， 减少致病减少致病 菌定植和菌定植和 细菌易位细菌易位 营养全面，营养全面， 提高免疫功能提高免疫功能 预防感染预防感染 方法简便，实施方法简便，实施 安全，价格较低安全，价格较低 肠内肠内 营

3、养营养 肠内营养的重要作用 维持和改善肠粘膜屏障功能 促进肠蠕动功能的恢复 加速门静脉系统的血液循环 促进胃肠道激素的分泌 营养物质中的营养因子直接进入肝脏 肠内营养肠内营养 (EN)(EN) 通过喂养通过喂养 管经胃肠管经胃肠 道途径道途径 肠外营养肠外营养 (PN)(PN) 通过外周或通过外周或 中心静脉中心静脉 途径途径 肠内营养途径选择原则 p 短期（短期（4 4周周） 首选鼻胃管喂养（首选鼻胃管喂养（A A级推荐级推荐） 不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠 管喂养（管喂养（B B级推荐级推荐） p 长期（长期（4 4周周）

4、 有条件情况下选择经皮内镜下胃造瘘术（有条件情况下选择经皮内镜下胃造瘘术（PEGPEG）喂养。）喂养。 （A A级推荐级推荐） 对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。 （C C级推荐级推荐） 20062006版危重病人营养支持指导意见版危重病人营养支持指导意见 营养支持的选择 肠外营养 (Parenteral nutrition, PN) 肠内营养 (Enteral nutrition, EN) 通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径 肠内营养的概念 肠内营养将鼻饲管经一侧鼻腔，口腔或胃肠造瘘口等插入胃或 肠道内，从管内滴入要素饮食或

5、流质饮食,以保证患者能摄入足够蛋白 质与热量的临床治疗方法。 肠内营养适应症 经口摄食不足或不能经口摄食者 l 口咽部肿瘤手术后； l 营养素需要量增加而摄食不足； l 昏迷病人； l 多发性创伤与骨折及重度烧伤患者； l 肠道检查准备及手术前后营养补充； 肠内营养禁忌症 l 小肠广泛切除后早期和空肠瘘； l 麻痹性肠梗阻、急性完全性肠梗阻； l 上消化道出血； l 顽固性呕吐或严重腹泻急性期； 各种肠内营养管 管道材质 聚氯乙烯聚氯乙烯(PVC)(PVC)硅胶硅胶聚氨酯聚氨酯(PUR) (PUR) 弹性弹性 差差一般一般 好，柔软好，柔软 特性特性 感觉差，易有压迫感觉差，易有压迫 至疼痛至

6、疼痛 尚可尚可 感觉好，很快适应感觉好，很快适应 使用周期使用周期 每周更换，不适合每周更换，不适合 肠内营养肠内营养 3-53-5周更换周更换6-86-8周更换，可以周更换，可以 用于肠内营养用于肠内营养 毒性毒性有，且有致癌物有，且有致癌物小小无无 对胃酸的抵抗能力对胃酸的抵抗能力极差极差差差好好 管径大小管径大小 营养输注方式 输注方式输注方式操作方法操作方法适用范围适用范围患者耐受程度患者耐受程度优点优点缺点缺点 一次投给一次投给 每次每次200 ml200 ml， 每日每日6-86-8次次 鼻胃管鼻胃管 胃造口管胃造口管 难以耐受难以耐受 易引起腹胀、易引起腹胀、 腹泻、恶心呕腹泻、

7、恶心呕 吐，增加护士吐，增加护士 工作量工作量 间断输注间断输注 每次每次250-500 ml250-500 ml， 速率速率450 ml/h450 ml/h， 每日每日4-64-6次次 鼻胃管鼻胃管 胃造口管胃造口管 胃肠道正常或胃肠道正常或 病情不严重时病情不严重时 可耐受可耐受 下床活动时间下床活动时间 增加，类似正增加，类似正 常摄食的间隔常摄食的间隔 时间时间 可能发生胃可能发生胃 排空延缓排空延缓 连续输注连续输注 12-24h12-24h泵辅助小泵辅助小 肠内输注肠内输注 危重病人危重病人 空肠造口管空肠造口管耐受性好耐受性好 大大降低副反大大降低副反 应，容易接受应，容易接受活

8、动时间少活动时间少 脑卒中患者应用营养泵脑卒中患者应用营养泵 降低反流、腹泻、吸入性肺炎发生率降低反流、腹泻、吸入性肺炎发生率 v实验组实验组 3030例例 营养泵持续 v脑出血脑出血1010例例 v脑梗塞脑梗塞2020例例 v男男2121 v女女9 9 v年龄：年龄：72.572.55.75.7岁岁 v对照组对照组 3030例例 注射器灌注 v脑出血脑出血1111例例 v脑梗塞脑梗塞1919例例 v男男2020 v女女1010 v年龄：年龄：69.569.56.26.2岁岁 反流、腹泻、吸入性肺炎发生率反流、腹泻、吸入性肺炎发生率 肠内营养泵输注的优势 p 可以精确控制肠内营养液的输注可以精

9、确控制肠内营养液的输注 p 可提供适当的压力以克服阻力保证输入的速度可提供适当的压力以克服阻力保证输入的速度 p 可减少胃肠道不良反应，提高患者对可减少胃肠道不良反应，提高患者对ENEN的耐受性，的耐受性， 同时有利于血糖的控制同时有利于血糖的控制 肠内营养输注原则 p 容量容量由少到多：由少到多： 首日首日500ml500ml，尽早（，尽早（2-52-5日内）达到全量（日内）达到全量（D D级推荐级推荐） 500ml 1000ml 1500ml 2000ml500ml 1000ml 1500ml 2000ml p 浓度浓度由低到高：温开水由低到高：温开水1/21/2温开水温开水+1/2+1/

10、2营养液营养液全营养液全营养液 p 速度速度由慢到快：由慢到快： 首日肠内营养输注首日肠内营养输注20-50 ml/h20-50 ml/h，次日，次日80-100 ml/h80-100 ml/h，约，约12-2412-24 小时内输注完毕。（小时内输注完毕。（D D级推荐级推荐） 有条件情况下可用输注泵控制输注速度。（有条件情况下可用输注泵控制输注速度。（A A级推荐级推荐） p 温度温度：37-4037-40O OC C（春秋冬季时应用加温器）（春秋冬季时应用加温器） 肠内营养泵 营养泵营养泵 输注器输注器 肠内营养制剂的种类及特点 分类分类名称名称特点特点 要素膳要素膳 u 氨基酸为氮源：

11、爱伦多，维沃氨基酸为氮源：爱伦多，维沃 u 短肽为氮源：百普素、百普力短肽为氮源：百普素、百普力 无需消化，易吸收，无渣无需消化，易吸收，无渣 用于胃肠功能低下（如胰腺炎、短肠综合症，炎性肠道疾病）用于胃肠功能低下（如胰腺炎、短肠综合症，炎性肠道疾病） 非要素膳非要素膳 u 匀浆膳匀浆膳 u 整蛋白为氮源：含牛奶配方，无乳糖配方，含膳食纤整蛋白为氮源：含牛奶配方，无乳糖配方，含膳食纤 维配方（能全力，能全素含酪蛋白）维配方（能全力，能全素含酪蛋白） 用于胃肠功能较好，优选用于胃肠功能较好，优选 膳食纤维制剂膳食纤维制剂 组件膳组件膳 u 蛋白质组件：康全力蛋白质组件：康全力 u 脂肪组件脂肪组

12、件 u 糖类组件糖类组件 u 维生素组件维生素组件 u 矿物质组件矿物质组件 以弥补完全膳食对个体差以弥补完全膳食对个体差 异的不足异的不足 特殊膳特殊膳 u 创伤用膳食创伤用膳食 u 肝功能障碍用膳食（肝性脑病的氨基酸选择肝功能障碍用膳食（肝性脑病的氨基酸选择支链氨支链氨 基酸）基酸） u 肺疾患用膳食：益菲佳（过量葡萄糖与能量供给，增肺疾患用膳食：益菲佳（过量葡萄糖与能量供给，增 加脱机难度）加脱机难度） u 糖尿病用膳食：瑞代、益力佳糖尿病用膳食：瑞代、益力佳 u 免疫增强型膳食：瑞能（肿瘤病人）免疫增强型膳食：瑞能（肿瘤病人） u 高能量整蛋白：瑞高，使用于液体受限病人高能量整蛋白：瑞

13、高，使用于液体受限病人 常用的肠内营养制剂 能全力能全力 肠内营养混肠内营养混 悬液悬液 百普力百普力 肠内营养制剂的选择 消化吸收功能正常或接近正常的病人，可选择整蛋白的制 剂、含膳食纤维类制剂如能全力，避免渗透性腹泻，使用 方便，特别适用于直肠手术患者。 炎性肠病、胰腺炎等病人由于消化吸收功能差，可选用短 肽类制剂，含有较多纤维素，如百普力等。 肠内营养途径 口服 鼻胃管 鼻十二指肠管 鼻空肠管 胃造口 空肠造瘘 有 / 无 内 镜 辅 助 长期长期 4w 内 镜 辅 助 外 科 手 术 胃管胃管 十二指肠十二指肠/ /空肠管空肠管 胃造口胃造口 喂养喂养 胃造口十二胃造口十二 指肠指肠/

14、空肠喂养空肠喂养 空肠造口空肠造口 喂养喂养 短期短期 4周? 管饲喂养 肠内营养治疗的途径 最最科学的方法是科学的方法是24h24h持续泵入持续泵入营养液营养液 最新最新指南推荐指南推荐： 使用使用营养泵输注营养泵输注ENEN，禁忌使用输液泵代替，禁忌使用输液泵代替 Bankhead Bankhead R,BoullataR,Boullata J,BrantleyJ,Brantley S,etS,et al.Enteralal.Enteral nutrition nutrition practice practice recommendations J.JPEN,2009,33(2):122

15、-167. recommendations J.JPEN,2009,33(2):122-167. 美国临床营养治疗护理流程 肠内营养肠内营养 无 肠外营养肠外营养 经口进食(能摄入80%以上的营养) 是 否 有 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 胃肠道是否有功能？ 病人能经口进食吗？ 消化吸收功能是否正常 是 整蛋白配方 否 预消化配方预消化配方 特殊疾病配方 危重患者肠内营养决策流程图 肠内营养，护理是关键 并发症的预防并发症的预防 调调“三度三度” 浓度、速度和温度浓度、速度和温度 体位体位 肠内营养并发症观察肠内营养并发症观察 胃肠道并发症胃肠道并发症 返流、误吸

16、返流、误吸 机械性并发症机械性并发症 患者营养评估患者营养评估 营养途径选择营养途径选择 正确留置并妥善固定鼻饲管正确留置并妥善固定鼻饲管 l妥善固定，防止滑脱移动，盘绕扭曲，保持鼻饲管放置深度不变； l保持鼻饲管通畅，每次输注完营养液后要用足量温开水冲洗管道，保 持通畅； l保证营养液合适温度，应用加温器； l放置导管后对躁动不配合病人 应适当约束，以防拔管。 查对制度落实重视安全标识 调整好“三度” 三度即速度、浓度、温度 l 起始浓度6%，4060mL/h，30min后按1015mL/h递 增，直到预期的液量； l最终浓度可达25%,速度可达100mL/h(60-100ml/h); l如

17、使用泵，要按计划调节设置各项参数； l一般温度为3840C，过热致黏膜损伤，过冷致腹 l正确输注营养液冲管药物冲管夹管 输注管和口腔的护理 l在连接营养液和输注管时，要注意无菌操作，避免污染营 养液； l输注管和营养液容器应每日更换。 l应注意口腔护理 体位 l进行肠内营养时把床头抬高3045或取半卧位可以避 免呛咳，呕吐等情况的发生。 l灌注完毕后维持体位3060min，防止因体位过低食物返 流发生误吸。 消化道症状的护理 肠内营养液输入速度的控制：使用肠内营养液的量，浓度需由小到大， 速度由慢到快。 肠内营养液的温度：用恒温增温仪将温度控制在3840C。 营养液的量：量的增加应循序渐进 泛

18、酸：适当增加胃酸分泌抑制药物 胃潴留：每次输注前抽吸，以了解胃是否排空。 胃潴留的诊断喂养管喂养2h，胃残留量200ml 若有胃潴留行胃肠减压。 误吸的护理 为防止误吸应抬高床头30，病情允许时可采取半卧位。注意鼻饲管 位置及速度。输注完毕维持体位30min，密切监测胃潴留。若发生误 吸，应立即停止鼻饲，取右侧卧位，头部放低，吸出气道内吸入物， 并抽吸胃内容物。防止进一步反流 代谢并发症的护理 高血糖症：可以给胰岛素或改用低糖饮食，同时加强血糖监测。 高钠血症性脱水：逐渐增加膳食的浓度和量，并经常监测血清电解质 变化及尿素氮的水平，严格记录患者出入量。 能量目标 肠内营养常见并发症及护理措施

19、误吸误吸 管路管路 堵塞堵塞 污染污染腹泻腹泻 机械并发症机械并发症 机械并发症机械并发症 感染并发症感染并发症胃肠道并发症胃肠道并发症 机械并发症误吸 误吸 反流 原因 1. 床头未抬高 2. 喂养管位置不当 3. 高危病人的反流（体弱， 昏迷，神经肌肉疾患） 4. 喂养管太粗 5. 胃排空延迟或胃储留国内外统计国内外统计 11.5% 误吸的处理 1. 输注中床头始终需抬高30-45 度 2. 选择合适的导管，尽量尖端 超过幽门。 3. 注意鼻饲管的位置及速度 4. 如100ml,停止输入2-8h,然后 在减慢速度或稀释下恢复 5. 发生误吸，停止鼻饲，取右 侧卧位，头部放低，吸出气 道内吸

20、入物，并抽吸胃内容 物 对策 机械并发症-鼻饲管堵塞 原因 1.喂养管口径过小 2. 未按要求冲洗管道 3.营养液浓度高、滴速慢 3. 药物未仔细碾磨 鼻饲管堵塞 鼻饲管堵塞处理原则 1、晚上也应坚持脉冲式冲管 2、冲洗后鼻饲管内还应有水 3、不混和药物，每给1种药后都要冲洗 对策 1. 每次输注后或每输注4-6h 用20-50ml清水冲洗 2. 选择浓度适宜的营养液，使用营 养泵持续匀速输注,定期更换喂养 管。 3. 尽可能应用液体药物，经管给药 前后均要用30ml水冲洗以防堵管, 给药时应暂停肠内营养。 4. 必要时NaHCO3、尿激酶冲管溶解 蛋白及纤维凝块。 感染性并发症-污染 污染污

21、染 1. 营养液温度过高 2. 营养液在室温中 时间过长细菌繁殖 3. 输液器械不清洁 4. 口腔不清洁 原因 污染的处理原则 污染污染 1. 营养液温度过高 2. 营养液在室温中 时间过长细菌繁殖 3. 输液器械不清洁 4. 口腔不清洁 原因 胃肠道并发症腹泻 l营养液滴入过快 l 微生物污染 l营养液温度过低 腹泻 l抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱 l低蛋白血症引起肠粘膜萎缩 l胃肠道功能障碍或其它疾病 l不耐受乳糖、脂肪吸收不良 国内外统计国内外统计 10%40% 腹泻的处理原则 对策 1. 停用可能会引起腹泻的药物 2. 应从小剂量及低浓度的肠内营养液 开始实施，滴速由低到高。 3. 必

22、要时补充胰酶，改用要素配方 4. 任何储存的营养液必需加盖 5. 打开的营养液在冰箱内储存不能超 24小时( (2) ) 6. 控制营养液的温度，一般为38 40左右，寒冷季节应加温输注 7. 反应严重:解痉、止泻、暂停鼻饲 肠内营养不良事件 紫色安全的承诺 紫色是国际公认的肠内营养的颜色 - 避免“误接”风险 5 5 床头抬高床头抬高30-4530-45，维持上胸部呈半卧位，维持上胸部呈半卧位, ,可以减少吸可以减少吸 入性肺炎的发生。（入性肺炎的发生。（ASPEN,CASPEN,C级推荐级推荐） 3030 4545 肠内营养，护理是关键 随着规范的护理观念的建立，器械操作的推广普及 q了解肠内营养的实施 q深入了解并发症的预防，处理 q临床喂养泵的配备， q相关喂养管的操作和维护 使使复杂操作复杂操作 简单化简单化 并发症并发症 下降下降 医护人员负担降低医护人员负担降低 病人能较好耐受肠内营养病人能较好耐受肠内营养 神经内科重症患者肠内营养护理操作规范 一 、评估及监测 1、