系统性红斑狼疮护理查房

1、系统性红斑狼疮护理查房系统性红斑狼疮护理查房 概念概念 系统性红斑狼疮是一种多因素参与的、特异性自系统性红斑狼疮是一种多因素参与的、特异性自 身免疫性结缔组织病。身免疫性结缔组织病。 特点特点 病人体内可产生多种自身抗体，通过免疫复合物病人体内可产生多种自身抗体，通过免疫复合物 等途径，损害各个系统、脏器和组织。本病病程等途径，损害各个系统、脏器和组织。本病病程 迁延，病情反复发作。本病以女性多见，育龄年迁延，病情反复发作。本病以女性多见，育龄年 龄男女之比约为：。龄男女之比约为：。 病因病因 病因未明，可能与遗传，性激素，环境等有关。病因未明，可能与遗传，性激素，环境等有关。 发病机制发病机

2、制 可能是由于具有遗传体质者，在各种致病因子可能是由于具有遗传体质者，在各种致病因子 （感染，药物，紫外线等）的作用下，促发了异常（感染，药物，紫外线等）的作用下，促发了异常 的免疫应答，从而持续产生大量的免疫复合物和致的免疫应答，从而持续产生大量的免疫复合物和致 病性自身抗体，引起组织损伤。病性自身抗体，引起组织损伤。 病理病理 本病的基本病理变化为结缔组织的纤维蛋白变性，本病的基本病理变化为结缔组织的纤维蛋白变性， 结缔组织的基质发生黏液性水肿，坏死性血管炎。结缔组织的基质发生黏液性水肿，坏死性血管炎。 受损器官的特征性改变有：受损器官的特征性改变有： * *狼疮小体（苏木紫小体）狼疮小体

3、（苏木紫小体） * *“洋葱皮样洋葱皮样”病变病变 * *狼疮性肾炎狼疮性肾炎 眼 消化系统 血液系统 神经系统 肾脏 肺与胸膜 心血管 骨骼肌肉 皮肤黏膜 全身症状 临床表现 诊断要点诊断要点 1. 1.蝶形红斑或盘状红斑；蝶形红斑或盘状红斑；2.2.日光过敏；日光过敏；3.3.口腔溃口腔溃 疡；疡；4.4.非畸形性关节炎或关节痛；非畸形性关节炎或关节痛；5.5.浆膜炎（胸浆膜炎（胸 膜炎或心包炎）；膜炎或心包炎）；6.6.肾炎（蛋白尿肾炎（蛋白尿. .g/dg/d或或 细胞管型尿）；细胞管型尿）；7.7.神经系统损伤（抽搐或精神症神经系统损伤（抽搐或精神症 状）；状）；8.8.血象异常（白

4、细胞血象异常（白细胞4 4109/109/或血小或血小 板板109/109/）或溶血性贫血；）或溶血性贫血；9.9.狼疮细狼疮细 胞抗体或抗双链抗体阳性；胞抗体或抗双链抗体阳性；10.10.抗抗m m抗体抗体 阳性；阳性；11.11.抗核抗体阳性；抗核抗体阳性；12.12.狼疮带试验阳性；狼疮带试验阳性； 13.13.补体低于正常。补体低于正常。 符合其中四条或四条以上者即可确诊。符合其中四条或四条以上者即可确诊。 治疗要点治疗要点 * *非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 * *肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素 * *抗疟药抗疟药 * *免疫抑制剂免疫抑制剂 病例介绍病例介绍 基本资料基本资料 姓

5、名：王姓名：王某某某某 性别：女性别：女 年龄：年龄：1313岁岁7 7月月 职业：学生职业：学生 主诉：反复低热，关节肿痛主诉：反复低热，关节肿痛1 1年半年半 现病史现病史 患者自发病起在当地及其它医院分别就诊，均诊患者自发病起在当地及其它医院分别就诊，均诊 断为断为系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮，但效果不佳。，但效果不佳。于于20142014年年3 3月月 2828日收入日收入我院我院内分泌科。辅助检查：内分泌科。辅助检查：B B超示超示: :脾肿脾肿 大；大；ds-DNA(+)ds-DNA(+)，滴度，滴度800IU/ml800IU/ml。诊断为系统性红。诊断为系统性红 斑狼疮，狼疮性肾

6、炎，肝功能异常。经甲强龙治斑狼疮，狼疮性肾炎，肝功能异常。经甲强龙治 疗，丙种球蛋白疗，丙种球蛋白10g ivgtt qd10g ivgtt qd* *4d4d，更昔洛韦抗，更昔洛韦抗 病毒，法能调节代谢、护胃，补充白蛋白，低分病毒，法能调节代谢、护胃，补充白蛋白，低分 子肝素抗凝等治疗。于子肝素抗凝等治疗。于4 4月月7 7日反复出现四肢抽搐日反复出现四肢抽搐 ，两眼上翻，呕吐白沫，经安定静脉推注及安定，两眼上翻，呕吐白沫，经安定静脉推注及安定 、德巴金静脉泵入后症状可缓解，为进一步诊治、德巴金静脉泵入后症状可缓解，为进一步诊治 于当晚于当晚2323：0000转入转入ICUICU科。科。 病

7、情经过病情经过 患者发育正常，患者发育正常，双下肢膝以下双下肢膝以下肿胀，满月脸，颜面潮红，肿胀，满月脸，颜面潮红， 颜面、手掌、骶尾部见散在红斑。入颜面、手掌、骶尾部见散在红斑。入ICUICU时呼吸时呼吸2626次次/ /分，分， 心率心率110110次次/ /分，分，血压血压160/110mmhg160/110mmhg，神志不清，神志不清，四肢抽搐，四肢抽搐， 牙关紧闭，双瞳孔扩大，等圆，牙关紧闭，双瞳孔扩大，等圆，四肢肌力及肌张力正常，四肢肌力及肌张力正常， 双双侧侧Kerning(+)Kerning(+)。WBC7.9WBC7.9109/L109/L；PLT169PLT169109/L

8、109/L； TP53.3g/L;ALB24.0g/L;k2.6mmol/LTP53.3g/L;ALB24.0g/L;k2.6mmol/L。入科后行。入科后行5 5次血浆置次血浆置 换，抗癫痫，激素及免疫抑制剂，并预防感染，纠正电解换，抗癫痫，激素及免疫抑制剂，并预防感染，纠正电解 质紊乱等治疗后患者未再抽搐，面部未见红斑，肝肾功能质紊乱等治疗后患者未再抽搐，面部未见红斑，肝肾功能 正常，正常，ds-DNAds-DNA滴度滴度53.253.2IU/mlIU/ml，丙戊酸钠浓度，丙戊酸钠浓度77.95mg/L77.95mg/L， 四肢肌力及肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。四肢肌力及肌张

9、力正常，生理反射正常，病理反射未引出。 于于4 4月月1818日出院。日出院。 护理诊断护理诊断 1.1.有受伤的危险：与癫痫发作有关有受伤的危险：与癫痫发作有关 2.2.有窒息的危险：与癫痫发作有关有窒息的危险：与癫痫发作有关 3.3.电解质紊乱：与肾炎、血浆置换有关电解质紊乱：与肾炎、血浆置换有关 4.4.有出血的危险：与血小板减少有关有出血的危险：与血小板减少有关 5.5.有感染的危险有感染的危险: :与免疫功能缺陷、留置导管有关与免疫功能缺陷、留置导管有关 6.6.皮肤完整性受损：与疾病所致的血管炎性反应有皮肤完整性受损：与疾病所致的血管炎性反应有 关关 7.7.焦虑：与病情反复发作、

10、皮肤损害有关焦虑：与病情反复发作、皮肤损害有关 P1P1有受伤的危险：与癫痫发作有关有受伤的危险：与癫痫发作有关 护理目标：避免发生坠床、舌咬伤等事故。护理目标：避免发生坠床、舌咬伤等事故。 I1I1遵医嘱使用抗癫痫、镇静药。严格卧床休息，适遵医嘱使用抗癫痫、镇静药。严格卧床休息，适 当约束患者四肢，应用床档。避免各种不良刺激当约束患者四肢，应用床档。避免各种不良刺激 诱发癫痫发作，发作时口腔放置包裹纱布的压舌诱发癫痫发作，发作时口腔放置包裹纱布的压舌 板，保护抽搐肢体，不可按压，以免造成骨折或板，保护抽搐肢体，不可按压，以免造成骨折或 关节脱位并。关节脱位并。 O1O1患者癫痫发作渐减轻至不

11、发作，未出现坠床、舌患者癫痫发作渐减轻至不发作，未出现坠床、舌 咬伤等事故。咬伤等事故。 P2P2有窒息的危险：与癫痫发作时分泌物增多有窒息的危险：与癫痫发作时分泌物增多 有关有关 护理目标：住院期间不发生窒息。护理目标：住院期间不发生窒息。 I2I2遵医嘱使用抗癫痫、镇静药。床头抬高遵医嘱使用抗癫痫、镇静药。床头抬高3030度，头度，头 偏向一侧，保持呼吸道通畅；床边备吸痰器，吸偏向一侧，保持呼吸道通畅；床边备吸痰器，吸 痰痰prnprn；及时清除口腔异物及分泌物。；及时清除口腔异物及分泌物。 O2O2住院期间未发生窒息住院期间未发生窒息 P3P3电解质紊乱：与血浆置换有关电解质紊乱：与血浆

12、置换有关 护理目标：及时发现电解质紊乱的症状并尽快恢复护理目标：及时发现电解质紊乱的症状并尽快恢复 电解质的平衡。电解质的平衡。 I3I3及时发现低血钾、低血钙的症状。积极治疗原发及时发现低血钾、低血钙的症状。积极治疗原发 病，给予富含钾的食物。遵医嘱氯化钾静脉滴注病，给予富含钾的食物。遵医嘱氯化钾静脉滴注 及口服。口服时以果汁或牛奶稀释，饭后服，以及口服。口服时以果汁或牛奶稀释，饭后服，以 减少对胃肠道的刺激。遵医嘱补钙。减少对胃肠道的刺激。遵医嘱补钙。q1hq1h计尿量及计尿量及 2424小时出入量。小时出入量。 O3O3患者血钾患者血钾/ /血钙浓度恢复至正常范围。血钙浓度恢复至正常范围

13、。 P4P4有出血的危险：与血小板减少有关有出血的危险：与血小板减少有关 护理目标：及时发现和控制出血。护理目标：及时发现和控制出血。 I4I4护理措施：护理措施： 严密观察有无出血情况，有无血尿。严密观察有无出血情况，有无血尿。 绝对卧床，防止外伤，尽量减少穿刺，针眼处延绝对卧床，防止外伤，尽量减少穿刺，针眼处延 长按压时间。指导患者勿抠鼻，勿用力排便。饮长按压时间。指导患者勿抠鼻，勿用力排便。饮 食清淡，勿过硬过热。于食清淡，勿过硬过热。于4 4月月1111日输注血小板日输注血小板10U10U ，冷沉淀，冷沉淀10U10U。 O4O4护理评价：未见活动性出血。护理评价：未见活动性出血。4

14、4月月1717日血小板：日血小板： 116116* *1010* *9 9/L/L（100-300100-300）。 P5P5有感染的危险有感染的危险: :与免疫功能缺陷、留置导管与免疫功能缺陷、留置导管 有关有关 护理目标：患者体温正常，不发生感染。护理目标：患者体温正常，不发生感染。 I5I5接触病人前后严格手卫生。密切观察感染迹象，遵医接触病人前后严格手卫生。密切观察感染迹象，遵医 嘱给予抗生素嘱给予抗生素, ,现配现用。给患者戴口罩，指导患者现配现用。给患者戴口罩，指导患者 多饮水，饮食清淡，易消化食物，补充足够热量，优多饮水，饮食清淡，易消化食物，补充足够热量，优 质蛋白质及维生素，

15、以增强机体抵抗力。每四小时测质蛋白质及维生素，以增强机体抵抗力。每四小时测 量体温一次。股静脉留置导管每周更换两次贴膜，贴量体温一次。股静脉留置导管每周更换两次贴膜，贴 膜松动或沾污时及时更换，导管使用前后正确冲、封膜松动或沾污时及时更换，导管使用前后正确冲、封 管。妥善固定导尿管，保持引流通畅，每日两次清洁管。妥善固定导尿管，保持引流通畅，每日两次清洁 外阴、尿道口。每日评估所有导管，并尽早拔除不必外阴、尿道口。每日评估所有导管，并尽早拔除不必 要的导管。要的导管。 O5O5护理评价护理评价: :患者体温正常患者体温正常, ,未发生感染。未发生感染。 P6P6皮肤完整性受损：与疾病所致的血管

16、炎性皮肤完整性受损：与疾病所致的血管炎性 反应有关反应有关 护理目标：已受损皮肤尽快修复，避免住院期间继护理目标：已受损皮肤尽快修复，避免住院期间继 续发生皮肤损害。续发生皮肤损害。 I6I6保持皮肤清洁干燥，每天温水擦洗，禁止使用碱保持皮肤清洁干燥，每天温水擦洗，禁止使用碱 性肥皂。避光，避免抓挠，修剪指甲，患者烦躁性肥皂。避光，避免抓挠，修剪指甲，患者烦躁 时使用约束带，鼓励患者摄入足够蛋白质、维生时使用约束带，鼓励患者摄入足够蛋白质、维生 素和水分，以维持正氮平衡，满足组织修复的需素和水分，以维持正氮平衡，满足组织修复的需 要。要。 O6 O6 颜面、手掌、骶尾部红斑颜面、手掌、骶尾部红

17、斑范围缩小，颜色较前明范围缩小，颜色较前明 显变淡显变淡. . P7 P7 焦虑：与病情反复发作、皮肤损害有关焦虑：与病情反复发作、皮肤损害有关 护理目标：患者积极配合治疗，家庭支持水平上升护理目标：患者积极配合治疗，家庭支持水平上升 I7I7患者性格内向、抑郁，向病人及家属介绍本病患者性格内向、抑郁，向病人及家属介绍本病的相的相 关知识，多与患者沟通、鼓励其诉说心理感受，以关知识，多与患者沟通、鼓励其诉说心理感受，以 消除患者消极紧张情绪及心理顾虑以配合治疗。劝消除患者消极紧张情绪及心理顾虑以配合治疗。劝 导病人家属多给予关心、理解及心理支持；耐心解导病人家属多给予关心、理解及心理支持；耐心

18、解 答病情，帮助患者及家长树立信心。答病情，帮助患者及家长树立信心。 O7O7患者能认识焦虑所引起的不良影响，舒适感有所增患者能认识焦虑所引起的不良影响，舒适感有所增 加加, ,家属表示支持与理解。家属表示支持与理解。 健康指导健康指导 1.1.注意个人卫生，预防皮损处感染。注意个人卫生，预防皮损处感染。 2.2.在稳定期，可逐步增加运动量，以提高机体抵抗在稳定期，可逐步增加运动量，以提高机体抵抗 能力，应避免过度劳累。能力，应避免过度劳累。 3.3.注意气候变化，注意保暖，避免感冒，反复感冒注意气候变化，注意保暖，避免感冒，反复感冒 会加重病情。不能晒太阳，夏天外出撑伞或戴草帽会加重病情。不

19、能晒太阳，夏天外出撑伞或戴草帽 。尽量不用化装品。尽量不用化装品。 4.4.遵医嘱服药，不可擅自改变药物剂量或突然停药遵医嘱服药，不可擅自改变药物剂量或突然停药 。 5.5.红斑狼疮是自身免疫性疾病，病程长，嘱家属给红斑狼疮是自身免疫性疾病，病程长，嘱家属给 予患者以精神支持和生活照顾，以维持其良好的心予患者以精神支持和生活照顾，以维持其良好的心 理状态。理状态。 健康指导健康指导 五要：要听从医嘱，要充分休息，要精神愉快，要五要：要听从医嘱，要充分休息，要精神愉快，要 合理饮食，要定期复查合理饮食，要定期复查； 五不要：不要乱用药，不要过度劳累，不要阳光暴五不要：不要乱用药，不要过度劳累，不

20、要阳光暴 晒，不要道听途说，不要突然停药晒，不要道听途说，不要突然停药。 相关知识相关知识 血浆置换：是一种用来清除血液中大分子物质的血血浆置换：是一种用来清除血液中大分子物质的血 液净化疗法。其基本过程是将患者血液经血泵引液净化疗法。其基本过程是将患者血液经血泵引 出，经过血浆分离器分离血浆和细胞成分，去除出，经过血浆分离器分离血浆和细胞成分，去除 致病血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子，致病血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子， 然后将细胞成分、净化后血浆及所需补充的置换然后将细胞成分、净化后血浆及所需补充的置换 液输回体内。液输回体内。 置换频度：第置换频度：第24243636小时

21、置换一次，连续小时置换一次，连续3 35 5次为次为 一个疗程。一个疗程。 置换液种类：人血白蛋白；新鲜血浆；新鲜冰冻血置换液种类：人血白蛋白；新鲜血浆；新鲜冰冻血 浆；纯化血浆蛋白分离液；血浆代用品；等量的浆；纯化血浆蛋白分离液；血浆代用品；等量的 晶体置换液如林格液。晶体置换液如林格液。 血浆置换护理血浆置换护理 1.1.术前一天和当天进少量清淡饮食，不可食用油腻的术前一天和当天进少量清淡饮食，不可食用油腻的 食物，以免血清中脂肪过多，术前排空大小便。食物，以免血清中脂肪过多，术前排空大小便。 2.2.机器自检安全正常运转后预冲管路。机器自检安全正常运转后预冲管路。 3.3.患者平卧于床上，建立合适的血管通路，妥善固定患者平卧于床上，建立合适的血管通路，妥善固定 ，摆放较舒适的位置。，摆放较舒适的位置。 4.4.正确连接管路保证足够的血容量，一般刚上机为正确连接管路保证足够的血容量，一般刚上机为 50ml/min 50ml/min，待血压平稳血流量可调至，待