老年CAP的诊治知识

1、老年老年CAP的诊治的诊治 病例介绍 1 讨 论 2 总 结 3 病例分享 简要病史 p 董董 ，男，男，6767岁，退休干部岁，退休干部 p 以以“ “发热、咳嗽咳痰发热、咳嗽咳痰3 3日日” ”为主诉入院。为主诉入院。 简要病史 p 现病史：患者自诉现病史：患者自诉3 3天前受凉后出现发热不适，体温天前受凉后出现发热不适，体温38-38- 3939，为持续发热，伴咳嗽、咳痰不适，白痰，量不多，为持续发热，伴咳嗽、咳痰不适，白痰，量不多， 不易咳出，夜间有出汗多，无明显胸闷心悸不适，夜间可不易咳出，夜间有出汗多，无明显胸闷心悸不适，夜间可 平卧，就诊社区医院，考虑平卧，就诊社区医院，考虑“

2、“感染感染” ”，予头孢拉定，予头孢拉定0.5g/0.5g/日，日， 复方银翘氨敏胶囊治疗，共复方银翘氨敏胶囊治疗，共2 2日，症状无好转，体温高峰每日，症状无好转，体温高峰每 日仍为日仍为3939，口服退热药后体温可降至，口服退热药后体温可降至3737，痰为白痰，痰为白痰， 遂就诊我院门诊，查血常规：遂就诊我院门诊，查血常规：WBC 10.18WBC 10.18 10109 9L L ， N84.3%N84.3%，CRP 180mg/LCRP 180mg/L。胸片：左下肺大片阴影，考虑肺。胸片：左下肺大片阴影，考虑肺 炎。门诊以炎。门诊以“ “肺炎肺炎” ”为诊断收住。病程中，患者神志清，精

3、神为诊断收住。病程中，患者神志清，精神 欠佳，纳差，夜间睡眠差，无明显咽痛流涕，无关节肌肉欠佳，纳差，夜间睡眠差，无明显咽痛流涕，无关节肌肉 疼痛，有便秘，无尿频、尿急、尿痛，近期体重无明显减疼痛，有便秘，无尿频、尿急、尿痛，近期体重无明显减 轻。轻。 病史简介 p 既往史：既往史： 过敏性鼻炎：过敏性鼻炎：3030年，无长期用药。年，无长期用药。 糖尿病史：糖尿病史：1313年，目前使用年，目前使用“ “门冬门冬3030胰岛素胰岛素” ”早晚早晚1818u u皮下注射皮下注射, ,血血 糖控制欠佳，未监测。糖控制欠佳，未监测。 1010年前诊断年前诊断“ “丙肝丙肝” ”，曾干扰素治疗，曾干

4、扰素治疗，2 2年前停药。否认结核、伤年前停药。否认结核、伤 寒、疟疾等传染病史，无高血压病史，无接触特殊环境史，无寒、疟疾等传染病史，无高血压病史，无接触特殊环境史，无 过敏史。过敏史。 p 手术史：手术史：2020年前因车祸外伤造成右侧肱骨、左侧股骨骨折，肋年前因车祸外伤造成右侧肱骨、左侧股骨骨折，肋 骨骨折，予骨折内固定。骨骨折，予骨折内固定。 p 个人史：个人史：否认吸烟、饮酒等不良嗜好否认吸烟、饮酒等不良嗜好 病史简介 p入院查体：入院查体： T 37.6 T 37.6 ，P 84P 84次次/ /分，分，R24R24次次/ /分，分，BP 130/77mmHgBP 130/77mm

5、Hg。急性面。急性面 容，自主体位，神志清，精神差；容，自主体位，神志清，精神差； 双侧瞳孔等大等圆，直径约双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm3mm，对光反射灵敏，口唇无明显，对光反射灵敏，口唇无明显 紫绀，双肺呼吸音粗，左肺可闻及湿性罗音；紫绀，双肺呼吸音粗，左肺可闻及湿性罗音； 无呼气延长无呼气延长 心率心率8484次次/ /分，心律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，分，心律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软， 无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未 引出。引出。 病史简介 p 常规实验室辅助检查（入院急查）常规实验室

6、辅助检查（入院急查） 血血 常常 规：规： WBC10.99WBC10.99 10109 9L L , HGB 159g, HGB 159gL, PLT 168 L, PLT 168 10109 9L L N86.5N86.5 CRP 300.00 mg/L CRP 300.00 mg/L (0-8)(0-8) PCT: 0.39 PCT: 0.39 ng/ml (0-0.5ng/ml (0-0.5) ) 血气分析：血气分析：PH 7.426PH 7.426，PCOPCO2 2 24.8mmHg 24.8mmHg，POPO2 2 76mmHg 76mmHg， SPOSPO2 2 96%, BE

7、 -8 96%, BE -8 肝肾功离子：肝肾功离子： GIUGIU 14.73mmol/L,LDH 246 U/L14.73mmol/L,LDH 246 U/L, ,CK 189U/L , CK 189U/L , Na 130mmol/L ,Cl 92.6 mmol/L Na 130mmol/L ,Cl 92.6 mmol/L余基本正常。余基本正常。 尿尿 常常 规：尿糖规：尿糖+，尿酮体，尿酮体+ +，尿蛋白，尿蛋白+ +，尿白细胞（，尿白细胞（- -） 糖化血红蛋白糖化血红蛋白 9.1 %9.1 %（4.8-64.8-6） 病史简介 p 门诊胸片：门诊胸片： 左肺下野见大片模糊影，左侧第

8、六肋弓骨质不连续。左肺下野见大片模糊影，左侧第六肋弓骨质不连续。 胸部CT 初步诊断 p初步诊断初步诊断 1 1、社区获得性肺炎、社区获得性肺炎 2 2、2 2型糖尿病型糖尿病 3 3、慢性丙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎 评 分 p CURB-65CURB-65评分评分 1 1分分( (低危）低危） p PSIPSI评分评分 7575分（分（ III III级级) ) 指 标评分 Confusion0 Urea 7 mmol/L0 Respiratory rate30/min0 Blood pressure (SBP90 mmHg or DBP 60 mmHg) 0 Age 65 year

9、s1 临床处理 p 完善相关检查完善相关检查 感染指标感染指标( (血、痰、尿培养，呼吸道病原学、血、痰、尿培养，呼吸道病原学、CRPCRP、PCTPCT） 肝肾功能肝肾功能 血糖血糖 离子离子 . p 病原学相关回报：病原学相关回报： 痰涂片找抗酸杆菌痰涂片找抗酸杆菌3 3次均阴性次均阴性 痰培养痰培养+ +药敏药敏2 2次阴性次阴性 血培养阴性血培养阴性 呼吸道病原抗体呼吸道病原抗体 支原体抗体（支原体抗体（+ +） 套式病毒：巨细胞病毒套式病毒：巨细胞病毒IgGIgG、单纯疱疹病毒、单纯疱疹病毒IgGIgG、风疹病毒、风疹病毒IgGIgG均（均（+ +） 血 常 规： WBC 10.99

10、109L , N 86.5 CRP 300.00 mg/L , PCT: 0.39 ng/ml (0-0.5) 血 常 规： WBC 9.27109L , N 88.2 CRP 294.00 mg/L , PCT: 2.1 ng/ml (0-0.5) 血 常 规： WBC 7.7109L , N 67.6 CRP 24.6.00 mg/L , PCT: 6565岁的老年人。岁的老年人。 老年肺炎分为老年肺炎分为3 3种，社区获得性肺炎（种，社区获得性肺炎（CAPCAP）、长期护理）、长期护理 中心（中心（long-term care facility, LTCFlong-term care f

11、acility, LTCF）获得性肺炎、医院）获得性肺炎、医院 获得性肺炎（获得性肺炎（HAPHAP）。）。 老年CAP患者的病理生理特点 p 黏液分泌增多，气道清除能力下降，容易产生黏液潴留；黏液分泌增多，气道清除能力下降，容易产生黏液潴留； p 吞咽障碍，应激能力减弱，不能抑制入侵细胞的病原体生吞咽障碍，应激能力减弱，不能抑制入侵细胞的病原体生 长，从而使整个肺部受累；长，从而使整个肺部受累； p 胸腺功能退化，免疫功能逐渐降低；胸腺功能退化，免疫功能逐渐降低； p 肺炎的症状体征不典型；肺炎的症状体征不典型； p 容易出现重要脏器并发症。容易出现重要脏器并发症。 老年CAP患者应及早采取

12、积极措施控制感染，重视早期表现， 及时处理原发病，消除各种诱因，提高抢救的成功率。 2015中国成人社区获得性肺炎临床实践指南 讨 论 p老年CAP的特点总结 1. 1.临床表现不典型临床表现不典型 胸部影像学检查胸部影像学检查 2. 2.进展迅速进展迅速 评估和分层，判断病情，识别评估和分层，判断病情，识别SCAPSCAP决定治疗场所决定治疗场所 3. 3.合并症、并发症多合并症、并发症多 选择合适治疗方案是成功治疗的关键选择合适治疗方案是成功治疗的关键 讨 论 p 诊断依据诊断依据 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病 症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸

13、痛。症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。 发热。发热。 肺实变体征和肺实变体征和( (或或) )闻及湿性哕音。闻及湿性哕音。 白细胞白细胞(WBC)10X10(WBC)10X109 9/L/L或或4X104X109 9L L，伴，伴 或不伴细胞核左移。或不伴细胞核左移。 胸部胸部x x线检查显示片状、斑片状浸润性阴线检查显示片状、斑片状浸润性阴 影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上项中任何以上项中任何1 1项加第项，并除项加第项，并除 外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾 病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒病、

14、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒 细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊 断。断。 p 临床表现临床表现 胸部影像学检查胸部影像学检查 讨 论 p老年CAP的特点总结 1. 1.临床表现不典型临床表现不典型 胸部影像学检查胸部影像学检查 2. 2.进展迅速进展迅速 评估和分层，判断病情，识别评估和分层，判断病情，识别SCAPSCAP决定治疗场所决定治疗场所 3. 3.合并症、并发症多合并症、并发症多 选择合适治疗方案是成功治疗的关键选择合适治疗方案是成功治疗的关键 讨 论 p初次评估 是否需要住院？是否需要住院？ 是否为重症肺炎？是否为重症肺炎？ 讨 论

15、 p疗效评估(24-36小时） 1. 1.临床症状、一般情况、生化指标临床症状、一般情况、生化指标 2. CAP2. CAP评分：评分： CURB-65CURB-65评分评分 -2-2分分( (中危）中危） PSIPSI评分评分-115-115分（分（ 级级) ) 3. 3.病原学及患者对治疗的耐受性病原学及患者对治疗的耐受性 混合感染可能：细菌混合感染可能：细菌+ +非典型菌非典型菌 在老年患者和有呼吸系统基础疾病患者的CAP细菌与非典型病 原体合并存在概率高，抗菌治疗需要同时覆盖非典型病原体1。 1IshidaT，MiyashitaN，NakahamaC Clinical differen

16、tiationof atypical pneumonia using Japanese guidelinesJ Respirology，2007，12( 1) :104-110 CAP的病情评估 CURB-65评分 指 标评分危险程度治疗建议 Confusion1 1分 低危 = 2分 中危 3分 高危 01分建议门诊治疗 2分建议住院治疗 3分建议入住ICU Urea 7 mmol/L1 Respiratory rate30/min1 Blood pressure (SBP90 mmHg or DBP 60 mmHg) 1 Age 65 years1 Lim WS, et al. Thora

17、x. 2003;58:377-382. 27 SCAP患者诊断标准 PSI评分 v 根据患者PSI评分以选择适当的治疗场所，PSI评分级者入住ICU PSI评分 患者特征得分 年龄 男性年龄-10 女性年龄+10 肿瘤+30 肝脏疾病+20 充血性心力衰竭+10 脑血管疾病+10 肾脏疾病+10 精神状态改变+20 RR30 次/分+20 SBP90mmHg+20 体温低于35度或高 于40度 +15 HR125次/分+10 PSI评分 患者特征得分 pH30mg/dl +20 钠130 mq/dl+20 GLU250mg/dl+10 Hct30%+10 PaO2 60 mmHg 或 氧饱和度

18、 90% +10 胸膜渗出液+10 年龄50岁，左侧表格所列体征 危险因素评估 是否 得分 130 V级 门诊治疗观察24小时住院治疗，评估 疾病严重程度 E.Polverino et al. Minerva Anestesiol 2011;77:196-11. 危险 I级 选择恰当的评分对患者治疗场所进行选择 评分标准PSI1CURB-652 年代19972003 主要内容 20个临床及实验室指标分为5个风险等级 分为轻度，中度，重症 在CUBR基础上添加“年龄65 岁作为第5项评价标准” 优点可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗简单易行 1.Fine MJ et al. N Engl

19、 J Med.1997;336:243-250. 2.Lim WS etal.Thorax.2003;58:377-382. 不同治疗场所PSI与CUBR-65的使用有所差异： 门，急诊住院ICU CURB-65 PSI 在不同治疗场所恰当使用CURB-65，PSI评分标准对患者进行病情评估选择场所 PSI和CURB-65评分系统的比较： 不同年龄CAP患者病原体构成存在差异 从年龄分层来看，390例病原学检测阳性患者中，随年龄增加，肺链检出率相对增高， 非典型病原体在年轻患者中检出率较高 不同年龄段中，组间均存在明显统计学差异，肺链P0.0001，支原体P0.0001，衣原 体P=0.3，军

20、团菌P=0.001 Capelastegui A et al. BMC Infect Dis. 2012;12(1):134. 百分比(%) 一项来自西班牙的前瞻性研究，纳入700例患者，其中276例住院患者，424例门诊患者。其中有390例 患者病原学阳性。 病原体检出率(%) Cillniz C, et al. Thorax. 2011;66(4):340-6. 一项对纳入的3,524例CAP患者(15%门诊患者,85%住院患者)进行流调研究，其中1,463名CAP患者病 原学呈阳性反应 病原体检出率(%) 不同严重程度的CAP患者中，肺炎链球菌和非典病原体依然是最主要的致病菌 PSI 评

21、分-级的患者中非典型病原体检出率显著高于和级患者，CURB-65评分 0-1的患者中非典型病原体检出率显著高于评分为2，3-5分的患者，P0.005 不同严重程度CAP患者病原体构成存在差异 致病菌危险因素 耐药肺炎链球菌 年龄65岁；近3个月内应用过-内酰胺类抗菌药物治疗 酗酒；多种临床合并症；免疫抑制性疾病（包括应用糖皮质激素 治疗）；接触日托中心的儿童 军团菌属 吸烟；细胞免疫缺陷：如器官移植患者；肾功能衰竭或肝功能衰 竭；糖尿病；恶性肿瘤 肠道革兰阴性杆菌 居住在养老院；心、肺基础疾病；多种临床合并症 近期应用过抗菌药物治疗 铜绿假单胞菌 长期居住ICU；长期应用糖皮质激素；先期抗菌药

22、物使用； 支气管扩张症；粒细胞缺乏；晚期AIDS 中华医学会呼吸病学分会,中华结核和呼吸杂志,2006,29(10):651-655 CAP特定致病菌感染危险因素 兼顾有效性及安全性 讨 论 p老年CAP的特点总结 1. 1.临床表现不典型临床表现不典型 胸部影像学检查胸部影像学检查 2. 2.进展迅速进展迅速 评估和分层，判断病情，识别评估和分层，判断病情，识别SCAPSCAP决定治疗场所决定治疗场所 3. 3.合并症、并发症多合并症、并发症多 选择合适治疗方案是成功治疗的关键选择合适治疗方案是成功治疗的关键 严格遵守指南制定治疗方案 显著降低初始治疗失败率 p 医生应严格遵循医生应严格遵循CAPCAP诊疗指南对患者进行诊断与治疗，合诊疗指南对患者进行诊断与治疗，合 理的治疗方案显著降低患者初始治疗失败率理的治疗方案显著降低患者初始治疗失败率 Menndez R,et al. Am J Respir Crit Care Med.2