肌电图的临床应用

1、1 神经四科神经四科 卢卢 明明 2011.10.28 2 l肌电图是记录肌肉静息、随意收缩及周围神经受肌电图是记录肌肉静息、随意收缩及周围神经受 刺激时各种电特性的一门技术。刺激时各种电特性的一门技术。 l肌电图是目前广泛应用于临床的电生理诊断技术，肌电图是目前广泛应用于临床的电生理诊断技术， 被公认为是神经系统疾病定位诊断的延伸；被公认为是神经系统疾病定位诊断的延伸； l是诊断和鉴别诊断神经肌肉病及神经肌肉接头病是诊断和鉴别诊断神经肌肉病及神经肌肉接头病 变的客观检测手段；变的客观检测手段； l应用于神经科、康复科、骨科、运动医学等应用于神经科、康复科、骨科、运动医学等 l组织化学、分子生

2、物学、基因检测和影像学检查组织化学、分子生物学、基因检测和影像学检查 均不能取而代之。均不能取而代之。 3 l狭义肌电图狭义肌电图 通常指运用常规同芯圆针电极，记录肌肉静息和随意收通常指运用常规同芯圆针电极，记录肌肉静息和随意收 缩的各种电特性。缩的各种电特性。 l广义肌电图包括广义肌电图包括 常规肌电图常规肌电图 神经传导检测神经传导检测(nerve conduction studies，NCS) 重复神经电刺激重复神经电刺激(repetitive nerve stimulation，RNS) F波、波、H反射、瞬目反射反射、瞬目反射(blink reflex) 单纤维肌电图单纤维肌电图(s

3、ingle fiber electromyography，SFEMG) 运动单位计数、巨肌电图等。运动单位计数、巨肌电图等。 4 l前角细胞及其以下病变的诊断和鉴别诊断。前角细胞及其以下病变的诊断和鉴别诊断。 包括前角细胞、神经根、神经丛、周围神经、神包括前角细胞、神经根、神经丛、周围神经、神 经肌肉接头和肌肉经肌肉接头和肌肉 l肌内注射肉毒毒素部位的选择肌内注射肉毒毒素部位的选择(部分患者部分患者) l补充临床的定位诊断补充临床的定位诊断 l发现临床下病灶或易被忽视的病变发现临床下病灶或易被忽视的病变 l判断病情、疗效和预后判断病情、疗效和预后 l手术监测手术监测 5 l对于意识障碍或存在感

4、觉障碍的患者，要特别注对于意识障碍或存在感觉障碍的患者，要特别注 意，避免意外损伤。意，避免意外损伤。 l对于存在出血倾向的患者，应仔细评估肌电图检对于存在出血倾向的患者，应仔细评估肌电图检 查的利弊。血友病或其他遗传性凝血功能障碍疾查的利弊。血友病或其他遗传性凝血功能障碍疾 病患者应避免进行肌电图检查，除非已经提前纠病患者应避免进行肌电图检查，除非已经提前纠 正凝血功能异常。正凝血功能异常。 l对于安装有心脏起搏器的患者，不应进行对于安装有心脏起搏器的患者，不应进行NCS。 l体内植入了心律转复设备或除颤器时，应咨询心体内植入了心律转复设备或除颤器时，应咨询心 脏专科医生，刺激器要远离植入设

5、备脏专科医生，刺激器要远离植入设备15 cm以上，以上， 必须接好地线，并且刺激电流的时限不应超过必须接好地线，并且刺激电流的时限不应超过 0.2ms。 6 l肋间神经或肋间神经或Erb点针电极刺激、颈棘旁肌、膈肌、点针电极刺激、颈棘旁肌、膈肌、 前锯肌等肌电图检查时，要注意判断检查的利弊，前锯肌等肌电图检查时，要注意判断检查的利弊， 慎重选择，严格规范操作，避免气胸。慎重选择，严格规范操作，避免气胸。 l对于疑诊对于疑诊Creutzfeldt-Jakob病（病（CJD）的患者，）的患者， 应使用一次性电极，检查结束后所有与血液接触应使用一次性电极，检查结束后所有与血液接触 过的物品均要妥善处

6、理。过的物品均要妥善处理。 l对于对于HIV和乙型肝炎病毒感染患者，进行针电极和乙型肝炎病毒感染患者，进行针电极 检查时，建议使用一次性电极，对于非一次性电检查时，建议使用一次性电极，对于非一次性电 极要按照要求进行消毒处理。检查人员在检查时极要按照要求进行消毒处理。检查人员在检查时 以及处理电极时要注意自身防护。以及处理电极时要注意自身防护。 7 l检查者应熟悉神经解剖知识。检查者应熟悉神经解剖知识。 l检测前应进行详细的神经系统检查。检测前应进行详细的神经系统检查。 l检查前向患者解释检查前向患者解释 检测过程中保持肢体放松状态，尽量避免精神检测过程中保持肢体放松状态，尽量避免精神 紧张紧

7、张 检测过程中随着电刺激量的增加会有不适的感检测过程中随着电刺激量的增加会有不适的感 觉，运动觉，运动NCS测定时会有肌肉收缩测定时会有肌肉收缩 l（狭义）肌电图检查之前应常规进行（狭义）肌电图检查之前应常规进行NCS。 l左右对比。左右对比。 8 l可发现临床下病灶或易被忽略的病变，例可发现临床下病灶或易被忽略的病变，例 如运动神经元病的早期诊断、肥胖儿童深如运动神经元病的早期诊断、肥胖儿童深 部肌肉萎缩的检测等。部肌肉萎缩的检测等。 l可对神经源性损害、肌源性损害及神经肌可对神经源性损害、肌源性损害及神经肌 肉接头病变进行诊断和鉴别诊断。肉接头病变进行诊断和鉴别诊断。 l神经病变节段的定位

8、诊断，如下肢神经病变节段的定位诊断，如下肢H反射异反射异 常提示常提示S1神经根病变；肱二头肌和三角肌神神经根病变；肱二头肌和三角肌神 经源性损害提示经源性损害提示C5-6神经根受累。神经根受累。 l了解病变的程度和病变的分布。了解病变的程度和病变的分布。 9 l受试者采取坐位或卧位，尽量保持放松状受试者采取坐位或卧位，尽量保持放松状 态。检查者将针电极插入被检肌肉，观察态。检查者将针电极插入被检肌肉，观察 肌肉放松状态、轻度随意收缩状态和大力肌肉放松状态、轻度随意收缩状态和大力 收缩状态下的电活动。收缩状态下的电活动。 插入电位插入电位 静息期（异常自发电活动）静息期（异常自发电活动）肌肉静

9、息肌肉静息 运动单位电位（运动单位电位（MUP）肌肉轻微收缩肌肉轻微收缩 大力收缩时的募集电位大力收缩时的募集电位肌肉最大用力肌肉最大用力 10 l肌肉放松状态下的电活动肌肉放松状态下的电活动 插入电位：针电极一旦停止移动，电位即消失插入电位：针电极一旦停止移动，电位即消失 11 l波形：大多数电位是三相波和双相波。波形：大多数电位是三相波和双相波。 l时限：指电位偏离基线至回到基线的时间。针电时限：指电位偏离基线至回到基线的时间。针电 极移动对其影响较小，是临床应用的重要指标。极移动对其影响较小，是临床应用的重要指标。 l波幅：指基线到负相波峰的距离或正负波峰的距波幅：指基线到负相波峰的距离

10、或正负波峰的距 离。离。 l相位变化：指离开至返回基线的部分。正常情况相位变化：指离开至返回基线的部分。正常情况 下一般不超过下一般不超过4相。超过者称为多相波，正常肌肉相。超过者称为多相波，正常肌肉 多相波约占多相波约占20%，但胫骨前肌可达，但胫骨前肌可达35% 。 12 l运动单位动作电位运动单位动作电位(motor unit action potential，MUAP)肌肉轻度随意收缩状态肌肉轻度随意收缩状态 的电活动称为的电活动称为MUAP，即，即1个前角细胞支配个前角细胞支配 的一组肌纤维同步放电的总和，不同的肌的一组肌纤维同步放电的总和，不同的肌 肉有相应的正常值。肉有相应的正常

11、值。 13 正常肱二头肌运动单位电位正常肱二头肌运动单位电位(注意时限、波幅和相位）注意时限、波幅和相位） 14 l肌肉大力收缩募集电位：肌肉大力收缩募集电位： 相型：大多数为干扰相，即健康人在大力收缩相型：大多数为干扰相，即健康人在大力收缩 时有足够的运动单位募集在一起，难以分辨出时有足够的运动单位募集在一起，难以分辨出 基线的基线的MUAP相互重叠的现象。相互重叠的现象。 波幅：正常通常为波幅：正常通常为24 mV。 15 16 l插入电位：增多或减少。插入电位：增多或减少。 l自发电位自发电位 正锐波正锐波(positive sharp wave) 纤颤电位纤颤电位(fibrillati

12、on potentia1) 束颤电位束颤电位(fasculation potentia1) 复合重复放电复合重复放电(complex repetitive discharge，CRD) 肌颤搐放电肌颤搐放电(myokymic discharge) 肌强直放电肌强直放电(myotonic discharge)等。等。 3%4%的健康人肌肉可有机会发现一处正锐波或纤颤的健康人肌肉可有机会发现一处正锐波或纤颤 电位。电位。 17 18 19 20 l最大用力时出现混合相或单纯相最大用力时出现混合相或单纯相 21 l对于肌萎缩侧索硬化对于肌萎缩侧索硬化(ALS)的诊断，已经明确的诊断，已经明确 胸锁乳

13、突肌肌电图异常代表延髓病变；胸锁乳突肌肌电图异常代表延髓病变； l胸胸6水平以下的脊旁肌或腹直肌肌电图异常均水平以下的脊旁肌或腹直肌肌电图异常均 可以提示胸段的病变，越来越广泛应用于可以提示胸段的病变，越来越广泛应用于ALS 的临床诊断；的临床诊断； l肛门括约肌肌电图肛门括约肌肌电图(EAS-EMG)能够反映骶髓能够反映骶髓 Onuf核的功能，曾被认为是诊断和鉴别诊断多核的功能，曾被认为是诊断和鉴别诊断多 系统萎缩较特异的客观指标；系统萎缩较特异的客观指标； lPD、PSP、CBD等也可以出现等也可以出现EAS-EMG的异的异 常。常。EAS-EMG对于神经变性病的鉴别诊断价对于神经变性病的

14、鉴别诊断价 值受到越来越多学者的关注，并面临挑战。值受到越来越多学者的关注，并面临挑战。 22 l插入电位和静息电位的变化与神经源性损害相似插入电位和静息电位的变化与神经源性损害相似 l运动单位电位（运动单位电位（MUP）呈）呈 l最大用力出现低波幅干扰相最大用力出现低波幅干扰相 23 l为避免皮肤温度对神经传导速度的影响，为避免皮肤温度对神经传导速度的影响，NCS前前 保证皮肤温度在保证皮肤温度在30-32之间。之间。 l神经传导的检测神经传导的检测(包括包括F波和其他反射等波和其他反射等)一般使一般使 用盘状表面电极和环指电极，也可使用同芯针电用盘状表面电极和环指电极，也可使用同芯针电 极

15、记录复合肌肉动作电位极记录复合肌肉动作电位(compound muscle action potential，CMAP)，或者使用单极针电极近神经记，或者使用单极针电极近神经记 录感觉神经动作电位录感觉神经动作电位(sensory nerve action potential， SNAP) 24 lNCV包括感觉和运动传导速度（包括感觉和运动传导速度（SCV和和MCV） lNCV的临床应用的临床应用 了解周围神经的病变程度和病变范围了解周围神经的病变程度和病变范围 鉴别髓鞘或轴索的损害鉴别髓鞘或轴索的损害 速度减慢示髓鞘损害速度减慢示髓鞘损害 波幅减低示轴索损害波幅减低示轴索损害 SCV与与E

16、MG结合有定位价值结合有定位价值 l不同的神经有不同的不同的神经有不同的NCV 25 l运动传导速度运动传导速度(motor conduction velocity，MCV)： 神经干近端和远端神经干近端和远端2个不同刺激点的距离除以个不同刺激点的距离除以2个不同点个不同点 刺激所记录的诱发反应刺激所记录的诱发反应(即即CMAP)的潜伏期之差即为的潜伏期之差即为 MCV。 l末端运动潜伏期末端运动潜伏期(distal motor latency，DML) 远端刺激至远端刺激至CMAP的起始时间称为的起始时间称为DML。 lCMAP波幅波幅 可为负相波波幅即基线可为负相波波幅即基线-负相波波幅或

17、峰负相波波幅或峰-峰波幅。峰波幅。 26 l感觉神经传导可以顺向测定或逆向测定，不同的感觉神经传导可以顺向测定或逆向测定，不同的 方法有不同的正常参考值。逆行法测定的方法有不同的正常参考值。逆行法测定的SNAP波波 幅较顺行性高。幅较顺行性高。 l感觉传导速度感觉传导速度(sensory conduction velocity，SCV)： 刺激电极与记录电极之间的距离除以诱发反应刺激电极与记录电极之间的距离除以诱发反应(即即 SNAP)的起始潜伏期，即的起始潜伏期，即SCV。 lSNAP波幅：基线负相波波幅或峰波幅：基线负相波波幅或峰-峰波幅。峰波幅。 27 28 29 l明显的传导减慢有利于

18、脱髓鞘病的诊断，而在明显的传导减慢有利于脱髓鞘病的诊断，而在 轴索断伤时则波幅明显下降轴索断伤时则波幅明显下降 l定位诊断意义定位诊断意义 可作为神经根、神经丛和周围神经受损的鉴别要点：可作为神经根、神经丛和周围神经受损的鉴别要点： 颈神经根颈神经根SCV正常正常 颈神经丛颈神经丛单侧单侧SCV减慢减慢 周围神经周围神经SCV减慢且多为双侧减慢且多为双侧 拇指拇指C6 中指中指C7 环指、小指环指、小指C8 30 lF波的测定方法同运动传导检测，不同的是波的测定方法同运动传导检测，不同的是 刺激电极的阴极置于近端。刺激电极的阴极置于近端。 l观察指标观察指标 最短潜伏期、最长潜伏期和平均潜伏期

19、；最短潜伏期、最长潜伏期和平均潜伏期； F波出现率；波出现率； F波传导速度。波传导速度。 lF波异常的判断：潜伏期延长或速度减慢、波异常的判断：潜伏期延长或速度减慢、 出现率降低或波形消失。出现率降低或波形消失。 31 l方法：记录电极置于刺激神经支配的肌肉肌腹，方法：记录电极置于刺激神经支配的肌肉肌腹， 阴极朝向近端，阳极在远端。与阴极朝向近端，阳极在远端。与F波不同，刺激强波不同，刺激强 度为低强度，通常出现度为低强度，通常出现F波后降低刺激强度直至出波后降低刺激强度直至出 现稳定的现稳定的H波。波。 l观察指标：观察指标：H反射的潜伏期、波幅和波形等。反射的潜伏期、波幅和波形等。 l异

20、常判断标准异常判断标准 H反射潜伏期延长；反射潜伏期延长； 两侧差值两侧差值均值均值2.5倍或倍或3倍标准差倍标准差 H反射未引出。反射未引出。 32 l是眼轮匝肌的反射性收缩活动，有助于面神经、是眼轮匝肌的反射性收缩活动，有助于面神经、 三叉神经、脑干病变的定位。三叉神经、脑干病变的定位。 l方法方法 刺激部位通常为眶上神经。在刺激的同侧下眼轮匝肌记刺激部位通常为眶上神经。在刺激的同侧下眼轮匝肌记 录到两个诱发反应波形录到两个诱发反应波形R1、R2，刺激的对侧记录到一，刺激的对侧记录到一 个波形个波形R2。 l观察指标观察指标 R1、R2、R2各波潜伏期、双侧潜伏期差值及波幅。各波潜伏期、双

21、侧潜伏期差值及波幅。 l异常判断异常判断 各波潜伏期延长各波潜伏期延长 双侧潜伏期差值增加双侧潜伏期差值增加 未引出波形。未引出波形。 33 l方法：电极的放置同运动传导检测，即超强重复方法：电极的放置同运动传导检测，即超强重复 刺激周围神经，在相应的肌肉上记录刺激周围神经，在相应的肌肉上记录CMAP。 l常用的神经：面神经、腋神经、尺神经、副神经常用的神经：面神经、腋神经、尺神经、副神经 l主要用于神经主要用于神经-肌肉传递障碍性疾病肌肉传递障碍性疾病 34 lRNS正常值及异常判断标准：正常值及异常判断标准： 包括低频包括低频RNS（15次次/s）和高频）和高频RNS （2030次次/s）

22、 低频低频RNS：波幅下降：波幅下降10%-15% 以上为低频递减。以上为低频递减。 高频高频RNS：波幅下降：波幅下降30%以上为高频递减；以上为高频递减； 波幅升高波幅升高100%为高频递增。为高频递增。 35 l书写报告是肌电图检测中最后也是最重要书写报告是肌电图检测中最后也是最重要 和关键的一步，直接体现了肌电图检测者和关键的一步，直接体现了肌电图检测者 的临床思维能力和诊断思路，报告的准确的临床思维能力和诊断思路，报告的准确 性对临床诊断有重要的提示作用。性对临床诊断有重要的提示作用。 l在某些疾病如肌萎缩侧索硬化在某些疾病如肌萎缩侧索硬化(ALS)，肌电，肌电 图的结果可直接提示诊断。图的结果可直接提示诊断。 36 l结果的描述应详细和客观。结果的描述应详细和客观。 l结论的描述应准确和简洁，密切结合病史结论的描述应准确和简洁，密切结合病史 和临床表现，尽最大可能为临床诊断提供和临床表现，尽最大可能为临床诊断提供 帮助。帮助。 l电生理检测能够提示诊断线索，有助于定电生理检测能够提示诊断线索，有助于定 位，但是不能进行病因诊断，结论中可以位，但是不能进行病因诊断，结论中可以 提示是否支持临床诊断。提示是否支持临床诊断。 37 l电诊断检查方案是一个