软组织肉瘤的诊治课件

1、 软组织肉瘤的化疗 软组织肉瘤 概念：软组织是人体分别最广泛的组织，包括 除淋巴造血组织外的非上皮组织，即纤维、脂 肪、肌肉、间皮以及分布于这些组织中的血管、 淋巴管和外周神经组织。 发病率：12/10万，占恶性肿瘤的1。 病因：多环羟化合物、除锈剂中的苯氧基酸。 石棉与间皮瘤；砷与隆突性皮肤纤维肉瘤 特点： 分布广、类型多 瘤细胞形态结构相似多 良恶性鉴别困难多 躯干尤其大腿多 易形成“假包膜”而误认为良性，致使复发 多 除胚胎性横纹肌肉瘤、恶纤组、滑膜肉瘤外， 以血型转移为多。 免疫组化： 角蛋白 上皮、肌上皮 波形蛋白 间叶分化标志 结蛋白 肌分化标志 肌动蛋白 平滑肌、横纹肌、肌上皮、

2、 肌母细胞、血管内皮 肌凝蛋白 横纹肌强阳性 层连蛋白 平滑肌、雪旺细胞基底膜 肌球蛋白 骨骼肌特异 免疫组化 VIII因子相关抗原 血管内皮细胞 S100 外周神经、黑色素细胞、 LCA 全白细胞标志 嗜铬素 神经内分泌 HMB45 黑色素细胞 碱性磷酸酶 骨及软骨 神经元特异性稀醇化酶 神经内分泌细胞、神经母 细胞 免疫组化免疫组化 间叶源性肿瘤标志物是间叶细胞或组织的固 有成分，这些细胞来源的肿瘤均有不同程度表达， 在区别上皮和间叶性肿瘤中，这些标志物具有特 别重要意义。这些标记物对不同间叶组织具有一 定特异性。 波形蛋白（波形蛋白（Vimentin） 作为间叶组织中间丝，是最常用的间叶

3、组织 广谱标志物，它存在于全身所有间叶细胞及其肿 瘤细胞，尤其在低分化癌与肉瘤鉴别中最常用。 Vimentin主要分布于间叶细胞及其起源的肿瘤组 织，而上皮细胞及其肿瘤一般不含此蛋白。常用 于间叶来源的恶性肿瘤如间皮瘤、滑膜肉瘤、脑 膜瘤等诊断，该抗体对癌与肉瘤、恶性黑色素瘤 与癌、胸腺瘤与淋巴瘤、未分化癌与小细胞间叶 肿瘤的鉴别诊断具有重要参考意义。 结蛋白(Desmin)和肌特异性肌动蛋白(MSA) 结蛋白是一种肌细胞的特异性中间丝,广泛分 布于平滑肌细胞、心肌细胞、骨骼肌细胞和肌上 皮细胞。上述细胞来源的良恶性肿瘤desmin阳性 反应。其在肿瘤中表达的特点是高分化高表达， 低分化低表达

4、。 肌特异性肌动蛋白是肌细胞内具有收缩功能的微 丝蛋白。这两种标志为广谱肌细胞标志，它们可 同时标记横纹肌、心肌和平滑肌肿瘤细胞。 平滑肌肿瘤平滑肌肿瘤 结蛋白(Desmin)和肌特异性肌动蛋白(MSA) 在平滑肌细胞来源的良恶性肿瘤呈阳性反应。除 此之外：平滑肌肌动蛋白(SMA) 是一种标记平滑 肌的肌动蛋白，主用于检测血管平滑肌、平滑肌 瘤和平滑肌肉瘤、肌上皮细胞和肌上皮瘤等。平 滑肌肌球蛋白（SMM）主要用于标记血管和内 脏平滑肌细胞以及肌上皮细胞，它被认为是平滑 肌较为特异和可靠的标记，有助于间叶肿瘤的诊 断和分类。 横纹肌肿瘤横纹肌肿瘤 除结蛋白(Desmin)和肌特异性肌动蛋白(M

5、SA) 标记横纹肌肿瘤外、肌红蛋白(myoglobin)，横纹 肌肌动蛋白a-sr-1，肌细胞生成素(myogenin)和肌 核酸蛋白MyoD1均为横纹肌细胞较特异性标志. 肌红蛋白(myoglobin)，横纹肌肌动蛋白a-sr-1 对分化良好的肿瘤高度表达。阳性颗粒定位于细 胞浆，对于某些低分化横纹肌肿瘤则应用MyoD1 和Myogenin更理想，它们的免疫表型为核型表达。 间皮细胞肿瘤间皮细胞肿瘤 间皮细胞是被覆于所有浆膜(胸膜、腹膜、心 包膜等)表面的单层扁平上皮。组织学间皮细胞具 有双向分化潜能，免疫组化呈CK和Vimentin双向 表达。间皮细胞MCA(HMBE1)是间皮较特异性标

6、志物。钙结合蛋白(Calretinin)是一种较理想的间皮 细胞标记物,。这些标记存在于瘤细胞浆和胞膜。 间皮细胞一般不表达CEA和CA19-9等腺癌标志。 纤维组织细胞肿瘤纤维组织细胞肿瘤 纤维组织细胞表型的早期标记物，包括1-抗 胰蛋白酶1AT、1抗糜蛋白酶1ACT和溶菌酶 lysozyme，它们共同作为纤维组织细胞标记。 CD68是单核组织细胞较特异性标记物，它是恶性 纤维组织细胞最理想的标记物。 血管内皮肿瘤血管内皮肿瘤 血管肿瘤分为血管内皮细胞、血管外皮细胞 和血管球细胞发生的肿瘤，目前外皮和血管球细 胞尚无特异性标志，血管内皮细胞及其肿瘤的标 志物较多，第因子相关抗原F是由血管内皮

7、 细胞产生，它可作为血管内皮细胞肿瘤较特异性 标志。 CD31和CD34亦是血管内皮细胞常用的标记 物，一般恶性内皮肿瘤首选F，并结合CD31和 CD34联合标记。 内皮细胞标记内皮细胞标记CD34 CD34是一种分子量为105120KD的单链跨 膜蛋白，表达于早期淋巴造血干细胞、祖细胞、 内皮细胞、胚胎纤维母细胞和某些神经组织细胞。 现多用于标记血管内皮细胞，良恶性血管源性肿 瘤的诊断和鉴别诊断。亦可用于各种肿瘤间质中 血管生成的研究。目前CD34也是胃肠间质瘤较理 想的标志物，胃肠道间质瘤中8090阳性表达 CD34。 说明： 1、 角蛋白、波形蛋白均可阳性的肿瘤有：上 皮样肉瘤、滑膜肉瘤

8、、恶性间皮瘤、上皮样血 管肉瘤 2、 也可角蛋白阳性的肿瘤：恶纤组、硬化性 脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、软骨肉 瘤和脊索瘤。 纤维肉瘤 以大腿多见，2050多发，发生在皮肤或皮下 表浅部位多为分化较好、生长慢、不易转移的；发 生在筋膜、肌肉、骨膜等深在部位者，多分化差， 生长迅速、易复发、且常有血型转移。肿瘤常有清 楚境界，圆形或椭圆形。 恶纤组 也称纤维黄色肉瘤，好发于中老年肢体的 软组织，以下肢为主，胸壁、肺、骨骼也可发 生。肿瘤呈浸润性生长，由纤维母细胞，肌纤 维母细胞，组织细胞及原始间叶细胞混合构成。 局部复发和转移率高，一般建议做术后辅助治 疗。 隆突性皮肤纤维肉瘤 属于纤维组

9、织细胞性肿瘤，具有侵袭行强， 局部复发率高，但很少发生转移的特点。易躯干 四肢多发。 肿瘤生长慢，表现为皮肤的硬韧的 平台状病变。镜下见均匀一致的成纤维细胞，围 绕血管，形成明显的席纹状排列，核多形形不明 显，但可见核分裂。 属低恶度肿瘤，以手术治疗为主。 脂肪肉瘤 是成人最常见的软组织肉瘤之一，好发于中老 年，多发生在下肢、腹膜后、肾周及肩部。瘤 体一般较大，深在，生长缓慢，呈境界结节状 或分叶状，但无包膜。 来源于原始间充质细胞，而不是成熟的脂肪组 织。 以手术治疗为主，一般不行化疗。 平滑肌肉瘤 比较少见，多发生在四肢，也可发生在大小血管 壁、腹膜、纵隔等。瘤体一般较大，境界清，质 地软

10、，可有出血、坏死和囊性变。深部平滑肌肉 瘤恶性度高，易转移。 皮肤与皮下较腹膜后的预后好，后者往往因肿瘤 巨大，难以切除，死于局部扩展及远处转移。 横纹肌肉瘤 发病率较高，多见于儿童病例，占儿童恶性实 体瘤的10。胚胎型占2/3，平均年龄5岁。 属高恶性肿瘤，易出现淋巴和血型转移。 肉眼见肿瘤有明显界线，但无真包膜，质地较 软，瘤内常有出血，坏死。 化疗效果较好。 横纹肌肉瘤 分三型： 多形性横纹肌肉瘤 45岁以上，好发大腿， 生长迅速，侵袭性强 胚胎性横纹肌肉瘤 15岁以下，常见头颈部 腺泡状横纹肌肉瘤 1025岁，多发在四肢预后差，易远处转移 血管肉瘤 发生在血管内皮的恶性肿瘤，好发于皮肤

11、，以 头颈部多发。其次是软组织、乳腺、肝、脾及 骨等处，以男性老年人居多，发生在乳腺者， 以2030岁为多。 恶性度高，早期即可经淋巴和血型转移致肺、 肝、骨等部位。治疗以综合治疗为主。 胃肠间质瘤(GISTS ) 是一组独立起源于胃肠道壁的间叶性肿瘤，与传统 的平滑肌和神经鞘瘤不同。其基本肿瘤细胞为一种 未定的或多能的梭形或上皮样间叶细胞（间质干细 胞）病理特点为：表现的多样性，有不同数量的梭 形细胞和上皮细胞组成。 KIT（ tyrosine kinase CD117，) CD34，VIM，阳 性表达。 遗传学显示较频繁的14和22号染色体长臂的丢失。 分子生物学显示ckit基因外显子11

12、的异常。 STI571治疗的有效率70以上。 治疗原则治疗原则 治疗关键：早期发现、早期治疗；首治的正确性治疗关键：早期发现、早期治疗；首治的正确性 和彻底性和彻底性 综合治疗：有效彻底切除原发肿瘤是治疗成功的综合治疗：有效彻底切除原发肿瘤是治疗成功的 关键。通过诱导或辅助放化疗，关键。通过诱导或辅助放化疗，最大可能最大可能保存肢保存肢 体及脏器的功能的前体下，作最佳适度的手术切体及脏器的功能的前体下，作最佳适度的手术切 除，以保证疗病人的生活质量。除，以保证疗病人的生活质量。 术后放疗：软组织肉瘤的特点是向周围组织的侵术后放疗：软组织肉瘤的特点是向周围组织的侵 犯，针对那些残留的微小病灶，放

13、疗可起到抑制犯，针对那些残留的微小病灶，放疗可起到抑制 作用，降低局部复发率。作用，降低局部复发率。 术前放疗（传统或组织间插植）：使肿瘤体积缩术前放疗（传统或组织间插植）：使肿瘤体积缩 小，有利于手术；周围血管的纤维化闭塞，较少小，有利于手术；周围血管的纤维化闭塞，较少 了手术操作挤压引起的扩散机会。了手术操作挤压引起的扩散机会。 化疗化疗 软组织肉瘤较少淋巴转移，血型转移相对较多。软组织肉瘤较少淋巴转移，血型转移相对较多。 约约4560的病人，在疾病的发展过程中会出现的病人，在疾病的发展过程中会出现 远处转移。远处转移。化疗是预防及控制其转移的重要手段。化疗是预防及控制其转移的重要手段。

14、对于不能手术的晚期病人，化疗更是发挥着举足对于不能手术的晚期病人，化疗更是发挥着举足 轻重的作用。轻重的作用。 术前化疗：体积大，恶性程度高，不适于手术的术前化疗：体积大，恶性程度高，不适于手术的 病灶。病灶。 术后化疗：恶性程度高，易出现远处转移的病人术后化疗：恶性程度高，易出现远处转移的病人 化疗的适应症 预后 肿瘤体积，大于5cm的预后差 所在部位：表浅还是深在 组织学分级 分级的参考因素： 富于细胞的程度 细胞的异形或多形性 核分裂的多少及有无异常核分裂 膨胀性或浸润性生长 有无出血及坏死的程度 化疗 很多化疗药物多对儿童的横纹肌肉瘤有较好的疗很多化疗药物多对儿童的横纹肌肉瘤有较好的疗

15、 效，但成人的软组织肉瘤对化疗的敏感性较差。效，但成人的软组织肉瘤对化疗的敏感性较差。 单药有效率较高的药物有：单药有效率较高的药物有： 药物药物 有效性有效性CRPR（）（） 异环磷酰胺异环磷酰胺 30（1838） 氮稀咪胺氮稀咪胺 20（1025） 表表阿霉素阿霉素 25（1032） 长春碱长春碱 8（616） 异环磷酰胺异环磷酰胺 Ifosfamide 异环磷酰胺为磷酰胺类衍生物，也是一种化疗前 体药物，需要在进入体内经肝脏活化后才有作用。 已经合成多年，但由于易引起出血性膀胱炎，直 到80年代有了尿路保护剂美司那(Mesna)后才进 入临床。 血浆等效剂量异环磷酰胺3.5gm2和CTX

16、 1g m2相等。 连续5天给药可使IFO清除快，因而毒性减低而作 用不减，尿中经羟基异环磷酰胺的排出因人而异， 所以必须应用尿路保护剂。 异环磷酰胺异环磷酰胺 Ifosfamide 常用剂量为2.53.0gm2，每日1次，静脉滴注， 连续5天，每34周重复. 副作用：限制剂量提高的主要毒性为泌尿道刺激， 如不给尿路保护剂有1840的病人可出现血 尿。骨髓抑制也是剂量限制性毒性，白细胞和血 小板下降常出现于给药后第812天。其他也可 有恶心呕吐、脱发等。 氮稀咪胺氮稀咪胺（达卡巴嗪达卡巴嗪 Dacarbazine DTIC） 本品为嘌呤生物合成的中间体，进入体内后由肝 微粒体去甲基形成单甲基化

17、合物，具有直接细胞 毒作用。主要作用于G2期。抑制嘌呤、RNA和蛋 白质的合成，也影响DNA的合成。 一次静脉注射后30分钟，血浆中浓度达最高峰。 在06小时内由尿中排出45(50为原形药， 50为代谢药)。不能通过血脑屏障。 用法用法：联合用药时，每次200mgm2，静滴，连 用5天，3周重复1次。对于四肢的黑色素瘤，可 用同样剂量作动脉内滴注。用注射用水溶解后只 能在棕色瓶中保存13天，最好临时配制 氮稀咪胺氮稀咪胺 副作用副作用 胃肠道反应：较明显，注射后1.5小时可出现恶 心、呕吐或腹泻，28小时后可减轻或消失。 骨髓抑制：主要为白细胞及血小板下降，部分病 人可出现贫血。高剂量应用时骨

18、髓抑制更为明显。 一般在用药后34周出现血象下降，第56周可 恢复至正常水平。 局部反应：注射部位可有血管刺激。 表阿霉素表阿霉素 Epirubicin 作用机制：直接嵌入DNA核碱对之间，干扰转录 过程，阻止mRNA的形成，从而抑制DNA和RNA 的合成。此外，表阿霉素对拓朴异构酶也有抑 制作用。为一细胞周期非特异性药物，对多种移 植性肿瘤均有效。与阿霉素相比，疗效相等或略 高。 用法：用法：7090mgm2，静脉注射，每3周1次。 表阿霉素表阿霉素 Epirubicin 特点： 动物试验结果显示表阿霉素在心脏的浓度低于阿 霉素。 不能透过血脑屏障。尿中排出为注射剂量的7 23，肾功能正常与

19、否对本品的药代动力影 响不大。 主要由肝胆系统排出，约占4045，对有肝 转移和肝功能受损的病人，本品在血浆中的浓度 维持时间较长，故应适当减低剂量，一般可给半 量。 副作用：心脏毒性（自由基的生成代谢产物配氧糖基）；骨 髓抑制、脱发、消化道反应均较常见。 长春地辛长春地辛 Vindesine 属植物碱类细胞周期特异性药物，在组织培养中它 作用于瘤细胞的有丝分裂中期(M期)，较低剂量的 作用强度为长春新碱的3倍，为长春碱的10倍；药 物主要由肝、胆系统排泄。 常用剂量为3mgm2，每34周给药1次。 毒性介于长春碱与长春新碱之间。神经毒性只有长 春碱的1/2；骨髓抑制较长春碱轻，但较长春新碱强

20、。 本品常引起白细胞减少，但严重的白细胞减少并不 多见。神经毒性主要表现为感觉异常、深腱反射消 失或降低、肌肉疼痛和肌无力。该毒性与剂量有关， 停药后可逐渐恢复。此外，使脱发、贫血、发热、 静脉炎也常见。 常用的化疗方案 方案 药物 剂量（mg/m2） 有效性 作者 ADIC ADM 60 d1 DTIC 250 d1-5 34 WEH CYVADIC CTX 500 d1 VCR 1 d1 ADM 50 d1 DTIC 300 d1-3 3555 PINEDO IA ADM 50 d1 IFO 5000 d1 43 WEH VEID VCR 1 d1 EPI 60 d2 IFO 2 d1-4 DTIC 250 1-5 4060 SERRONE DEIV方案 在 软 组 织 肉 瘤 的 化 疗 方 案 中 ， 早 期 以 CYVADIC方案（CTXVCRADMDTIC） 最为广泛应用有效率在3555。以表阿霉 素取代阿霉素；异环磷酰胺取代环磷酰胺； 长春地辛取代长春新碱后该方案的疗效有了 进一步提高而毒副作用减小。 为加强对软组织肉瘤化疗地规范化，也为进 一步验证改良方案地疗效，我们计划组织国 内多中心的临床验证，以得到我国临床疗效 评价