双相情感障碍的规范化治疗与药物不良反应处理

1、DSM-IV-TR * 症状不符和躁狂或抑郁发作的诊断标准 具有双相障碍的具有双相障碍的 特点，但不符和特点，但不符和 任何一种双相障任何一种双相障 碍的标准碍的标准 许多次轻躁狂发许多次轻躁狂发 作和抑郁症状作和抑郁症状* * 持续至少持续至少2 2年年 一次或多次重症一次或多次重症 抑郁发作，至少抑郁发作，至少 有一次轻躁狂发有一次轻躁狂发 作作 一次或多次躁狂一次或多次躁狂 或混合发作，通或混合发作，通 常伴有抑郁发作常伴有抑郁发作 未定型的双相障碍未定型的双相障碍 （NOS） 环型环型双相双相 II II 型型双相双相 I I 型型 First, ed. Diagnostic and

2、Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text Rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000:345-428. 双相情感障碍的表现是多维的 轻躁狂轻躁狂 躁狂躁狂 抑郁抑郁 躁狂复发躁狂复发 维持维持 心境恶劣心境恶劣 心境障碍的分型 单相单次发作 心境恶劣 单相反复发作 双相I 型 双相II型 单相情感高涨型 环型 双相情感障碍 一种持续终生的疾病 n特别顽固的精神健康问题 n至少半数时间有症状 n即使在没有症状的时期，也可能损害社会功能 躁狂躁狂/轻躁狂轻躁狂

3、 20% 混合状态混合状态 13% 双相双相I型型障碍患者在障碍患者在12.8年的随访年的随访 期内约有一半时间出现情绪症状期内约有一半时间出现情绪症状 主要是抑郁症状主要是抑郁症状 抑郁发生率是躁狂的抑郁发生率是躁狂的3.5倍倍 90% 的患者至少经历了的患者至少经历了1周的抑郁症状周的抑郁症状 抑郁抑郁 预示着严重的疾病负担预示着严重的疾病负担(躁狂并没有躁狂并没有) 抑郁抑郁 67% 有症状时间有症状时间 47% 没有症状没有症状 的时间的时间 53% Judd et al. Arch Gen Psychiatry. 2002;59:530-537. ) ) 双相情感障碍: 病情通常未被

4、诊断 n60%有双相症状的患者在初次发作的6个月内未得到治疗 n35%的双相障碍患者在首发症状后的10年内都未寻求治疗。BPD首发年龄多首发年龄多 在在1520岁，而确诊在岁，而确诊在2530岁，诊断延误岁，诊断延误10年左右。年左右。 n34%最初的诊断不是双相障碍 正确诊断距第一次就诊的时间平均是正确诊断距第一次就诊的时间平均是8年年 在获得正确诊断之前，患者平均看3.3位医生位医生 2000年全美抑郁与躁郁症协会（DMDA)调查显示60误诊为单相抑郁 而误诊为单相抑郁，使用不正确的治疗，会导致严重的后果 n55的患者在抗抑郁治疗期间出现躁狂或轻躁狂发作，延长兴奋时间 n23的患者发生新的

5、或加速快速循环发作快速循环发作 Lish JD et al，J Affect Disord 1994 n诊断标准问题 n对轻躁狂或躁狂发作认识不足对轻躁狂或躁狂发作认识不足 患者不会自行报告 往往不被看成是一种疾病 社会上常常被看作是正常的或比较好的 目前诊断中存在的问题 诊断为双诊断为双相相障碍障碍 只诊断为抑郁而非双只诊断为抑郁而非双相障相障 碍碍 既没有诊断为抑郁既没有诊断为抑郁 也没有诊断为也没有诊断为双相双相 障碍障碍 20% 31% 49% 80% 被筛查出是双相阳性的患者被漏诊被筛查出是双相阳性的患者被漏诊 Hirschfeld RM , Calabrese JR, Weissi

6、nan MM et.al Screeing for Bipolar disorder in the community . J Clin Psychiatry 2003 Jan; 64(1):53-9。 双相情感障碍 一种高度遗传，且与大脑相关的疾病 n主要的遗传因素 多基因多基因 n16 个不同的染色体相关部位 终生患BPD的风险是 n直系亲属 5% - 10% n多卵双胎 50% -70% n大脑的结构性和功能性异常 杏仁核、前扣带回和前额叶皮质、豆状核、丘脑/下丘脑 Riedel W J. Psychol Med. 2004；34: 3-8. Strakowski SM，et al. E

7、xpert Opin. Pharmacother. 2003;4:751-760. 双相情感障碍的抑郁与单相抑郁区别提示 n躁狂家族史家族史 n起病年龄更早，25岁以前岁以前 n抑郁发作次数次数更多 n处于发病状态的时间相对更多 n睡眠过度 n精神运动性迟缓 n产后发作 n体重增加 n抑郁不典型 n一过性出现兴奋发作 n有过精神病性症状 n抗抑郁疗效不好，使用过三种以上的抗抑郁剂使用过三种以上的抗抑郁剂 n抗抑郁治疗诱发躁狂 n轻躁狂人格 双相情感障碍 发达国家位居第6的医学致残疾病 n双相障碍的患病率约为 3% n终生患病率 BP I: 0.8% - 1.7% BP II: 0.5% - 1

8、.9% 双相障碍谱系: 3% - 5% n抑郁居多 首次发作: 抑郁 躁狂 n女性常见 BP II，快速循环型、焦虑躁狂型、抑郁症状 Angst J，et al. J Affect Disord 2003；73:133-146. 1. Post et al. Clin Neurosci Res. 2002;2:142-157. 2. Ketter et al. J Clin Psychiatry. 2002;63:146-151. n双相抑郁双相抑郁比躁狂更普遍比躁狂更普遍1 n双相抑郁双相抑郁的平均发作时间长于躁狂的平均发作时间长于躁狂2 n 20% 的的双相抑郁双相抑郁发作呈慢性发作呈慢性

9、2 n新药新药 (抗癫痫药和非典型抗精神病药抗癫痫药和非典型抗精神病药) 主要具有主要具有 抗躁狂抗躁狂作用而作用而非抗抑郁非抗抑郁作用作用2 n大约大约 2765重性抑郁症重性抑郁症最后改诊为双相障碍最后改诊为双相障碍 大约大约 037.5复发性抑郁复发性抑郁转换为双相障碍转换为双相障碍 n有双相障碍有双相障碍家族史家族史 n25 岁岁以前起病以前起病 n抑郁周期急性起病抑郁周期急性起病 n有有过度睡眠迟滞过度睡眠迟滞现象现象 n药源性药源性轻躁狂轻躁狂 n儿童、青少年期儿童、青少年期起病的抑郁起病的抑郁 双相情感障碍的治疗原则 n治疗疾病而不是仅仅控制发作 n识别并处理可使疾病不稳定的症状

10、 识别发病时的早期征兆 n 如：睡眠障碍、焦虑、合并症 n提供心理卫生教育 1. Calabrese et al. J Clin Psychiatry. 2002;63(suppl 10):18-22. 2. Hirschfeld et al. Am J Psychiatry. 2002;159(4 suppl):1-50. n双相情感障碍是双相情感障碍是终身疾病终身疾病；治疗的关键是；治疗的关键是维持治疗维持治疗1 1 n治疗方案应当由患者和医生共同制定治疗方案应当由患者和医生共同制定2 2 n急性期治疗急性期治疗的目标是的目标是痊愈痊愈2 2 n维持治疗维持治疗的目标是的目标是有效地防止复

11、发有效地防止复发2 2 n同时应当最大限度同时应当最大限度恢复患者功能恢复患者功能，减少减少亚临床症状和亚临床症状和 药物副反应药物副反应2 2 n非典型抗精神病药非典型抗精神病药 奥氮平奥氮平 利培酮利培酮 奎的平奎的平 齐派西酮齐派西酮 阿立哌唑阿立哌唑 氯氮平氯氮平 n典型抗精神病药典型抗精神病药 氟哌啶醇氟哌啶醇 氯丙嗪氯丙嗪 n情感稳定剂情感稳定剂 锂盐锂盐 丙戊酸纳丙戊酸纳 拉莫三嗪拉莫三嗪 卡马西平卡马西平 其他抗癫痫药其他抗癫痫药 n抗抑郁药抗抑郁药 SSRIs 三环类三环类 n定义定义(1) Bowden定义定义：一种至少能治疗双相障碍一个周期有效，而同：一种至少能治疗双相障

12、碍一个周期有效，而同 时不引起或转换成另一相时不引起或转换成另一相 符合此定义有：锂盐、丙戊酸盐、卡马西平、拉莫三嗪等符合此定义有：锂盐、丙戊酸盐、卡马西平、拉莫三嗪等 n定义定义(2) 抗抑郁心境稳定剂抗抑郁心境稳定剂：可以治疗和预防抑郁相而不诱发或转换：可以治疗和预防抑郁相而不诱发或转换 成躁狂相（拉莫三嗪）成躁狂相（拉莫三嗪） 抗躁狂心境稳定剂抗躁狂心境稳定剂：可以治疗和预防躁狂相而不诱发或转换：可以治疗和预防躁狂相而不诱发或转换 成抑郁相（丙戊酸盐、卡马西平）成抑郁相（丙戊酸盐、卡马西平） 双模式心境稳定剂双模式心境稳定剂：可以治疗和预防躁狂和抑郁相（锂盐：可以治疗和预防躁狂和抑郁相（

13、锂盐 ） 心境稳定剂（MS） n定义 有效的控制抑郁或躁狂发作 不会引起转相 有效预防躁狂或抑郁的复发 n分类 传统的MS：锂盐、丙戊酸盐、卡马西平 候选的MS：拉莫三嗪、托吡酯、非典型抗精神病药 195 0 196 0 197 0 198 0 199 0 200 0 氯丙嗪 三氟拉嗪 氟奋乃静 甲硫哒嗪 氟哌定醇 美索达嗪 抗癫痫药 194 0 ECT锂盐 传统抗精神病药 和抗抑郁药 利培酮 氯氮平 抗癫痫药 加巴喷丁 拉莫三嗪 托吡酯 奥卡西平 新型抗精神病药和抗抑郁药 奥氮平 喹硫平 齐派西酮 丙戊酸盐 卡马西平 200 2 阿立哌唑 ECT = 电休克治疗 双相情感障碍的治疗进展 19

14、5 0 196 0 197 0 198 0 199 0 200 0 氯丙嗪 三氟啦嗪 氟奋乃静 甲硫哒嗪 氟哌定醇 美索达嗪 抗癫痫药 194 0 ECT锂盐* 传统抗精神病药 和抗抑郁药 利培酮 氯氮平 抗癫痫药 加巴喷丁 拉莫三嗪 托吡酯 奥卡西平 新型抗精神病药和抗抑郁药 奥氮平 喹硫平 齐派西酮 丙戊酸盐 卡马西平 200 2 阿立哌唑 双相情感障碍的治疗发展过程 被批准为治疗急性 躁狂发作 治疗双相抑郁的治疗双相抑郁的一线药物一线药物 拉莫三嗪拉莫三嗪 锂盐锂盐 奥氮平或奥氮平或 奥氮平氟西汀奥氮平氟西汀 类别类别 1 1 2 2 随机安慰剂对照研究随机安慰剂对照研究 1Zornbe

15、rg and Pope 1993; 2 Prien et al 1973a 3Prien et al 1973b; 4Geddes et al 2004 5Calabrese et al 1999; 6Bowden et al 2003; 7Calabrese et al 2003 急性双相抑郁急性双相抑郁 躁狂的长期治疗躁狂的长期治疗 双相抑郁的长期治疗双相抑郁的长期治疗 锂盐锂盐拉莫三嗪拉莫三嗪 1 2,6 3,4,7 5 6 7 随机安慰剂对照研究随机安慰剂对照研究 1Zornberg and Pope 1993; 2 Prien et al 1973a 3Prien et al 197

16、3b; 4Geddes et al 2004 5Calabrese et al 1999; 6Bowden et al 2003; 7Calabrese et al 2003 急性双相抑郁急性双相抑郁 躁狂的长期治疗躁狂的长期治疗 双相抑郁的长期治疗双相抑郁的长期治疗 锂盐锂盐拉莫三嗪拉莫三嗪 1 2,6 3,4,7 5 6 7 急性双相抑郁急性双相抑郁 躁狂的长期治疗躁狂的长期治疗 双相抑郁的长期治疗双相抑郁的长期治疗 奥氮平奥氮平奥氮平奥氮平 氟西汀氟西汀 1Tohen et al 2003a; 2Tohen et al 2003b X 1 2 1 X X 随机安慰剂对照研究随机安慰剂对照

17、研究 一类一类二类二类三类三类 锂盐锂盐1,2奥氮平奥氮平3 丙戊酸纳丙戊酸纳4 利培酮利培酮5 奎的平奎的平6 阿立哌唑阿立哌唑7 齐派西酮齐派西酮 氯氮平氯氮平 考虑增效治疗考虑增效治疗 调整一线治疗方法调整一线治疗方法 1Prien et al 1973; 2Bowden et al 2003; 3Tohen et al 2003; 4Bowden et al 2000 5Sachs et al 2002; 6DelBello et al 2002; 7Keck et al 2003 n双相障碍是一个双相障碍是一个终身疾病终身疾病，不只是要治疗急性，不只是要治疗急性 期期 n双相抑郁与单

18、相抑郁治疗不同，双相抑郁与单相抑郁治疗不同，心境稳定剂心境稳定剂在在 急性期治疗中占突出位置；急性期治疗中占突出位置； 单一的抗抑郁药物治疗不是第一线治疗，要单一的抗抑郁药物治疗不是第一线治疗，要在在 躁狂出现之前躁狂出现之前使用心境稳定剂使用心境稳定剂 n要注意抗抑郁药物对双相抑郁患者要注意抗抑郁药物对双相抑郁患者潜在的情感潜在的情感 不稳定作用不稳定作用。抗抑郁药物对双相抑郁。抗抑郁药物对双相抑郁I I型和型和型型 患者的危险效益也不同患者的危险效益也不同 n大多数临床指南、专家共识和治疗规则都推荐大多数临床指南、专家共识和治疗规则都推荐 心境稳定剂，尤其是拉莫三嗪或锂盐作为心境稳定剂，尤

19、其是拉莫三嗪或锂盐作为双相双相 I I 型抑郁一线治疗药物型抑郁一线治疗药物 n严重抑郁严重抑郁患者，要考虑再联合一种抗抑郁药物患者，要考虑再联合一种抗抑郁药物 ，抗抑郁药物与心境稳定剂合用抗抑郁药物与心境稳定剂合用要比单独使用要比单独使用 心境稳定剂起效快心境稳定剂起效快 n双相双相型抑郁型抑郁患者，推荐拉莫三嗪或锂盐作为患者，推荐拉莫三嗪或锂盐作为 一线治疗药物一线治疗药物。 n根据最近周期频率来进行治疗选择根据最近周期频率来进行治疗选择 n双相抑郁的预防双相抑郁的预防，大多数指南都推荐在急性期，大多数指南都推荐在急性期 使用抗抑郁药物，使用抗抑郁药物，病情缓解后病情缓解后要尽快停用要尽快

20、停用 n最近研究发现，心境稳定剂合用抗抑郁药物长最近研究发现，心境稳定剂合用抗抑郁药物长 期治疗双相抑郁可能对部分患者有帮助。故对期治疗双相抑郁可能对部分患者有帮助。故对 抑郁相患者抑郁相患者，使用，使用心境稳定剂合用抗抑郁药物心境稳定剂合用抗抑郁药物 维持治疗维持治疗方案更为有利方案更为有利 n“治疗双相抑郁的首选药物为心境稳定剂治疗双相抑郁的首选药物为心境稳定剂 ，包括，包括锂盐锂盐和和拉莫三嗪拉莫三嗪” n“在所有心境稳定剂中，在所有心境稳定剂中，拉莫三嗪拉莫三嗪具有急具有急 性抗抑郁作用的资料最多性抗抑郁作用的资料最多” *WFSBP=World Federation of Socie

21、ties of Biological Psychiatry (世界生物精神病学会联盟世界生物精神病学会联盟) 双相情感障碍的治疗目标双相情感障碍的治疗目标 WFSBP对治目标的建议对治目标的建议: n确保症状缓解的巩固确保症状缓解的巩固 n确保患者的功能水平和生活质量得到维持或改善确保患者的功能水平和生活质量得到维持或改善 n预防复发预防复发 n确保不良反应得到持续监测确保不良反应得到持续监测 备注备注:WFSBP=World Federation of Societies of Biological Psychiatry (世界生物精神病学会联盟世界生物精神病学会联盟) n“锂盐锂盐对双相对双相 I 型障碍具有相当好的预防作用型障碍具有相当好的预防作用 ，可评为，可评为A 级，但是它对躁狂的预防作用优于级，但是它对躁狂的预防作用优于 抑郁抑郁” n“我们将我们将拉莫三嗪拉莫三嗪的预防作用评为的预防作用评为A 级，它主级，它主 要可以预防抑郁重新发作要可以预防抑郁重新发作”