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文档简介
1、病毒性肝炎病例讨论病毒性肝炎病例讨论 Part 1 Basic Information 姓名:易* 科室:67病室 病案号:1038669 性别:男 年龄:34 民族:汉 职业:其他 出生地:湖南省常德市石门县 住址:常德市石门县易家渡镇易家渡居委会2组 病史陈述者:本人 入院日期:2013年11月18日 15:50 诊断方向诊断方向患者情况患者情况 主诉主诉乏力、纳差7月余,皮肤巩膜黄染5月 现病史现病史2013年6月18日患者因“乏力2月余,恶心1月余,尿黄20天”第 一次入院。完善相关检查(肝功能:ALT 179U/L AST 171U/L ALB 34.7g/L GLO 29.1g/L
2、 肝病酶 学:AKP 635U/L GGT 1244.4U/L)诊断为淤胆 型肝炎(病毒性肝炎+药物性肝炎)。 2013年6月18日至 2013年7月18日 予护肝、退黄、降酶、护胃,改善循环等对症治 疗,患者病情好转。 2013年7月18日患者出院,出院复查(肝功能: ALT 190.3U/L AST 89.9U/L ALB 33.8g/L GLO 31.9g/L 肝病酶 学:AKP 397.8U/L GGT 501.3U/L) 2013年7月18日至 2013年8月 继续护肝、退黄等治疗,但仍反复出现乏力、纳 差,皮肤巩膜黄染无缓解,且进行性加重 2013年8月出现腹胀,偶有发热(一周可有
3、2-3次,波动在38 左右 ),偶有腹泻(黄色稀便),无畏寒咳嗽、 胸闷气促、恶心呕吐。 2013年8月21日就诊于我院门诊,查HBV-DNA定量:8.45E+002 coopies/I 肝功能:ALT 89.8U/L AST 157.9U/L ALB 33.1g/L GLO 38.9g/L 肝病酶学:AKP 647.9U/L GGT 602.6U/L 诊断方向诊断方向患者情况患者情况 现病史现病史2013年8月21日至 2013年9月14日 予阿德福韦酯抗病毒并继续护肝、退黄等治疗。 就诊于我院门诊,复查肝功能:ALT 89.8U/L AST 157.9U/L ALB 29.2g/L GLO
4、 43.5g/L 肝病 酶学:AKP 647.9U/L GGT 602.6U/L 建议住院进一步治疗,因经济原因没有入住我院。 2013年9月16日至 2013年10月17日 于石门县人民医院住院治疗,予抗炎、护肝、退 黄、利胆、利尿等对症治疗。 2013年10月17日复查(肝功能: ALT 134U/L AST 249U/L ALB 20.3g/L GLO 38.9g/L 肝病酶学:AKP 527U/L GGT 648U/L 凝血常规:PT 15.03秒 APTT 44.16秒 INR 1.28 TT 15.84秒 FIB 0.49041g/L ) 2013年10月17日至 2013年10月
5、23日 患者病情无明显好装。 患者出院,建议转上一级医院进一步治疗。 2013年10月24日至 2013年11月17日 2013年11月18日 自起病以来 自行服用中药治疗,病情无缓解,乏力、纳差等 症状进行性加重。 为求进一步治疗入我院。 精神食欲较差,睡眠一般,偶有稀便,小便量少、 色黄,体重减轻约9Kg。 Basic Information 入院诊断:入院诊断: 1.病毒性肝炎病毒性肝炎 慢性肝衰竭慢性肝衰竭 乙型乙型 2. 肝炎肝硬化(失代偿期)自发性腹膜炎肝炎肝硬化(失代偿期)自发性腹膜炎 3. 药物性肝炎药物性肝炎 LOGO 护理评估(护理评估(1 1) 健康史健康史: 一般情况一
6、般情况:34岁男性,农民,全身皮肤巩膜重度黄染,消瘦 既往史:既往史:否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史,否认结核等接触史,有血制品 输注史,无过敏史,预防接种史不详。 婚育史:未婚未育 家族史:两位哥哥均为肝炎患者且已去世 个人史:个人史:有外地久居史,无血吸虫疫水接触史,无地方传染病接触史。 LOGO 护理评估(护理评估(2 2) 心理心理- -社会状况:社会状况: l该病人病情重需住院治疗,且病人两个哥哥均因肝病去世,心理 压力大。 l该病人无医保,费用自付,经济压力很大。病人对病情、费用和 以后的康复很担心。 l该病人未婚,由父亲一人照顾,家里无其他人,且其父听力不佳, 照顾儿子有困
7、难。 体格检查体格检查T:36.5 P:90次/分 R:20次/分BP: 90/56mmHg 生命体征正常 慢性重肝面容、 皮肤巩膜重度黄染有黄疸症状 蜘蛛痣(-),肝掌(-) 移动性浊音(+) 右上腹及右中腹部压痛,无反跳痛自发性腹膜炎 肝肋下未扪及,脾肋下4cm可扪及,质软, 无触痛,表面光滑无结节 脾肿大 实验室检查实验室检查血常规:WBC 8.710*9/L N 86.8% L 8.1% Hb 104g/L PLT 15610*9/L 凝血常规:PT 120.00秒 APTT 180.00 秒 INR 10.00 TT 21.6秒 FIB 4.45g/L * 肝功能:ALT 216.7
8、U/L AST 335.2U/L ALB 22,83g/L GLO 23.9g/L 转氨酶升高,肝细胞损伤 乙肝五项:HBsAg250Iu/ml HBeAg 0.30S/CO HBeAb 0.01S/CO HBcAb 12.77S/CO HBV感染,复制,血液有传染性 的标志 HBV-DNA定量:3.14E+002 coopies/ml体内有病毒复制,出现于急性 HBV和慢性HBV急性发作期 肝病酶学:AKP 1830.2U/L GGT 932.8U/L Part 2 护理诊断护理诊断 l营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 :与肝功能减退、高血糖引起、 门脉高压引起食欲减退,消化吸收障碍 l体液过多体液过多: 与肝功能减退、门脉高压引起钠水潴留有关。 l潜在并发症潜在并发症 :消化道出血、低血糖、高渗性低迷、电解质紊乱 l活动无耐力活动无耐力 :与肝功能减退、大量腹水有关。 l有感染的危险有
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