心肾综合征的临床进展课件

1、心肾综合征的临床进展1 心肾综合征的临床诊治进展心肾综合征的临床诊治进展 泰兴市人民医院心内科 冯广智 心肾综合征的临床进展2 心肾综合征的临床诊治进展 心肾综合征的定义和分型 心肾综合征的流行病学 心肾综合征的发病机制 心肾综合征的早期诊断-生物标志物 心肾综合征的治疗 心肾综合征的临床进展3 “心和肾 中医认为，心主血，为五脏六腑之大主，主一身之阳气，为 阳中之阳，亦叫为君火；肾主水，受五脏六腑之精而藏之， 主一身之阴液，为阴中之阳,又叫相火。医学源流论卷上 谓:心火为火中之火,肾水如水中之火,肾火守于下,心火守于上, 而三焦为火之道路,能引二火相交。心肾相交是指是人体阴阳 二气交感合和相

2、制约平衡的一种生理状态，包括心肾水火相 交、心肾阴阳相交、心肾之气相交三个方面的内容。 心脏是机体循环系统的核心，为机体循环提供源源不绝的动 力，而肾脏是机体维持水、电解质平衡的重要器官，同时也 是重要的排泄器官。在神经系统调节下，二者完美地结合， 维持机体内环境的稳定。 心肾综合征的临床进展4 心肾综合征的临床进展5 心肾综合征 （cardio-renalsyndrome，CRS) 心肾综合征（CRS)的定义： 2010年KDIGO/ADQI（改善全球肾脏病 预后组织/急性透析质量倡议）发表专家共识， 明确将CRS定义为：心脏和肾脏其中一个器 官的急性或慢性功能性病变可以导致另一器 官的急性

3、/慢性功能损害的临床综合征。 心肾综合征的临床进展6 心肾综合征的分型（心肾综合征的分型（Ronco） * 急性心肾综合征（急性心肾综合征（CRS 1型）型）(急性心力衰竭，如肺水肿、急性失代偿性急性心力衰竭，如肺水肿、急性失代偿性 心力衰竭、心源性休克、严重的右心力衰竭等，导致急性肾衰竭的疾病，此型最常见。心力衰竭、心源性休克、严重的右心力衰竭等，导致急性肾衰竭的疾病，此型最常见。) * 慢性心肾综合征（慢性心肾综合征（CRS 2型）型）(慢性心功能异常引起进行性的肾功能不全慢性心功能异常引起进行性的肾功能不全) * 急性肾心综合征（急性肾心综合征（CRS 3型）型）(原发性肾功能恶化导致急

4、性心功能不全原发性肾功能恶化导致急性心功能不全) * 慢性肾心综合征（慢性肾心综合征（CRS 4型）型）(慢性肾脏病导致的心功能不全慢性肾脏病导致的心功能不全) * 继发性心肾综合征（继发性心肾综合征（CRS 5型）型）(急性或慢性的全身疾病导致心肾功能损急性或慢性的全身疾病导致心肾功能损 害的一组综合征害的一组综合征) 心肾综合征的临床进展7 CRS的流行病学 慢性充血性心力衰竭（CHF）在人群中的发生率大 约2%,我国充血性心力衰竭人数超过400万。（2003 年） 我国成年人群中慢性肾脏病的患病率为10.8%，估 计我国现有成年慢性肾脏病患者1.2亿。（2012） 20%的冠心病患者合并

5、CKD,大约50%的CKD患者 会发生心血管疾病。 心肾综合征的临床进展8 CRS的流行病学 I型CRS较为常见，文献报道，在ADHF和急性冠 脉综合征患者中，AKI的发生率分别为24%-45% 和9%19%。 ADHERE(acutedecompensatedheartfailurenatio nalregistry)是美国心力衰竭患者的数据库，该数 据库的资料显示，在105000名ADHF住院患者中 分别有20%和9%血清肌酐水平 177pmol/L(2.0mg/dl)和265pmol/L(3.0mg/dl)。 慢性心力衰竭患者中慢性肾脏病和肾功能不全较 普遍，慢性心力衰竭发病率与肾小球滤

6、过率显著 相关。 心肾综合征的临床进展9 心衰合并肾衰-风险评估 心血管疾病（CVD）是慢性肾脏病（CKD）患者的主要死 亡原因，CKD伴CVD患者的病死率是普通人群的1030倍， CKD患者中心血管死亡率占这类患者总死亡率的 44%51%。 心力衰竭伴肾功能障碍者预后不佳。血清肌酐水平每增高 44mnol/L(0.5mg/dl)，死亡危险增加15%；估算的肾小球 滤过率（eGFR)下降10ml/(min1.73m2)，死亡风险增加 7%。即使仅有轻度的肾功能减退，也是独立的、新增的 心血管疾病危险因素，肾功能障碍与射血分数相比预示死 亡的更强因素。 心肾综合征的临床进展10 心衰合并肾衰-风

7、险评估 美国肾脏病协会肾脏病生存质量指南：美国肾脏病协会肾脏病生存质量指南： 心血管疾病是慢性肾脏疾病首位死亡原因，心血管疾病是慢性肾脏疾病首位死亡原因， CKD患者患者10年冠心病风险年冠心病风险20%，慢性肾脏，慢性肾脏 疾病应该被认为是疾病应该被认为是冠心病的等危症冠心病的等危症进行管理。进行管理。 心肾综合征的临床进展11 心肾综合征的发病机制 心脏与肾脏作为机体的两个重要器官，在血液动力学、神 经体液因子、内分泌、免疫学及血液等诸多方面相互影响， 二者有着许多共同的危险因素。CRS的发病机制尚未完全明 确，目前比较公认的理论： (一）血流动力学改变 （二）神经内分泌及细胞因子学说 (

8、三）炎症反应 RAAS、SNS的激活，NO/ROS（活性氧）失衡和炎症四 大环节相互作用，各环节之间形成正反馈环路，互相促进， 最终导致心肾结构和功能损伤。 心肾综合征的临床进展12 心肾综合征的发病机制 心肾共同危险因素 神经体液因素 炎症反应 内皮细胞损伤 RAAS 心肾综合征的临床进展13 图图 急性心肾综合征（急性心肾综合征（ CRS 1型）心肾之间的病理生理相互作用型）心肾之间的病理生理相互作用 急性失代偿 缺血性损伤 冠状动脉造影 心脏手术 急性心脏病或干预急性心脏病或干预 急性肾损伤急性肾损伤 急性低灌注 氧运送减少 坏死 / 凋亡 GFR降低 ANP/BNP抵抗 生物标志物生物

9、标志物 肾损伤分子-1 胱抑素 中性粒细胞明胶酶相关蛋白(N-GAL) 肌酐 心排血量降低 血流动力学介导的损伤血流动力学介导的损伤 灌注降低 静脉压 升高 外源性因素 造影剂 ACEI 利尿剂 中毒 血管收缩 自主神经 活化 体液介导损害体液介导损害 RAAS活化 Na+H2O潴留 血管收缩 体液因子体液因子 利尿钠 分泌细胞 因子 Caspase 活化 凋亡 内皮细胞活化 单核细胞 活化 半胱氨酸 天冬氨酸 (caspase) 活化 凋亡 体液 信号 BNP 免疫介导损伤免疫介导损伤 心肾综合征的临床进展14 图图 慢性心肾综合征（慢性心肾综合征（ CRS 2型）心肾之间的病理生理相互作用

10、型）心肾之间的病理生理相互作用 对损伤的敏感对损伤的敏感 性增加性增加 贫血 Na+H2O潴留 尿毒症溶质潴留 钙、磷异常 高血压 慢性低灌注 凋亡 硬化-纤维化 慢性心脏病慢性心脏病 CKD进展进展 损伤并始动损伤并始动 肾损害肾损害 遗传危险因素 获得性危险因素 心排血量低 心排血量低 亚临床炎症 内皮细胞功能障碍 加速型动脉粥样硬化 慢性低灌注 肾血管阻力增加 静脉压增高 栓塞 贫血、低氧血症 RAAS和自主神经活化 Na+H2O潴留 钙、磷异常 高血压、左心室肥厚 贫血 Na+H2O潴留 尿毒症溶质潴留 钙、磷异常 高血压 心肾综合征的临床进展15 图图 急性肾心综合征（急性肾心综合征

11、（CRS 3型）心肾之间病理生理相互作用型）心肾之间病理生理相互作用 Na+H2O 潴留 容量 扩张 前负荷 增加 GFR降低 高血压高血压 自主神经 活化 RAAS活化 血管收缩 电解质、酸碱和 凝血失衡 分泌细胞 因子 Caspase活化 凋亡 内皮细胞 活化 单核细胞 活化 Caspase活化 凋亡 体液 信号 急性肾损伤急性肾损伤 急性心功能障碍急性心功能障碍 急性失代偿 急性心力衰竭 缺血性损伤 心律失常 心排血量降低 生物标志物生物标志物 肌钙蛋白 肌红蛋白 髓过氧化物酶 B型利钠肽 肾小球疾病 肾间质疾病 急性肾小管坏死 急性肾盂肾炎 急性尿路梗阻 心肾综合征的临床进展16 CK

12、D 1-2期期 肾小球间质 损害 CKD 3-4期期 硬化-纤维化 CKD 5期期- 透析透析 内皮细胞功能障碍 平滑肌细胞增殖 LDL氧化 血管钙化 氧化应激 加速型动脉粥样硬化 骨骼重塑 肌肉 代谢 食欲 生成脂肪 细胞因子 胰岛素 抵抗 急性时相 反应物质 刺激单 核细胞 慢性炎症 污染液体 贫血和营养不良 钙、磷异常 软组织钙化 Na+H2O过度负荷 EPO抵抗 尿毒症毒素 贫血、尿毒症毒素 钙、磷异常 营养状态、BMI Na+H2O过度负荷 慢性炎症 遗传性危险因素 获得性危险因素 原发性肾病 糖尿病 吸烟 肥胖 高血压 血脂异常 同型半胱氨酸血症 慢性炎症 心脏重塑 神经体液异常

13、缺血性危险增加 左心室肥厚 左室舒张障碍 冠状动脉灌注降低 炎症 冠状动脉和组织钙化 生物标志物生物标志物 心脏肌钙蛋白 利钠肽 非对称性二甲基精氨酸 缺血修饰白蛋白 急性时相蛋白 血清淀粉样蛋白A C-反应蛋白 图图 慢性肾心综合征（慢性肾心综合征（ CRS 4型）心肾之间的病理生理相互作用型）心肾之间的病理生理相互作用 生成生成 细胞细胞 因子因子 非生理 表面 心肾综合征的临床进展17 全身性疾病全身性疾病 糖尿病糖尿病 淀粉样变淀粉样变 血管炎血管炎 脓毒血症脓毒血症 脂多糖 / 内毒素 单核细胞活化 细胞因子 肾功能肾功能 不全不全 器官损伤器官损伤 / 功能障碍功能障碍 低氧血症

14、氧化应激 毒血症 血流动力学改变 低血压 灌注压 肾血管阻力 缺血 / 再灌注 自主神经系统活化 神经体液应激 炎症 心力衰竭心力衰竭 内源性毒素 血红素蛋白，抗生素 造影剂 图图 继发性心肾综合征（继发性心肾综合征（5型型CRS）心肾之间的病理生理相互作用）心肾之间的病理生理相互作用 Ronco，J Am Coll Cardiol 2008，52：1527 心肾综合征的临床进展18 心肾综合征的早期诊断-生物标志物 脑钠肽（brainnatriureticpeptide，BNP): 是机体应对压力负荷和容量负荷过大产生的心脏保护性 激素，它具有利钠、利尿、舒张血管、降低血压的作用它具有利钠、

15、利尿、舒张血管、降低血压的作用，是是 交感神经系统和肾素交感神经系统和肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系的拮抗剂醛固酮系的拮抗剂。 用于急性心衰的临床诊断，对判断预后亦有意义。血浆 BNP 水平与心力衰竭的NYHA 分级呈正相关,通常以100pg/ ml为诊断HF 临界值，但心衰合并慢性肾功能不全时BNP （GFR低于60MLMIN）合适的Cut-off值约为 200pg/ml。 在慢性肾脏疾病患者，BNP水平与心血管疾病病死率、 总死亡率和肾脏疾病的进展有关。 心肾综合征的临床进展19 心肾综合征的早期诊断-生物标志物 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL) 存在于血液和尿液中，可用

16、于造影剂引发的急性 肾损伤和 重症患者急性肾损 伤的检测，在早期诊 断和早期干预治疗方面具有重要意义。 胱抑素C(cystatinC)： 较血清肌酐更早发现肾小球功能异常，检测结 果不受年龄、性别、种族和肌肉容积的影响，可在1 小时发现急性肾损伤，与中性粒细胞明胶酶相关脂 质运载蛋白联合应用，可发现肾脏结构和功能的早 期损伤。 心肾综合征的临床进展20 心肾综合征的早期诊断-生物标志物 肾脏损伤分子-1(KIM-1)： 是缺血或肾毒性损伤近曲小管后在尿液中检 测到的蛋白质，对缺血性急性肾损伤有特异性，与 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白联用的敏感性 较高，是早期急性肾损伤的重要标志物。 心肾综

17、合征的临床进展21 心肾综合征的治疗 目前指导CRS治疗的有效循证医学证据甚少，仍 以经验性用药为主。 原则：同时关注心脏和肾脏；避免过度利尿，使血容 量正常化；发现CRS的易患因素；阻断心脏和肾脏之 间不良的相互作用；个体化治疗。 目标：纠正心肾衰竭导致的血流动力学异常，改善症 状，防治心肾进一步损伤。不必将全部病理生理参数 纠正至正常，维持适当的平衡即可 心肾综合征的临床进展22 心肾综合征的临床进展23 目前公认有效的治疗措施 1. ACEI和ARB: ACEI和ARB可逆转左室肥厚、改善心脏功能，改善心力 衰竭患者的预后；对于慢性肾脏疾病患者应用ACEI和ARB可 减少尿蛋白，从而在一

18、定程度上阻断或延缓心力衰竭和肾功 能不全的进展。 但在血容量不足和同时使用非甾体类抗炎药时，有可能 会加重肾功能的损害。但应用ACEI或ARB时出现一过性肾小 球滤过滤下降可能是治疗有效的一个标志，不应终止ACEI或 ARB的治疗，除非应用ACEI或ARB最初2个月血清肌酐浓度 升高超过基础值的30%和出现高钾血症（血清钾为 5.6mmol/L)。 心肾综合征的临床进展24 目前公认有效的治疗措施 1. ACEI和ARB: *无论无论GFR是否正常，服用是否正常，服用RAS阻断剂后阻断剂后GFR均降低，正常者亦降低均降低，正常者亦降低 20%,RAS阻断剂对阻断剂对GFR的急性作用是的急性作用

19、是钟形曲线钟形曲线 *血肌酐升高大于基础值血肌酐升高大于基础值30%，此标准是经验性的，目的是排除容量不，此标准是经验性的，目的是排除容量不 足、心力衰竭、肾动脉狭窄和间质性肾炎，已成为应用足、心力衰竭、肾动脉狭窄和间质性肾炎，已成为应用RAS阻断剂的阻断剂的 障碍障碍 *RAS阻断剂加利尿剂后进一步降低肾小球内压和阻断剂加利尿剂后进一步降低肾小球内压和RBF(肾血流量），血肾血流量），血 清肌酐升高清肌酐升高30%(重点：维持目标血压和蛋白尿目标）重点：维持目标血压和蛋白尿目标） *心力衰竭同时应用血管扩张剂和利尿剂时，血肌酐可升高心力衰竭同时应用血管扩张剂和利尿剂时，血肌酐可升高62%AJ

20、KD 2004, 43(s1): s120 心肾综合征的临床进展25 目前公认有效的治疗措施 2 .重组人重组人BNP （奈西立肽）/硝酸甘油 奈西立肽（nesiritide)是一种具有血管扩张作用的重组B型利钠 肽，它可以舒张动静脉及冠状动脉，从而增加心输出量。一项急 性失代偿性心力衰竭的治疗中表明钠尿肽能降低肺毛细血管楔压、 肺动脉压、右心房压及系统血管阻力，它还可以增加肾小球滤过 率和滤过分数、抑制RAAS、增强利尿及利钠。 指征：急性失代偿性心力衰竭指征：急性失代偿性心力衰竭 SBP90mmHg SBP90mmHg 剂量：首次剂量：首次2ug/kg2ug/kg，然后连续注射，然后连续注

21、射0.01ug/kg/min0.01ug/kg/min，持续，持续242448h48h 心肾综合征的临床进展26 目前公认有效的治疗措施 2 .重组人重组人BNP （奈西立肽）/硝酸甘油 硝酸甘油：硝酸盐类有效减轻肺充血，与低剂量利尿剂合 用疗效比单用大剂量利尿剂更有效 硝酸盐类的剂量必须仔细调整，过度扩血管导致血压下降， SNS/RAAS活化，液体潴留。 对硝酸盐类药的耐药性（尤其是大剂量静脉注射）发生 ， 有效时间一般只有2448h 血管扩张剂减少前后负荷，减少心室作功量，增加心输出 量 急性充血性心衰伴低灌注症状而血压正常者是用药适应症 心肾综合征的临床进展27 目前公认有效的治疗措施

22、3.连续性肾脏替代治疗（CRRT)： CRRT是釆用每天24h或接近24h的一种连续性血液净化疗法以代 替受损的肾功能，具有清除大量水分同时维持血流动力学稳定的突出优 势，同时能克服利尿剂抵抗，不激活管球反馈机制，不引起RAAS及 SNS的过度激活，能减少发生低血钾和心律失常的风险。对于临床上存 在利尿剂抵抗和原有肾功能不全、低蛋白血症等并发症患者可有较好的 疗效。 CRRT不仅能在CRS常规治疗失败时起到重要的支持及治疗作用， 更早地应用在心肾衰竭患者早期，能有效减少常规药物的剂量，改善患 者心肾功能，降低患者的再住院率。 心肾综合征的临床进展28 目前公认有效的治疗措施 3.缓慢连续超滤（

23、缓慢连续超滤（SCUF） 纠正水钠过度负荷（纠正水钠过度负荷（24h超滤超滤30004000ml） 减轻前负荷，改善右室功能减轻前负荷，改善右室功能 影响高压压力受体，调节影响高压压力受体，调节AVP释放，减轻后释放，减轻后 负荷，提高心排血量和水排泄负荷，提高心排血量和水排泄,超滤钠浓度与血超滤钠浓度与血 浆相同，尿钠浓度仅浆相同，尿钠浓度仅50mmol/L 减轻神经体液因素因子的负面效应减轻神经体液因素因子的负面效应 RAAS、AVP、儿茶酚胺等、儿茶酚胺等,清除细胞因子清除细胞因子 心肾综合征的临床进展29 目前公认有效的治疗措施 4.重组人促红细胞生成素（rh-EPO)： 当CRS患者

24、同时合并贫血，则称心肾-贫血综合 征（cardio-renal-anemiasyndrome)，慢性心衰、慢 性肾功能不全和贫血三者互为因果，一旦不能有效 控制将导致恶性循环。 EPO是一种主要由肾脏分泌的糖蛋白，以往认为 其主要是刺激红系祖细胞的增殖与分化，而新近研 究认为它是细胞生长因子超家族成员之一，具有抗 氧化、抗炎、抗细胞凋亡、促进血管生成及促进细 胞增殖和潜在的细胞保护作用。 心肾综合征的临床进展30 目前公认有效的治疗措施 5.螺内酯和依普利酮： 螺内酯与依普利酮阻断醛固酮在3-4级心衰及心 梗后心衰患者的治疗中巳显示出其优越性。依普利 酮是新型选择性醛固酮受体拮抗剂，最近研究依普 利酮可降低收缩期心衰伴轻度症状的患者死亡风险 与住院风险，也可使轻度心衰患者受益。 心肾综合征的临床进展31 （二）目前存在争议的治疗措施 1. 利尿剂： 利尿剂能减少细胞外的容量超负荷，降低心室充盈压，减 少肺充血，改善患者症状，并通过降低肾静脉压改善肾功能。 过度使用利尿剂会致血容量不足、电解质紊乱、低血压， 左心功能更加恶化，反而增加系统血管阻力，致使血浆神经 激素如去甲肾上腺素和血管加压素的活性升高，从而导致心 脏及肾脏的损害加重，增加病死率。 过度使用利尿剂会增加心衰治疗药物