病毒性肝炎病例讨论

1、病毒性肝炎病例讨论病毒性肝炎病例讨论 Part 1 Basic Information 姓名：易* 科室：67病室 病案号：1038669 性别：男 年龄：34 民族：汉 职业：其他 出生地：湖南省常德市石门县 住址：常德市石门县易家渡镇易家渡居委会2组 病史陈述者：本人 入院日期：2013年11月18日 15：50 诊断方向诊断方向患者情况患者情况 主诉主诉乏力、纳差7月余，皮肤巩膜黄染5月 现病史现病史2013年6月18日患者因“乏力2月余，恶心1月余，尿黄20天”第 一次入院。完善相关检查（肝功能：ALT 179U/L AST 171U/L ALB 34.7g/L GLO 29.1g/L

2、 肝病酶 学：AKP 635U/L GGT 1244.4U/L）诊断为淤胆 型肝炎（病毒性肝炎+药物性肝炎）。 2013年6月18日至 2013年7月18日 予护肝、退黄、降酶、护胃，改善循环等对症治 疗，患者病情好转。 2013年7月18日患者出院，出院复查（肝功能： ALT 190.3U/L AST 89.9U/L ALB 33.8g/L GLO 31.9g/L 肝病酶 学：AKP 397.8U/L GGT 501.3U/L） 2013年7月18日至 2013年8月 继续护肝、退黄等治疗，但仍反复出现乏力、纳 差，皮肤巩膜黄染无缓解，且进行性加重 2013年8月出现腹胀，偶有发热（一周可有

3、2-3次，波动在38 左右 ），偶有腹泻（黄色稀便），无畏寒咳嗽、 胸闷气促、恶心呕吐。 2013年8月21日就诊于我院门诊，查HBV-DNA定量：8.45E+002 coopies/I 肝功能：ALT 89.8U/L AST 157.9U/L ALB 33.1g/L GLO 38.9g/L 肝病酶学：AKP 647.9U/L GGT 602.6U/L 诊断方向诊断方向患者情况患者情况 现病史现病史2013年8月21日至 2013年9月14日 予阿德福韦酯抗病毒并继续护肝、退黄等治疗。 就诊于我院门诊，复查肝功能：ALT 89.8U/L AST 157.9U/L ALB 29.2g/L GLO

4、 43.5g/L 肝病 酶学：AKP 647.9U/L GGT 602.6U/L 建议住院进一步治疗，因经济原因没有入住我院。 2013年9月16日至 2013年10月17日 于石门县人民医院住院治疗，予抗炎、护肝、退 黄、利胆、利尿等对症治疗。 2013年10月17日复查（肝功能： ALT 134U/L AST 249U/L ALB 20.3g/L GLO 38.9g/L 肝病酶学：AKP 527U/L GGT 648U/L 凝血常规：PT 15.03秒 APTT 44.16秒 INR 1.28 TT 15.84秒 FIB 0.49041g/L ） 2013年10月17日至 2013年10月

5、23日 患者病情无明显好装。 患者出院，建议转上一级医院进一步治疗。 2013年10月24日至 2013年11月17日 2013年11月18日 自起病以来 自行服用中药治疗，病情无缓解，乏力、纳差等 症状进行性加重。 为求进一步治疗入我院。 精神食欲较差，睡眠一般，偶有稀便，小便量少、 色黄，体重减轻约9Kg。 Basic Information 入院诊断：入院诊断： 1.病毒性肝炎病毒性肝炎 慢性肝衰竭慢性肝衰竭 乙型乙型 2. 肝炎肝硬化（失代偿期）自发性腹膜炎肝炎肝硬化（失代偿期）自发性腹膜炎 3. 药物性肝炎药物性肝炎 LOGO 护理评估（护理评估（1 1） 健康史健康史： 一般情况一

6、般情况：34岁男性，农民，全身皮肤巩膜重度黄染，消瘦 既往史：既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认结核等接触史，有血制品 输注史，无过敏史，预防接种史不详。 婚育史：未婚未育 家族史：两位哥哥均为肝炎患者且已去世 个人史：个人史：有外地久居史，无血吸虫疫水接触史，无地方传染病接触史。 LOGO 护理评估（护理评估（2 2） 心理心理- -社会状况：社会状况： l该病人病情重需住院治疗，且病人两个哥哥均因肝病去世，心理 压力大。 l该病人无医保，费用自付，经济压力很大。病人对病情、费用和 以后的康复很担心。 l该病人未婚，由父亲一人照顾，家里无其他人，且其父听力不佳， 照顾儿子有困

7、难。 体格检查体格检查T：36.5 P：90次/分 R：20次/分BP： 90/56mmHg 生命体征正常 慢性重肝面容、 皮肤巩膜重度黄染有黄疸症状 蜘蛛痣（-），肝掌（-） 移动性浊音（+） 右上腹及右中腹部压痛，无反跳痛自发性腹膜炎 肝肋下未扪及，脾肋下4cm可扪及，质软， 无触痛，表面光滑无结节 脾肿大 实验室检查实验室检查血常规：WBC 8.710*9/L N 86.8% L 8.1% Hb 104g/L PLT 15610*9/L 凝血常规：PT 120.00秒 APTT 180.00 秒 INR 10.00 TT 21.6秒 FIB 4.45g/L * 肝功能：ALT 216.7

8、U/L AST 335.2U/L ALB 22,83g/L GLO 23.9g/L 转氨酶升高,肝细胞损伤 乙肝五项：HBsAg250Iu/ml HBeAg 0.30S/CO HBeAb 0.01S/CO HBcAb 12.77S/CO HBV感染，复制，血液有传染性 的标志 HBV-DNA定量：3.14E+002 coopies/ml体内有病毒复制，出现于急性 HBV和慢性HBV急性发作期 肝病酶学：AKP 1830.2U/L GGT 932.8U/L Part 2 护理诊断护理诊断 l营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 ：与肝功能减退、高血糖引起、 门脉高压引起食欲减退，消化吸收障碍 l体液过多体液过多： 与肝功能减退、门脉高压引起钠水潴留有关。 l潜在并发症潜在并发症 ：消化道出血、低血糖、高渗性低迷、电解质紊乱 l活动无耐力活动无耐力 ：与肝功能减退、大量腹水有关。 l有感染的危险有