生化检验指标在慢性肾病早期诊断中的应用

1、 2 尿微量蛋白是指常规定性或定量难以检出的一些尿蛋 白，其理化性质、合成部位、生理功能都各不相同。正常 情况下，尿中这些蛋白质总含量仅为微克至毫微克水平。 肾小球滤过膜通透性增加和滤膜的静电屏障受损，使肾小 球滤液中的蛋白质增加，若超过肾小管重吸收的阈值，尿 中出现高分子蛋白，构成肾小球性蛋白。肾小管性蛋白尿 包括Alb、IgG、IgA、IgM、C3、Tf、2-MG等出现或增多， 对各类肾小球病变具有特异性鉴别诊断价值。相对分子量 大小反映肾小球滤膜通透性的改变程度，尿Ig检测有助于 肾脏疾病分期及预后判断，但已不能作为肾损伤的早期诊 断指标。 尿微量蛋白系列：尿微量蛋白系列： 3 mALB

2、测定的应用被称为80年代对糖尿病学的两大贡献之 一。mAlb测定不仅对糖尿病肾病的早期诊断和改善预后具有 划时代的意义，而且对高血压肾病、子痫及各种毒性物质所致 的肾损伤都具有重要的诊断价值。 Alb是一种带负电荷的大分子，分子量为69kD，半径为 3.6nm。正常肾小球基底膜具有滤过功能，平均孔径为5.5nm， 表面均匀地带一层负电荷。因此，正常情况下可由少量Alb滤 过，但95的Alb又在近曲小管被重吸收，故尿中mAlb含量很 低，通常在几个mg/L以下， 4 研究资料表明，尿mAlb排出率较高者，糖 尿病肾病发病率 及死亡率明显高于尿mAlb排出较低者。根据mAlb值不同，对糖 尿病人应

3、采用不同的措施，尿白蛋白分泌率30g/min者，表明 已发生了糖尿病肾病，应进行干预治疗；在1230g/min者，每 隔36个月重测1次；12 g/min者应每年复查一次，及早发现 肾病性损害，及时治疗。 测定方法 目前mAlb的测定方法主要有RIA、IT、FIA、ELISA、间接胶 乳凝集试验法、试带法（Micral Test）等。以IT、ELISA应用最广。 白蛋白试纸带法可用于初筛。 5 测定中的注意事项： 多数情况下，可用随机尿来检测和监测成人和儿童的尿蛋白。 对于成人和儿童，通常不必要收集一夜或24小时尿液标本来检测尿蛋 白。 用试纸条检测出尿蛋白阳性的病人，需在3个月内进行尿蛋白的

4、定量 测定。 两次或两次以上（间隔12周）尿蛋白阳性的病人则诊断为持续性蛋 白尿，需要进行进一步的诊治。 慢性肾脏病病人监测蛋白尿应使用定量方法。 如果白蛋白-肌酐比值大于5001000mg/g，也可以使用总蛋白-肌酐 比值。 定量测定前先作尿蛋白定性检查，若尿蛋白，用稀释液作1 10稀 释，若23作1 50稀释，再作定量检测。 6 2-微球蛋白（2m）是一种相对分子量小的蛋白质，分子量 为11800,由于2m相对分子量小，进入血循环的2m可从肾小球自 由滤过，约99.9被近端小管重吸收，仅0.1由终尿排出体外。 2m几乎全部在肾进行分解代谢而不会以原形重吸入血而影响浓 度。肾病患者2m合成速

5、度比正常高4-7倍。 7 血清中2m的意义 肾小球滤过率（GFR）及肾血流量降低，则血清2m升高，2m与 GFR呈直线负相关。当肾小球滤过功能减退，2m即开始上升，故测定 血清2m能较好地了解肾小球滤过功能，并且较血肌酐浓度增高更早、 更显著；肾移植成功后血清2m很快下降，甚至比血肌酐浓度下降更早， 当发生排异反应时，由于肾功能下降及排异引起的淋巴细胞增多而使 2m合成增加，血清2m常升高，且往往较血肌酐升高早更明显。 8 尿液2m升高是反应近端小管受损的非常灵敏和特异的指标：近端小 管是2m在体内处理的唯一场所，故近端小管受损时尿2m浓度明显增加， 说明肾小管重吸收障碍，称为肾小管性蛋白尿，

6、以区别于以白蛋白为主的 肾小球蛋白尿，可用来鉴别上、下尿路感染。上尿路感染时，尿2m浓度 明显增加，而下尿路感染时则正常。肾移植时无排异反应者，尿2m不高， 当出现急性排异反应，在排异期前数天即见尿2m明显升高，在排异高危 期定期测定有一定价值。在判断尿2m升高的临床意义时，必须考虑血 2m浓度。在肾小球损伤、恶性肿瘤及自身免疫性疾病等致血清2m明显 升高，超过肾小管重吸收极限时，尿中2m均增加。 尿液中2m的意义 9 1-微球蛋白（1m）是相对分子量为26000-33000的糖蛋白， 由于该蛋白的产生较恒定，较容易透过肾小球滤过膜，滤过的绝 大部分又被肾小管重吸收，且其测定不受尿pH等因素的

7、影响， 因此在肾脏病诊断方面被认为具有重要价值。 血1m、2m与血肌酐呈明显正相关；尿1m增高与肾小球滤 过膜的通透性改变或肾小管重吸收改变有关。 血清中1m的意义 10 尿2m是主要反映肾小管功能受损的指标，而肾小管对1m 重吸收障碍先于2m，因此，尿1m比2m更能反映肾脏早期病 变。 尿液中1m的意义 11 视黄醇结合蛋白（RBP）是存在于血液中的一种低分子蛋白， 相对分子量约为21000。在正常人当血液中的RBP一旦经肾小球滤 过后，则在肾近曲小管重吸收，因此，正常人尿中RBP排量极少 （约100g/24h）。尿RBP排量升高能敏感的反映肾近曲小管的损 害程度。尿RBP排量与小管间质损害

8、程度有明显相关，可作为监 测病程，指导治疗和判断预后的一项灵敏的生化指标。 12 血清及尿中RBP浓度升高，较少受肾外因素的影响，因而尿 中RBP浓度测定对肾脏疾病，尤其是肾小管功能损伤诊断的特异 性较尿液2m测定高；诊断的灵敏度与尿液2m测定相似。而且 RBP在尿液标本中的稳定性较2m好，因而尿液RBP测定是一个评 价肾脏疾病的良好指标。 13 的分子量为 76000,属小分子量蛋白。在糖尿病肾 脏病变早期 ,转铁蛋白受非酶促糖基化作用的影响较小 ,故其 电荷改变不大 ,因而较白蛋白更易滤过。 尿亦是糖尿 病早期损伤的敏感指标。 14 正常时THP是肾小管髓袢厚壁升支及远曲小管细胞合成和 分

9、泌的一种糖蛋白，它作为一隐秘抗原只存在于上述细胞膜上， 而不暴露于免疫系统。当小管间质病变，THP漏入间质引起免 疫反应产生抗THP抗体。尿中THP检测用于诊断、监测肾小管 损伤（如毒物、肾移植排异反应）。肾实质病变、肾单位大量 减少时尿中排出减少，单纯下尿路感染时排量正常。血中THP 抗体高低可区别上下尿路感染，在急性肾盂炎时，血清THP抗 体的IgG组份显著增高，而膀胱炎则无此现象。血清THP抗体 IgG组份的测定有助于泌尿道感染的定位。 15尿酶系列：尿酶系列： 对肾脏疾病较有诊断价值的尿酶约有10多种，主要有：乳 酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、碱性磷酸

10、酶 （ALP）、亮氨酸氨基肽酶（leucine aminopeptidase， LAP）等属于反映代谢的酶；溶菌酶（LYS）、-葡萄糖苷 酸酶（-glucuronidase，-GLU）、N-乙酰-氨基葡萄糖 苷酶（NAG）等为溶酶体的酶；-谷氨酰转肽酶（- glutamyl transpeptidase，-GT）和丙氨酸氨基肽酶 （alanine aminopeptidase，AAP）是反映近端肾小管刷状 缘功能的酶。 16 NAG是一种溶酶体酶，相对分子量约130000-140000，广泛 分布于各组织中，血液中的NAG因相对分子量大，不能经肾小球 滤过，肾小球功能正常时，尿中NAG不是来自

11、血浆。肾组织特别 是肾小管上皮细胞含有丰富的NAG，其浓度远高于输尿管及下尿 道，一般认为尿中NAG活性增高可作为肾损伤的标志。测定尿 NAG常能发现早期的肾毒性损害。肾移植急性排异反应时，尿 NAG常明显升高，甚至早于肾功能的改变。 17 尿中半乳糖苷酶（GAL）是一种广泛存在于人体组织细胞中的酶， 属溶酶体酶。以近曲肾小管含量较多，正常人尿中含量很低，当肾组织尤 其是肾小管损害时，尿中含量明显上升。由于它富含于新生态溶酶体中， 肾损伤后修复时，它又可升高，所以它又是肾损伤修复的标志。如果GAL 持续升高，则表明肾损伤处在修复过程中，说明愈后较好。以NAG GAL比值评价肾损伤的程度和愈后，

12、优于单测NAG和GAL。GALNAG 比值越小，说明肾损伤越严重，愈后越差，反之，比值越大则提示肾损伤 轻微或恢复。一般GALNAG比值：尿毒症慢性肾炎肾病综合征和 急性肾炎肾炎恢复期。 动态观察NAG和GAL两者变化对肾疾患的诊断、鉴别诊断、治疗监 测和预后评估有重要价值。 18 溶菌酶（LYS）相对分子量为15000，可从肾小球自 由滤过，几乎全部被肾小管重吸收，故尿中含量极微（ 2g/ml）。在肾盂肾炎和肾小管-间质性疾病，由于肾小管 重吸收功能障碍，尿LYS明显升高而血清浓度正常。肾移 植后发生排异反应时，尿LYS亦升高。 19 丙氨酸氨基肽酶（AAP）AAP是一种刷状缘酶，相 对分子

13、量为240000，不能经肾小球滤过。尿中AAP主要 来自近端小管上皮细胞，任何原因致近端小管损伤均可 致尿AAP增高，其增高常缺乏特异性，目前多用于监测 药物等引起的肾毒性反应。 20 -谷氨酰转肽酶（-GT）-GT存在于许多组织中，以肾脏 中含量最高，主要在近曲小管刷状缘。正常人尿-GT较血清 高2-6倍，是肾功能指标之一。多数肾小球肾炎-GT增高，慢 性肾盂肾炎-GT正常，肾肿瘤-GT含量小于正常肾脏，肾移 植排异时-GT升高。 21 亮氨酸氨基肽酶（LAP）LAP在人体各组织中广泛存在，在 毒性物质或疾病影响到富含LAP的近端小管时，尿LAP活性最高。 肾小球基底膜通透性增高、肾小管上皮

14、细胞损害、药物致中毒 性肾损害和肾肿瘤时LAP增高。肿瘤治疗后尿LAP增高提示肿瘤 复发。对210例各种肾脏病例进行分析，发现LAP阳性率最高。 22 碱性磷酸酶（ALP）:正常人尿液中ALP主要来自肾小管上皮细 胞，当肾小球滤过功能障碍、肾缺血、肾小管上皮细胞坏死或过度 脱落时，尿中ALP即可显著增高。ALP可作为药物性肾损害的早期 诊断指标。 23 在这些尿酶中间以尿NAG在尿中比较稳定，检测方法相对简 易，检测值可靠，并较其它尿酶更敏感地反应肾脏病变。LYS、 NAG、-GLU等测定均可反映近端肾小管的损伤，LYS主要反映 重吸收功能的缺陷或损伤；NAG、-GLU主要反映其急性损伤， 是病变活动的灵敏指标。 24 肾小管重吸收功能一般以1m、2m和RBP等作为评价指标，这类低相 对分子量蛋白质容易通过